hepatocarcinoma

Javier Humberto Riveros Vega

Fellow II de Gastroenterología

Universidad Nacional de Colombia

Carcinoma

Hepatocelular

Epidemiología

Al año hay 10,9 millones

Casos nuevos de Cáncer

Al año hay 6,7 millones

Muertes por Cáncer

Sexto: 749.000

Casos nuevos de HC

Tercero: 692.000

Muertes por HC

Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108

90% de los Cánceres Primarios de Hígado

• La incidencia aumenta con la edad

• Pico a los 70 años

• En Chinos y africanos negros la edad de aparición es

menor

• Predominantemente en hombres, relación 2,4:1

• Mayor incidencia en Asia oriental, África subsahariana

y Melanesia 85% de los casos

Epidemiología

Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108

Epidemiología

2008

Incidencia de 65.000 casos

Mortalidad de 60.240 casos

2008

Incidencia de 21.000 casos

Mortalidad de 18.400 casos

Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

Etiología y Factores de Riesgo

• 90% se asocia con un FR conocido

• Más frecuentes: hepatitis viral, ingesta de

alcohol y exposición a aflatoxina

• África y Asia: hepatitis B (60%)

• Mundo desarrollado 20% es por VHB, siendo el

mayor factor VHC

• Mundo 54% VHB 31% VHC, 15% otras causas

Parkin DM.Cancer J Clin 2005;55:74–108

Etiología y Factores de Riesgo

Llovet JM. Lancet 2003;362:1907–1917

Cirrosis de cualquier etiología es un FR

Incidencia es directamente proporcional a la presión portal

Un tercio desarrollaran HC: 1 – 8%

Severidad, mayor edad y género masculino incrementan el riesgo

Etiología y Factores de Riesgo

Sangiovanni A. Hepatology 2006;43:1303–1310

Factores dependientes

del VHB

Seropositividad para HBeAg

Alta carga viral

Genotipo C

Etiología y Factores de Riesgo

Yu MW. J Natl Cancer Inst 2005;97:265–272

Factores dependientes

del VHCGenotipo 1b

Etiología y Factores de Riesgo

Raimondi S. J Hepatol 2009;50:1142–1154

Aspergillus flavus y A. Parasticus

Ingesta de Aflatoxina B1

Mutación de TP53

HC en pacientes infectados por VHB y hemocromatosis

Etiología y Factores de Riesgo

Deugnier YM. Gastroenterology 1993;104:228–234

Prevención

Prevención primaria: Vacuna contra el VHB

Tratamiento antiviral para la Hepatitis B y C

Mantener un a respuesta viral sostenida

Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

Vigilancia

Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

Test de Vigilancia

• Ecografía: S 58 – 89% y E 90%

• TAC y RM no son costo efectivos

• Alfa fetoproteina (AFP) no es optima para vigilancia

• Al combinarla con la US da 6 – 8% de detección

adicional

• Fluctuación de la AFP de acuerdo al estado de la

cirrosis

• 10 -20% de tumores tempranos elevan AFP

Trevisani F. J Hepatol 2001;34:570–575

Intervalo de Vigilancia

Intervalo de 6 meses

Sensibilidad de la vigilancia basada en US baja de 70% a 50% al hacerlo anual

Costo efectivo

