hemorragia de vías digestivas [autoguardado]
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Hemorragia de vas digestivas
Hemorragia de vas digestivas DEFINICION La hemorragia digestiva se define como la extravasacin de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, que alcanza la luz esfago-gstrica, intestinal o colnica Manifestaciones HEMATEMESISMELENAHEMATOQUEZIAHEMORRAGIA GASTROINTESTINAL OCULTASINTOMAS DE ANEMIA O DE PERDIDA DE SANGRECLASIFICACION La hemorragia digestiva aguda se clasifica en :
1. Hemorragia proximal: El sangrado tiene su origen proximlmente al ngulo de Treitz2. Hemorragia distal: El sangrado tiene su origen distlmente al ngulo de TreitzETIOLOGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA PROXIMAL HEMORRAGIA DIGESTIVA DISTALABORDAJE INICIAL ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTEI. Evaluar el estado hemodinmico del paciente
Sensacin de mareos o de desvanecimiento Confusin, somnolencia o prdida de la conciencia Palidez de piel Baja temperatura de la piel por palpacin Presin arterial y pulso en decbitoPACIENTE QUE PUEDE SER DADO DE ALTA POSTENDOSCOPIA: Hemodinmicamente ESTABLE
Hemoglobina de 10 g/dl o mayor o hematocrito de 33%
La edad es menor de 60 aos
No padece comorbilidades
La endoscopia NO muestra signos de:
sangrado reciente,vrices esofgicas alto riesgo de resangrado cncerPaciente inestable: debe ser reanimado Reanimacin Administracin de cristaloidesSolucin salina isotnicaSolucin lactato de ringer ( solucin Hartman )
Velocidad:De acuerdo a la pvc, presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar y evolucin del ortostatismo Paciente que requiere catter para medicin de pvc y oxigeno hmedo : mayor de 60 aos y/o padece una enfermedadimportante adicional (cerebral, cardiovascular, pulmonar, heptica o renal)Reanimacin hdrica Reanimacin hdrica En general, 1-2 litros de solucin salina normal corrigen la volemia. El objetivo es llevar la TA sistlica por encima de 100 mm/Hg, corregir el ortostatismo y mantener el gasto urinario por encima de 30 cc por hora
Transfusin sangunea Persistencia del sangrado activo
Sntomas o signos de hipoxia tisular: alteraciones del sensorio, cianosis, ondas T negativas diagnsticas de isquemia en el EKG
Hematocrito menor de 25%Indicada en paciente inestable a pesar de reanimacin adecuada y uno de los siguientes:Tipo de transfusin
Si el sangrado activo persiste: ST
Si el sangrado ya se detuvo: GRE
Si el paciente sufre cirrosis: Se adiciona plasma fresco congelado
Despus de cada 10 unidades de ST o de GRE se debe aplicar concentrado de plaquetas si se encuentran por debajo de 50.000Volumen de la transfusin
La transfusin se contina hasta cuando se logra lo siguiente:
Estabilidad hemodinmica
Detencin de la hemorragia
Hematocrito de 30%
HEMORRAGIA DIGESTIVA PROXIMALRealizar una esofagogastroduodenoscopia cuando el paciente se encuentre estable o cuando, a pesar de las maniobras de reanimacin, el sangrado persista.HEMORRAGIA DIGESTIVA PROXIMALHemorragia digestiva proximal
ulcera pptica Causa mas comn
50% ulcera de base limpia
80% de los sangrados se detieneespontneamente y no hay resangrado
20% restante o persiste con la hemorragia o sangra nuevamente. Mortalidad 35% mortalidad global de 8-10%, ocurre principalmente en este ltimo subgrupo
Factores principales de la patogenia ulcerosa Grupo etario mas susceptible: ancianos
Localizacin : generalmente estomago y duodeno
Dosis: cualquier dosis, inclusive aspirina en dosis bajas indicada para profilaxis cardiovascular
ISRS aumentan el riesgo de sangrado alto
Los anticoagulantes no causan sangrado GI per se, pero pueden desenmascarar o agravar la hemorragia de lesiones previasFactores principales de la patogenia ulcerosa
Criterios endoscopicos Endoscopia teraputica
Ulcera con alto de riesgo de sangrado: aplicacin local de adrenalina
La inyeccin se aplicar primero en los 4 cuadrantes de la lcera y luego en el vaso sangrante, hasta un total de 4-16 ml. de la solucin
En lugar de adrenalina o en combinacin con ella, pueden usarse otras sustancias, como etanolamina y polidocanol, o mtodos trmicos
Terapia farmacolgica
Luego de endoscopia teraputica, iniciar:
Omeprazol bolo iv 80 mg
Seguido de infusin 8 mg durante 72 horas: riesgo de resangrado. Si la hemorragia no reaparece, se contina con omeprazoloral 20 mg/da.
