hemorragia postoperatoria de origen no quirúrgico

HEMORRAGIA POSTOPERATORIA DE ORIGEN NO QUIRÚRGICO

Por: D. DelgadoFacultad de Medicina

Universidad de PanamáCirugía GeneralDiciembre 2016

Introducción Las hemorragias ocurren en el postoperatorio

inmediato, cursan muchas veces en forma catastrófica llevando al shock hipovolémico lo que lleva a una reintervención inmediata. Estas hemorragias quirúrgicas anormales pueden ser clasificadas de acuerdo con el momento en que se hacen manifiestas y en este sentido se distinguen:

Hemorragias quirúrgicas preoperatorias Hemorragias quirúrgicas postoperatorias

Hemorragia Post operatoria Pérdida de sangre luego de una cirugía Pueden ser:

› Primarias: en las primeras 24h› Secundarias: luego de las primeras 24h y

no se relacionan con la herida quirúrgica Los signos vitales pueden permanecer

estables, hasta que aparece el shock.

La PA puede ser normal a pesar de pérdidas de 1.5 L a 2L o un 40% del volumen sanguíneo total.

El ↓ de Hb y Hcto se considera como artefacto o se atribuye a dilución.

Sugestivos de hemorragia› Taquicardia› Caída de la PVC› Reducción de la diuresis› Anormalidad en el llenado

capilar› Hematomas en los costados› Tumefacción de las

extremidades con coloración anormal

Causas de hemorragia postquirúrgica de origen no quirúrgico

Coagulopatía Hipotermia Fármacos

Coagulopatías Los 6 pasos iniciales para evaluarlo

son:› BHC y estudios de coagulación› Buscar y corregir hipotermia› Revisar la historia› Revise medicación› Pruebas adicionales, si están indicadas› Repetir la búsqueda de causas de

hemorragia

Hipotermia› T° corporal < 35°C puede inhibir los

mecanismos de coagulación.› Se normaliza al restaurase la T° normal.› Pacientes hipotérmicos necesitan

recalentamiento activo. Fármacos

› Aspirina› Inhibidor de plaquetas› Anticoagulantes› Warfarina

Deficiencias congénitas de factores de coagulación

En cirugía de emergencia de pacientes hemofílicos desconocidos y que no se administra preoperatoriamente globina antihemofílica que haga que la actividad de este factor esté por encima del 30%.

Deficiencias Adquiridas Por transfusiones sanguíneas múltiples Por coagulopatías postoperatorias Administración pre o postoperatoria de

anticoagulantes.

Coagulopatías Postoperatorias

Trastornos que no se habían manifestado en el anteoperatorio o que no son manifestaciones de una enfermedad preexistente.

Deficiencia de Vitamina k Condicionada por una ictericia obstructiva donde

la saponificación de las grasas no ocurre y se afecta la absorción de la vitamina que es liposoluble.

La enfermedad crónica, las neoplasias malignas y la desnutrición pueden conducir al esto a través de la reducción de los factores de coagulación dependientes de vitamina K (VII, IX, X Y II).

Se prolongan el TP y el TTPa. Puede ocurrir por el uso prolongado de

antibióticos preoperatoriamente.

Coagulación Intravascular Diseminada(Síndrome de desfribinización, Coagulopatía de consumo)

Debido a la liberación circulatoria de una sustancia tromboplástica que inicia la CI, que vence los mecanismos naturales de defensa que neutralizan a la trombina o a la tromboplastina intravasculares.

Consecuencias:› Síntomas de obstrucción vascular› Depleción de los mecanismos de

coagulación que son utilizados masivamente

Factores afectados en el plasma: fibrinógeno, factores V ,VII y plaquetas. Son consumidos y hacen que el plasma del enfermo semeje al suero resultante de la formación del coágulo.

Causas: septicemia, carcinomatosis, hemólisis, SHU y algunas situaciones obstétricas.

Fibrinolisis Primaria Asociado a cirugía cardiopulmonar y

con enfermedades del páncreas y la próstata.

Es un mecanismo homeostático normal. Cuando se presenta en forma significativa se produce sangrado.

Debe ser tratada por un agente antifibrinolítico

y fibrinógeno.

Coagulopatía de depleción Es consecuencia de transfusiones

sanguíneas masivas utilizando sangre que ha estado almacenada por varios días.

3 procoagulantes son lábiles:› Plaquetas› Factores V y VIII

Reacciones transfucionales Reacciones inmediatas

› Sobrecarga circulatoria› Reacciones pirógenas › Reacciones febriles

severas (contaminación bacteriana)

› Reacciones alérgicas› Reacciones hemolíticas

Reacciones transfucionales Reacciones tardías

› Hepatitis sérica› Malaria› Hemosiderosis› Sífilis

Conclusiones El sangrado postoperatorio continua

siendo la principal causa que conduce a la transfusión sanguínea y necesidad de procedimientos quirúrgicos.

Se debe realizar un manejo adecuado para disminuir la morbimortalidad de los pacientes.

Bibliografía Tasenede, Andrés.Sangrado y la

coagulopatía post traumático y post quirúrgico. Unidad de medicina intensiva. Hospital Español. 2014