Nódulos menores de 1 cm se siguen a intervalos de 4 meses

Mayores de 1 cm ameritan estudios complementarios

Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

Diagnóstico no invasivo

• Aplicados a pacientes cirróticos

• TAC multidetector de 4 fases o RM dinámica con contraste

• Hipervascularización en la fase arterial con lavado en la fase

portal

• Se requiere una técnica de imagen en nódulos mayores de 1

cm y 2 en escenarios subóptimos

• Especificidad 100% con una baja sensibilidad

• 2/3 requieren estudio patológico

Bruix J. Hepatology 2005;42:1208–1236

Ultrasonografía

• Masa solitaria, multifocal o con patrón infiltrativo

• Hipoecóica, isoecóico o Hiperecóicas

• Las < 5 mm son hipoecóicas

• Calcificaciones son infrecuentes

• Invade venas hepáticas o portales

• Neovascularidad en el doppler

Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352

Ultrasonografía

Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352

Tomografía Computarizada

Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352

Resonancia Magnética

• Tres tipos de contraste: gadolinio, especifico del

hígado, SPIO

• T1 lesiones < 1,5 cm son isointensas mas

grandes hiperintensas

• T2 hiperintensas

Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352

Resonancia Magnética

Munazza Ani. Clin Liver Dis 15 (2011) 335–352

• Grupo de Consenso de Neoplasia Hepatocelular

• Todos los nódulos en hígados no cirróticos

• Nódulos inconclusos en imágenes para hígados cirróticos

• Sensibilidad depende de la localización, tamaño y experiencia

• S 70 – 90%

• Displasia de alto grado vs cáncer temprano: invasión estromal

Diagnóstico patológico

Roskams T. Semin Liver Dis 2010;30:17–25

• Complejo en nódulos entre 1 y 2 cm

• Biopsia positiva es dx pero negativa no

descarta malignidad

• Marcador GPC3: S 68 – 72% E > 92%

• Combinar marcadores HSP70, GPC3 y

GS: S 72, E 100%

Diagnóstico patológico

Di Tommaso L. Hepatology 2007;45:725–734

Marcadores Tumorales

Stevan A. Clin Liver Dis 15 (2011) 297–306

Algoritmo Diagnóstico EASL

Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

Algoritmo Diagnóstico Americano

Forner A. Lancet 2012; 379: 1245-1255

Estadificación

• Establecer pronóstico

• Seleccionar el tratamiento más adecuado

• Coexistencia con la cirrosis complica la

estadificación

• Variables pronosticas

• Variables dependientes del tratamiento

D’Amico G. J Hepatol 2006;44:217–231

Fac

tore

s p

ron

óst

ico

s

Estado del tumor

Nódulos

Invasión vascular

Extrahepática

Función hepática

Child

Bilirrubinas

Albumina

Presión Portal

Estado de Salud ECOG

Estadificación

Cabibbo G. Hepatology 2010;51:1274–1283

• Biomarcadores han sido menos explorados

• AFP: punto de corte 200 ng/ml o elevaciones > 15

ng/ml

• Rechazo de trasplante, respuesta a ablación y terapias

regionales

• Barcelona – Clinic Liver Cancer (BCLC)

• 5 estadios (0, A, B, C y D)

