hepatitis virales herpes 1 y 2, varicela, cmv, ebv, herpes humano 6 sarampión, rubeola adenovirus,...
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Hepatitis virales
Herpes 1 y 2, Varicela, CMV, EBV, Herpes humano 6Sarampión, RubeolaAdenovirus, Echo,CoxsackieParvovirus B19Fiebre amarilla, Dengue, Fiebre Lassa, Marburg, Ebola.....
Tropismo y lesión hepática(casi) exclusiva
Tropismo y lesión hepática(casi) exclusiva
Infecciones en las quepuede existirinflamación hepática
Infecciones en las quepuede existirinflamación hepática
AEBdeltaCNo A-C
AEBdeltaCNo A-C
Virus de hepatitis
HEPATITIS VIRALES
GUSTAVO MONTEALEGRE
GASTROENTEROLOGO
Virus no hepatotropos
Participación hepática ocasionalmente descrita
Generalmente leve (“bioquímica”) y autolimitada
Diagnóstico diferencial con hepatotropos: paucisintomáticas con afectación hepática predominante
CMV, EBV, parvovirus B19
Formas especiales importantes en neonatos e inmunodeprimidos
Virus no hepatotropos
Hepatitis fulminanteHepatitis fulminante
neonatosHerpes simple 2 y 1Coxsackie A y BEchovirus Adenovirus
niños Parvovirus B19
Parvovirus B19agente de eritema infeccioso ó 5ª enfermedad
SokalSokalLancet 1998Lancet 1998
1987 - 1997
niños < 5 años
n=22 fallo hepáticon=22 fallo hepático
50%idiopático
50% filiadoVHAAmanitaEBVVHC
Parvovirus B19 PCR+ en 4 de 11
Todos buena evoluciónTodos buena evoluciónBiliT poco elevada
Parvovirusno encontradoen niños >5 a
Parvovirusno encontradoen niños >5 a
Virus no hepatotropos
Niños inmunodeprimidos
CMVEBVVaricela
CMVEBVVaricela
Infección intraútero CMVVaricelaHerpesRubeola
CMVVaricelaHerpesRubeola
HEPATITIS NEONATAL
HEPATITIS NEONATAL
HEPATITISPROLONGADAo SEVERA
HEPATITISPROLONGADAo SEVERA
Virus hepatotropos
En qué país?
•Geografía•Higiene•Edad•Nutrición•Vacunas•Terapias
•Geografía•Higiene•Edad•Nutrición•Vacunas•Terapias
•Incidencia•Tipo•Severidad
dependen de
Hepatitis AAguaAlimentosPersona-persona
Replicación(Incubación)
Virusbilis-heces(infecciosidad)
Respuesta inmune(Hepatitis)
IgM -VHA
IgG VHA
ALT necrosis
30días
RNAvirus
Hepatitis aguda VHAHepatitis aguda VHA
Incubación: 28 días ( 2-6 semanas)
AsteniaanorexiaFebrícula/fiebreVómitosDiarrea
3 días
Mejor estado general< astenia
IctericiaColuria/Hipocolia
Hepatomeg. 80%Esplenomeg 20%
Hepatitis aguda VHAHepatitis aguda VHA
Bioquímica
ALTALT : 8 - 10 x v.nBilir. TBilir. T: 5 - 15 mg%GGTGGT: 1.5 - 3 x v.n
Diagnóstico
IgMantiVHA (+)IgMantiVHA (+)
Hepatitis aguda AHepatitis aguda A
H. asintomática
H. fulminante 0.4%H. fulminante 0.4%
H. anictérica
Forma recidivante
H. ictéricaForma colestática
intensa ictericiaaprox 12 semanas