Resangrado: realizar endoscopia teraputica nuevamente
Pacientes en espera de endoscopia: realizar terapia similar con bomba de protones
Sangrado e inestabilidad persistente: llevar a ciruga
En caso de que no disponer de ciruga: angiografa teraputica ( solo si el dx no es sangrado por varices esofgicas y gastricas NORMAS ADICIONALES
A todo paciente con sangrado secundario a lcera pptica se le investigar, porserologa, infeccin por Helicobacter pylori, el cual, si est presente, ser erradicado.
En los pacientes con bajo riesgo endoscpico de resangrado se iniciar va oral24 horas despus de la endoscopiaVarices esofgicas o gstricas Sangrado evidente e importante de inicio sbito. Hematemesis de gran volumen con sangre rojo brillante o cogulos
Inestabilidad hemodinmica severa
Debido a la naturaleza catrtica de la sangre, los pacientes pueden presentar tambin hematoquezia. Varices esofgicas o gstricas 75 % esofgicas y 25 % gastricas.
El sitio ms comn de sangrado: 5cm distales del esfago
Presentes en el 40 a 60% de los pacientes con cirrosis
en el 25% a 35% de estos ocurre sangrado
Los pacientes clase A tienen muy poco riesgo de morir por un sangrado variceal, mientras que los pacientes clase C tienen alto riesgo.
Clasificacin endoscpica de varices esofgicasSe aplica un bolo iv de 100 ug de octreotido
Seguido de una infusin iv de esta sustancia a 25 ug/hora hasta cuando se realice satisfactoriamente el tratamiento endoscpico y hasta un mximo de 5 dasTerapia farmacolgicaENDOSCOPIA TERAPUTICA
Si existen vrices esofgicas como causa de la hemorragia, se realizar la ligaduraendoscpica, como mtodo de eleccin. Recomendacin
La medida alternativa es la esclerosis de las vrices con etanolamina al 5%, u otrasustancia esclerosante disponible, o una combinacin de esclerosis y ligaduracomo manejo inicial.
Si con la terapia endoscpica se controla el sangrado, se iniciar programa deerradicacin de las vrices esofgicas con ligadura endoscpica MEDIDAS ADICIONALES
Si el sangrado no se logra controlar, se colocar un baln de Senstaken-Blakemore mientras se realiza terapia definitiva.
Si no se logra el control de la hemorragia, el paciente se llevar a ciruga o a lacolocacin de TIPS.OTRAS SITUACIONES
Si el paciente tiene vrices esfago-gstricas, el manejo es igual al de las vricesesofgicas solas.
Si el sangrado es por vrices gstricas fndicas, se llevar a ciruga o a colocacinde TIPS. RecomendacinVarices esofgicas o gstricas Tratamiento
Administracin de octretido ( iv 50 microgramos o 50 microgramos/h en venoclisis durante 2 a 5 das ) + tratamiento endoscpico para el control de la hemorragia aguda
Administracin de frmacos vasoactivos como: somastotina, terlipresina
Administracin de antibioticoterapia ( ptes ceftriaxona ) en los pacientes con cirrosis + hemorragia del tubo digestivo
En caso de hemorragias recurrentes por varices esofgicas : tto con bloqueadores B no selectivos.