• Predictores pronósticos

Estadificación

Llovet JM. Semin Liver Dis 1999;19:329–338

• Muy temprano 0: Tumor < 2 cm sin invasión vascular, ECOG 0,

Child A

• Sobrevida del 80 - 90% con trasplante del 70% con ablación

• Temprano A: Tumor > 2 cm, o 3 nódulos < 3cm, ECOG 0 Y

Child A o B

• Sobrevida 50 – 70% a 5 años después de resección o

trasplante

• Trasplante de acuerdo a los criterios de Milan

BCLC: Estadios Tempranos

Llovet JM. Hepatology 1999;30:1434–1440

• Casos irresecables

• Media de sobrevida < 1 año

• Intermedio B: multinodular, asintomático, patrón

invasivo

• Sobrevida de 16 meses

• Quimioembolización (TACE) aumenta la sobrevida 19

a 20 meses

• Ascitis contraindica la TACE

BCLC: Estadio Intermedio - Avanzado

Cabibbo G. Hepatology 2010;51:1274–1283

• Avanzado C: tumores sintomáticos, ECOG 1 – 2,

invasión macrovascular, metástasis

• Sobrevida media de 6 meses o 25% a 1 año

• Depende de la función hepática

• Sorafenib mejora sobrevida hasta 14,7 meses

• Estadio Final D: ECOG 3 – 4

• Sobrevida 3 – 4 meses

BCLC: Estadio Intermedio - Avanzado

Llovet JM. N Engl J Med 2008;359:378–390

BCLC: Algoritmo

Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

Tratamiento

Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

Cirugía

• Tratamiento de primera línea

• Tumores solitarios con función hepática preservada

• Bilirrubinas normales, GPVH < 10 mmHg o plaquetas <

100.000

• Mortalidad perioperatoria en cirróticos es del 2 – 3%

• Requerimiento de transfusión menor al 10%

• Neo adyuvancia no mejora el pronóstico de los

pacientes resecados

Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

Tratamiento Adyuvante

• Recurrencia complica el 70% de los

casos

• No se recomienda el INF por

resultados discordantes en estudios

• Quimioembolización no da beneficio

Samuel M. Cochrane Database Syst Rev 2009;21

Trasplante

Hanish S. Oncology 2005; 4(3): 752 - 759

• Recurrencia de 32 – 54% a 5 años

• Sobrevida a 5 años de < 40%

• Revisión sistemática 90 estudios

• Sobrevida a 5 años 65 – 78%

• Tratamiento neo adyuvante se basa en estudios

descriptivos

Trasplante

Clavien P. Lancet Oncol 2012;13:e11–e22

Ablación Local

• Primera línea para estadios tempranos irresecables

• Inyección Percutanea con Etanol (PEI):

• Respuesta completa en 80 – 90% de tumores < 4 cm

• Ablación por radiofrecuencia:

• Sobrevida a 5 años del 40 – 70%

• Se recomienda la ARF en tumores menores de 5 cm

Lencioni R. J Hepatol 2005;43:377–380

Quimioembolización

• Se recomienda en estadio B

• Tumores multinodulares asintomáticos

• Sin invasión vascular o extrahepática

• Se contraindica en enfermedad hepática avanzada,

descompensada, invasión macroscópica o

extrahepática

• Sobrevida de 20 meses

Oliveri RS. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD004787

Terapia Sistémica

Patogénesis molecular

VEGF: Sorafenib, Bevacizumab

Factor de crecimiento epidérmico: Cetuximab, erlotinib, lapatinib

Ras MAPK: Sorafenib bloqueo parcial

Vía PI3K/PTEN/Akt/mTOR: rapamicina, temsirulimus, everolimus

IGFR

Wnt/B- Catenina:

Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

Terapia Molecular

Sorafenib es la primer terapia sistémica para HC después de 30 años

Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

Sorafenib

Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390

Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390

Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390

Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390

Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390

Llovet JM.N Engl J Med 2008;359:378–390

Sorafenib

Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466

Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466

Sobrevida

Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466

Tiempo de progresión de la enfermedad

Zhang X. Hepatobiliary Pancreat Dis Int: 2012: 11(5): 458-466

• Terapia médica estándar

• Pacientes con función hepática

preservada

• Tumores avanzados BCLC C o

locoregional

Sorafenib

Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

Estudios Futuros y en Curso

Lencioni R. Journal of Hepatology 2012. 56: 908–943

Respuesta

Lencioni R. Semin Liver Dis 2010;30:52–60

Respuesta

Lencioni R. Semin Liver Dis 2010;30:52–60

Conclusiones

1. El HC es una enfermedad complicación común en pacientes

cirróticos independientemente de la etiología

2. La vacunación para VHB y C previene el HC

3. Los pacientes con cirrosis y hepatitis viral deben ingresar a

vigilancia

4. El método de elección es la US sobre la AFP

5. Las lesiones menores de 1 cm se deben seguir cada 6 meses

6. Las mayores de 1 cm deben ser sometidas a TAC o RM

7. Si tienen hallazgos claves se hace el dx de HC

8. En aquellas con radiología inconclusa se debe hacer biopsia

8. La estadificación se hace de acuerdo al BCLC

9. El trasplante es una opción

10. La TACE es alternativa en la enf avanzada localmente

11. En casos avanzados la indicación es la terapia

sistémica

12. En único medicamento que en el momento ha

probado efectividad en mejorar la sobrevida, progresión

radiológica y tiempo de progresión de la enfermedad es el

Sorafenib

Conclusiones

Gracias