10%
NO CRONICIDADNO CRONICIDAD
VHA: Síntomas
NeonatoNeonato
Niño pequeñoNiño pequeño
Niño mayorNiño mayor
AdultoAdulto
AncianoAnciano
Síntomas diarreao inespecíficos
Síntomas dehepatitis ictéricaincluida fulminante
Síntomas VHA
Hepatitis ictérica
Niños
Adultos
Mortalidad
15%
50%
75-97%
<2a 2-5a >5a -adulto
Hospitalización
17%
>40%
0.1%
2%
Hepatitis A
Alta prevalencia Baja prevalencia
Infección infantilmayoritaria
Mala higiene Buena higiene
Bajo % síntomas
Adultos inmunes
No infección niños
Población susceptiblePoblación susceptible
(viajes, epidemias)
Alto % síntomas
Bajo nº infectados pero
En mejoría
Cambiosde
“mentalidad”
Muchos infectados
Hepatitis A
ShahPediatrics 2000
1991-1998
1 Hospital atendió 2735 niños con HVA sintomática1 Hospital atendió 2735 niños con HVA sintomática
•ingresaron a 232(edad 1.8 a 11 años)
•fallo hepático en 30
•muerte en 11
Karachi (Pakistán)
8.4%8.4%
1.09%1.09%
0.4%0.4%
Paísaltaprevalencia
VHA
Debray. et alDebray. et alHepatology 1997Hepatology 1997
Francia 1980-1995Francia 1980-1995
n= 24 niños•86% norteafricanos•14% franceses
41% viaje27% contacto
Edad 3-17 a
Paísbajaprevalencia Fallo hepático agudo
se infectanen losviajes
Prevalencia VHA
NIÑOS < 10 años: % IgG-VHANIÑOS < 10 años: % IgG-VHA
Estudios5-10 a. antes
Estudiosrecientes
Italia Sur 28% 6.3%
Grecia 30% 2,5%
España 21% 2,4%
Cambios en EuropaPaíses“en mejoría”
Costumbre“enf. leve”
RealidadAlto % ingresos>severidad>susceptibilidad entorno
Hepatitis A: EspañaEdad
Servicio de Vigilancia EpidemiológicaDepartamento de SanidadCataluña
19901990
<10 años
11-19 a
20-29 a
30-39 a19951995
> 40 a
Vacuna VHA
Cepa HM 175inactivada en formol
Dosis Dosis •>18 años: 1440 U>18 años: 1440 U•2-18 a: 720 U2-18 a: 720 U
Pauta• 0•6º ó 12º mes 0 2 12 24 mes
log
tít
ulo
med
io
duración previsibleprotección > 20 años
Cribaje IgG-VHA prevacunalindicado si prevalencia > 30%
Cribaje IgG-VHA prevacunalindicado si prevalencia > 30%
Vacunación VHAGRUPOS DE RIESGO
OBJETIVO: < Incidencia enfermedad
más expuestos
más diseminadores de VHA
mayor gravedad si VHA
viajeros (2-4 semanas antes), homosexuales, hemofílicospersonal sanitario, trabajo aguas residuales
manipuladores alimentosguarderías
Hepatopatas (VHB,VHC...)
Factores de riesgo VHA
USA 1992USA 1992n=9886 casosn=9886 casos
44%44%
4% 15%
2%6%
24%
5%
Homosex Guarder ía
Adicto
Viaje
Contacto
Epidemia
Sin riesgoSin riesgoconocidoconocido
Estrategia VHAVACUNACION UNIVERSAL
•a los 12 años
•a niños pequeños
•asociada a vacuna VHB (< coste)•asociada a vacuna VHB (< coste)
•asociada a vacuna VHB -DTP?
•evitaría casos 2º adultos
•interferencia IgG materna?