Hemorragia persistente o recurrente pese al tratamiento tto derivacin portosistemica intrahepatica transyugular Desgarro de Mallory - weiss Laceracin longitudinal de la mucosa en la uningastroesofgica o cardias gstrico provocada por:arqueo forzado vmito endoscopa alta cuando el paciente lucha o arquea durante el procedimiento
Localizacin: 2 cm de la unin gastroesofgica del lado de la curvatura menor del cardias.
causan el 5 a 11% de todas las hemorragias GI altas importantes.Hematemesisasociada al uso de alcohol.sangrado macroscpico levecese espontneo
En este caso, la hemorragia casi siempre se detiene espontneamente y su pronsticoes similar al de los sujetos con lcera pptica cuya imagen endoscpica muestra unabase limpia. Ocasionalmente, el sangrado persiste y debe manejarse con inyeccinlocal de adrenalina, con o sin esclerosantes, o tratarse con mtodos trmicos.Otras causas de hemorragia gastrointestinal alta: Duodenitis erosiva
Neoplasias
Fistulas aortointestinales
Lesiones vasculares
(Telangiectasia hemorrgica hereditaria de)
Ectasias vasculares del antro gstrico
Lesin de dieulafoy
Gastropata por prolapso
Hemobilia
Hemorragia del coldoco o conducto pancretico
Hemorragia gastrointestinal baja Suele manifestarse como sangrado colnico o anorrectal
Los pacientes suelen ser mayores hematoquecia indolora sin ortostatismo.
Causas GI baja grave: la diverticulosis. Otras causas frecuentes son hemorroides internas, neoplasias y colitis isqumicaHemorragia gastrointestinal baja Causa mas comn de sangrado gastrointestinal bajo en ancianos
Edad promedio: sexta dcada de la vida
Ocurre hemorragia a causa de una arteriola en el cuello o techo del divertculo
Los divertculos se encuentran con ms frecuencia en el colon izquierdo
Hematoquesia de gran volumen no dolorosa.
Tiende a detenerse en forma espontanea
Diverticulosis Es una ectasia vascular adquirida que se considera de origen degenerativo, dada la propensin a ocurrir en el anciano.
Tpicamente los pacientes tienen entre 60 y 80 aos de edad.
La patogenia: obstruccin leve, crnica o intermitente de las venas submucosas que causa dilatacin de los capilares musculares.
lesiones pequeas (2 a 5 mm de dimetro) nicas o mltiples.
Localizacin: colon proximal (alrededor del 80 por ciento), en especial en el ciego.
Menos del 10 por ciento de los pacientes con angiodisplasia sufrirn sangrado
se detiene en forma espontnea en la mayora de los pacientes, pero son comunes las recurrencias.Angiodisplasia Si clnicamente la hemorragia parece ser distal, se realizar una colonoscopia cuandoel paciente se encuentre estable o cuando, a pesar de las maniobras de reanimacin, el sangrado persista.
Este procedimiento ser teraputico con maniobras de coagulacin si hay sangrado activo al momento de realizarseSi hay hemorragia masiva y la colonoscopia no se ha podido realizar por inestabilidad del paciente, o si la colonoscopia no ha sido diagnstica, se har arteriografa selectiva, la cual puede ser teraputica, mediante la infusin intraarterial de vasopresina, o por medio de la embolizacin selectiva del punto sangrante, en los pacientes con alto riesgo quirrgicoLa escintigrafa con eritrocitos marcados es un estudio complementario, que aunque es slo diagnstico, ofrece una gran ayuda en los casos de sangrado intermitente queno haya sido detectado.
CIRUGA Los pacientes con hemorragia masiva, en los cuales no se consigue la detencin del sangrado con las medidas previas, sern llevados a ciruga, en lo posible con localizacin prequirrgica del sitio de la hemorragia, con lo cual se logra disminuir morbimortalidad.
Si el sangrado digestivo se detiene espontneamente y no se ha logrado determinarel sitio de sangrado, se debe estudiar el intestino delgado con enteroscopia o cpsulaendoscpica, segn disponibilidad.
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