OBJETIVO: erradicaciónOBJETIVO: erradicación
VHB
s
core DNA
viriónDNA
gen Sgen Cgen Pgen X
superficiecore y HBeAgDNApolimerasa
transactivador
DNA polimerasa
Hepatitis BVía de infección
NaturalNatural “Sanitaria”“Sanitaria”
Vertical
Convivenciaestrecha
Abrasiones•Piel (niños)
•Inyectables•Transfusiones•Procedimientos invasivos•DentistasAbrasiones
•Mucosas (sexual)
ADVP
Hepatitis BHepatitis BRiesgo según endemicidadRiesgo según endemicidad
4-12 % <15 años Asia
Africa
Oceanía
1-4 % Niño Europa Oriental
Adulto joven Mediterráneo
0.1-0.2 % Adulto Viajes- sexual
Adicción Europa Norte
Homosexualidad América Norte
Tasa portadoresEdad Transmisión País
VERTICAL
INTRAFAMILIARSexual
ALTA
MEDIA
BAJA
America Sur
Hepatitis BVía relación con
•economía (“vía sanitaria”,vacuna)•% portadores :0.1%(sexual, ADVP)-20%(familia)•edad
edad relación inversa con
síntomassíntomas
relación inversacon evolución
niño pequeño:familia
Hepatitis B
Infección
Incubación45 -180 días
VHB-DNA
HBsAgHBeAg
antiHBc IgM
antiHBc IgG
antiHBeantiHBsantiHBs
Respuesta linfo T
Enfermedad Curación
HBsAg -HBsAg -
Normalidad
Hepatitis B aguda
HBcAg
linfo T
HepatocitoNecrosisApoptosis
HLA
antiHBs
Hepatitis aguda BHepatitis aguda B
Incubación 3 m (2-6 m)
H. ictérica
AsteniaMialgiasNáuseas/vómitosCefaleaFebrículaDolor HD
3 - 6 días
IctericiaColuria/hipocolia
Mejoría estado general< astenia
Hepatomeg. 66%Esplenomeg 20%
Hepatitis aguda BHepatitis aguda B
Bioquímica
ALTALT : 8 - 10 x v.nBilir. TBilir. T: 5 - 15 mg%GGTGGT: 1.5 - 3 x v.n
Diagnóstico
HBsAg (+)HBsAg (+)IgM anticore (+)IgM anticore (+) > 1:1000> 1:1000
Hepatitis aguda BHepatitis aguda BOtras formas clínicas
H. asintomática
la más frecuente
H. fulminante 1%H. fulminante 1%
H. anictérica
similar a ictérica
Sínd. Gianotti-CrostiGlomerulonefritisVasculitisMiocarditisPancreatitis
con enfermedad extrahepática
Hepatitis BSíntomas
< 1 año 5%1-5 años 5-15%>5 años 33-55%
NingunoSínt. inespecíficosSínd. colestático (<25%)
Depende de edad % con síntomas
con ictericia: Excepcional evolución crónica
Marcadores diagnósticos
HBsAg+HBeAg+
DNA-VHB+
antiHBcIgM+
HBsAg+HBeAg-
DNA-VHB-
antiHBe+antiHBcIgM+
HBsAg-HBeAg-
DNA-VHB-
antiHBe+/-antiHBc IgG+antiHBs+
HEPATITIS AGUDA •ANTECEDENTE•CURADA
Hepatitis B crónicaMecanismos virales
Deficiencia selectiva inmunológica
VHB-DNA
HBsAgHBeAg
HBsAg+ > 6m
existe respuesta celular y humoral insuficiente
con lesión hepática crónica
Hepatitis B de evolución crónicaMarcadoresHBsAg+ > 6 mesesHBsAg+ > 6 meses
HBeAg+DNA-VHB+
antiHBc +
HBeAg-DNA-VHB-
antiHBe+antiHBc+
FASE DE REPLICACION
FASENO REPLICATIVA
Hepatitis B
Síntomas de hepatitis Curación
No síntomas
Inespecíficos
Glomerulonefritis
Gianotti-Crosti
ContextodiagnósticoHB crónica
Hepatitis B Hepatitis B Riesgo cronicidadRiesgo cronicidad
Trasmisiónhorizontal
Trasmisiónvertical
HFHF
0.5%
CronicidadCronicidad
•lactantes 50%•1-5 a: 25%•>5 a: 5%
CronicidadCronicidad
•85-98%
Madre HBeAg+MadreantiHBe+
HFHFagudaaguda
Prevención HB
Vacuna
Despistaje donantes
Esterilización materiales
GENERAL POST-EXPOSICION
•Vertical
•Contacto sexual ó percutáneo
AgHBs purificadoó recombinante
Hepatitis aguda VHBHepatitis aguda VHB
Aprobación vacuna para
78 80 82 84 86 88 90
80
60
40
20
Tasa por100.000 hab.
año
Grupos de riesgoGrupos de riesgo
Contactos familiaresContactos sexualesADVPHemodiálisisHijos madre HBsAg
No repercusiónNo repercusiónen incidencia en incidencia globalglobalEspaña
Vacuna VHBVacuna VHBRecomendaciones actualesRecomendaciones actuales
•Hijos de madre HBsAg •Contactos familiares o sexuales con HBsAg•Adultos de riesgo•RN y adolescentesRN y adolescentes
IDEALInmunización rutinariaIntroducción en calendario vacunal
IDEALInmunización rutinariaIntroducción en calendario vacunal
Respuesta a vacuna VHBRespuesta a vacuna VHB
TítuloTítulo
<100 6 m
100-1000 2 a
1000-10.000 3-5 a
>10.000 >6 a
(mUI/ml)Duraciónprotección
Eficacia: 97%si antiHBs < 10 mUI/ml DosisDosis
RecuerdoRecuerdo
Profilaxis VHBProfilaxis VHBtras exposición accidentaltras exposición accidental
ExposiciónExposición
Portador HBs
Desconocido(alto o bajoriesgo)
PersonaPersonavacunadavacunada
si antiHBs<10IgG + recuerdovacuna
nada
PersonaPersonano vacunadano vacunada
IgG+ vacunacompleta
vacuna completa
Hepatitis BHepatitis Btransmisión verticaltransmisión verticalShanghai
1982-84 n=55 RN
Madre HBe+n=29
Madre HBe-n=26
HBsAg+crónico
Global43.6%
65.5% 19.2 %
88%Infección
Profilaxis VHBProfilaxis VHBen RN hijos madre HBsAg+en RN hijos madre HBsAg+
Distintas pautas eficacesDistintas pautas eficaces
0 1 60 1 60 1 2 12
3 5 7 12
Vacuna10µg
++
Gammaglobespecífica0.5-1 cc
0000 3
mesRN
Protección RNProtección RNvacuna + IgGvacuna + IgG
Holanda1982-1992
n=114 Madre HBeAg+•DNA >150 pg/mlDNA >150 pg/ml•DNA<150 pg/ml
% protección niño
68%68%100%
global:92%
n= 705 niñosnacidos de madre HBsAg+
1%1% HBsAg+
Mutantes envoltura VHBMutantes envoltura VHB
124
147
HBsAgDeterminante “a”
Mutación145 Glicina por arginina
•Altera antigenicidad•impide ser neutralizado por antiHBs vacunal
Fallo vacunal VHBFallo vacunal VHB
Ngui1997
6%-22%6%-22% de los nacidos de madre HBeAg+
12%12% mutaciones gen SPreviamente existían en la madre comovariantes minoritarias
Hsu 1997
n=17 casosHBsAg+
n=22 casosHBsAg+
22.7%22.7% mutaciones gen Svs 0% en niños HBsAg+sin profilaxis previavs 0% en niños HBsAg+sin profilaxis previa
HVB crónicaCambios en el tiempo
70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 980
5
10
15
20
25
30
35
40
45
nº casos
año nacimiento
Transf.
Desc.
Fam.
Madre
Adopción / Ex
Fallo vacunal
HI La PazMadridn=341
vacuna
descanso
VHCVHC
>170 millones >170 millones
Actividad médicaAdicción iv
siglo XX
Actitudespreventivasy cambios sociales
Actitudespreventivasy cambios sociales
tratamiento
tasa de portadores0.5-2%
Vías de infección niñosVías de infección niños
TRANSFUSION
N= 221
FACTOR VIII-IX
N= 12
CIRUGIA /HOSPITALIZACION
N= 30
MADRE
N= 200
OTRO FAMILIAR
N= 8
NINGUN FACTOR RIESGON= 43
??
MulticéntricoESPAÑA n= 505
8.5 %8.5 %
41 %41 %51 %51 %
Transfusional: cambios en el tiempoTransfusional: cambios en el tiempo
1972 80 86 92 98
80 %
56 %
31 %
0
% de casos de HVC con antecedente transfusional
MulticéntricoEspaña n=505
antes de 1990
despuésde 1990
54 %
0
Italian=106
año nacimiento
Madre-hijo: Cambios en el tiempoMadre-hijo: Cambios en el tiempo
1972 80 90 98
0
31.6%
% de casos de HVC con madre VHC+
MulticéntricoEspaña n=505
antes de 1990
despuésde 1990
25 %
Italian=106
93 %
85 %
año nacimiento
Hepatitis CFlavivirus RNA
Mecanismo lesional hepático: inmunológico
Replicación(Incubación)
Respuesta inmune(Hepatitis)
anti-VHC
ALT necrosissangre
inóculo
virus sangre (PCR)+ + + + + + + + + + + + + - - -
días- 6meses
Hepatitis C
EvoluciónEvolución Autolimitada
Fulminante?
CrónicaCrónica
Cuadro clínico de comienzo
Cuadro clínico de comienzo
Asintomático. No ictericia
Posible: síntomas inespecíficos
VHB+VHC?
Hepatitis CDiagnósticoDiagnóstico
anti-VHC anti-VHC
indica exposición
RNA-VHCRNA-VHC
Indica infección actual
CrónicaantiVHC+ y Persistencia de RNA-VHC+Tiempo? : 3 años
•Falso (-) inmunodeprimidos
•Raro falso +
CuantificaciónGenotipo
Aguda antiVHC+ RNAVHC (-)
Transmisión verticalTransmisión vertical
Hijo de madre RNA+
1 ó más determinaciones RNA-VHC + en el 1º año(después del 1º mes de vida)
y/o antiVHC+ persistente después de los 18 meses de edad
Definición
CautelaCautelaSangre de CORDON RNA+ 30% infección
Viremia en niño < 1mes No siempre infección
AntiVHC transferidoAntiVHC transferido
RN 3-4m 7-8m 11-12m 15-16m 19-20m0
20
40
60
80
100
n= 390 niños no infectados
más duradero si madre RNA +
Resti et al. BMJ 1998
%antiVHC+
madre RNA+
madre RNA -
Transmisión verticalTransmisión verticalPublicaciones
1991-97
n=1000 parejasmadre-hijo
25%MadreRNA (-)
No transmisión al niño
75% MadreRNA+
HIV- 10%10%
Resti et al1998
n= 403 MadreRNA+
MadreRNA+ HIV- 4.7 %4.7 %68%
83%
Factores que se asocian aFactores que se asocian ala transmisión vertical VHCla transmisión vertical VHC
PartoParto VaginalVaginal 4 %4 %CesáreaCesárea 6 %6 %
LactanciaLactanciaMaternaMaterna 7 %7 %ArtificialArtificial 4 %4 %
MadreMadreADVPADVP 8 % 8 %Transf 10 %Transf 10 %
Genotipo nsGenotipo nsViremia ns (2x10 a 5 x10 )Viremia ns (2x10 a 5 x10 )
MadreMadreADVPADVP 8 % 8 %Transf 10 %Transf 10 %
Genotipo nsGenotipo nsViremia ns (2x10 a 5 x10 )Viremia ns (2x10 a 5 x10 )
33 66
HIV+HIV+ 23 % 23 %HIV- HIV- 10 % 10 %
HIV+HIV+ 23 % 23 %HIV- HIV- 10 % 10 %
PublicPublic
Resti 1998Resti 1998
Características de la enfermedadCaracterísticas de la enfermedad
Definición de cronicidadDefinición de cronicidad
Persistencia RNA-VHC+
Tiempo?
1 2 3
12.5 %
12.5 %6 %
0
RNA +1- 3º mes
31%
69%69%
años
CRONICIDAD
> 3 años?
ALT?
No es buen criterio
•Fluctuante•Precisa largo seguimiento para asegurar normalidad
RNA (-)
Hepatitis C verticalHepatitis C vertical
3 patrones evolución
1
2
3
ALT x v.nALT x v.n
ALT normalRNA-VHC (-)
ALT normalRNA-VHC (+)
ALT alteradafluctuanteRNA-VHC (+)
Disfunción 100% (3º-12ºm)asintomáticos
29%29% 8% 63%
HI La Paz
Hepatitis CPrevención
Despistaje en donantes
Esterilización de materiales
Transmisión vertical
Evitar:•amniocentesis•monitorización cruenta•parto prolongado
Cesárea programada?
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