hemofilia

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

BANCO CENTRAL DE SANGRE CMN S.XXI

Hemofilia Definición: Desorden de la coagulación caracterizado

por sangrado excesivo o espontáneo

Historia

Documentada desde hace 1700 años en el Talmud (s. V)

Se describió en 1800’s

1840 se realiza la primera transfusión como terapia post hemorragia

1911 se describe el F VIII

1937 se describe su función por Patek-Taylor

1950 se describe la hemofilia B

1959 se describe l F IX

1980’s se purifica por inmunoafinidad cromatográfica para posteriormente hacer F VIIIr

Genética Hemofilia A

Recesivo y

ligado al cromosoma X

Banda q28

Mutaciones diversas

30% son mutaciones de

novo

5-8% presentan mutaciones mayor a 100kb

Hemofilia B

Recesivo y ligado al cromosoma X

Banda q27.1

Mutaciones diversas

F IX Leyden 11 mutaciones puntuales

Manchester, Londres, Pisa, Chicago, Bari, Yemen, etc.

Ocurre en 1:30,000 nacimientos

Epidemiología

Generalidades Factor VIII

Proteína en complejo con vWF

Concentración 0.2µg/ml

Vida media de 12hrs unida al vWF

Posee un sitio de alta afinidad en el dominio A2 y A3 donde se une el IXa.

Factor IX

K dependiente sintetizada en el hepatocito

Concentración plasmática de 5µg/ml

Se concentra en las células endoteliales

Presenta dominios de afinidad para el F VIIa

Presenta sitio de afinidad para la gamma-descarboxilasa

K dependiente

Vida media 24hrs

Aspectos clínicos Historia del sangrado

Se sostiene que el 23% de las personas sanas tiene un historial de sangrado “positivo”

65% de las mujeres considera su sangrado excesivo

35% de los hombres considera su sangrado excesivo

30% de los portadores de coagulopatías no tienen historial de sangrado

Anamnesis Documentar los datos Epistaxis

Gingivorragia

Hemorragia en piel

Extracción dental sangrante

Moretones

Sangrado pos trauma

Hemoptisis

Hematemesis

Hematuria

Sangrado en venopunción

Sangrado de sistema nervioso, oftálmico, menstruación, etc.

Hemartrosis

Cirugías

Telangiectasias

Enf. del tejido conectivo

Historia familiar

Medicamentos

Inmunizaciones

Presentación Clínica La aparición clínica de la Hemofilia A y B son

indistinguibles

El 46% de hemofílicos clasificados en moderados tienen sangrados leves espontáneos en mucosas

El 14% presentan sangrados excesivos posterior de una venopunción o inyección IM

11% sangran excesivamente después de morderse

14% necesitarán al menos una transfusión de CE

Artropatía hemofílica Cuadro principal de la

hemofilia Dolorosa Inflamación crónica Similar a la AR Sangrado de plexos

subsinoviales Toxicidad por la

hemosiderina Enzimas proteolíticas Hipertrofia sinovial Depósitos de hemosiderina

Fibrosis

Destrucción del cartílago y formación de quistes óseos

Cambio en los mecanismos de la articulación

Subluxaciones

Dolor

Anquilosis

Hemartrosis a tensión Síndrome compartamental

Necrosis

Otras Hemorragias Hematomas

Submucosos

Abdominales

Hemotórax

Clasificación CLASIFICACIÓN NIVEL DE FACTOR VIII CLININCA

SEVERA < 1% de factor <0.01U/ml

1.- Hemorragia espontánea en la infancia temprana 2.- Hemorragias espontáneas frecuentes y que requirió sustitución de factor

MODERADA 1-5% de factor 0.01-0.05U/ml

1.- Hemorragia secundario a trauma o Cx2.- Hemorragia espontánea ocasional

LEVE 6-30% de factor 0.06-0.30U/ml

1.- Hemorragia secundaria a trauma o Cx2.- Hemorragia espontánea rara

Inhibidores Hemofilia A Son anticuerpos producidos en respuesta a FVIII

secundario a la aplicación de productos sanguíneos

Resultado: Inactivación del factor VIII

15% de los hemofílicos lo desarrollan

Algunas personas sanas y hemofílicos pueden tener anticuerpos anti FVIII sin haber estado expuestos a transfusiones, crioprecipitados, plasma o el uso de liofilizados.

30% de los hemofílicos tienen < 1% de FVIII

Se desarrolla <90 días a la aplicación del FVIII

Respondedores aumentan la cantidad de inhibidor posterior a la administración de FVIII

40-60% no responden al reemplazo de FVIII

Los títulos de inhibidor ascienden 2 días posterior a la aplicación y el título máximo es a los 21 días.

Son IgG subclase IgG4

contra el dominio A2 del FVIII

Inhibidores Hemofilia B 2-3% de los hemofílicos desarrollan inhibidor anti FIX

Son Ac IgG principalmente IgG4

50% de las personas con inhibidores de FIX pueden despertar respuesta alérgica o anafilaxia contra el factor

DIAGNÓSTICO Evaluación física

Evaluación de laboratorio

Tiempo de tromboplastina parcial activado.

Evalúa los factores de la vía intrínseca y común (XII,XI, precalicreína, kininógeno de alto peso molecular, IX, VIII, X, V, II y fibrinógeno).

26.0–33.5s rango de referencia

Especificidad 94-99% de la deficiencias severas y moderadas

Sensibilidad alta cuando factor VIII <30-35%

Factores que influyen en la medición de factor VIII

Embarazo

Enfermedad con elevación de reactantes de fase aguda

Uso de estrógenos

Pueden incrementar los niveles plasmáticos de F VIII y enmascarar enfermedad media y leve.

El plasma refrigerado pierde el 40% del factor VIII después de 24 hrs de almacenamiento

Inhibidores??? La combinación del plasma afectado con un plasma

normal debe corregir el defecto de coagulación.

No corrige???

Los inhibidores son Temperatura y tiempo dependientes

Incubación a 37ºC por 1-2 hrs

No corrige: Actividad de un inhibidor

Tratamiento Hemofilia A Existen múltiples esquemas que varían según el grado

de precisión con que se desea tratar.

1U de FVIII incrementa 0.02U/ml en plasma

Según la cantidad plasmática del paciente

% a compensar x plasma= U/ml de FVIII

Plasma = Peso x 50

100% de FVIII = 50 x peso

Tratamiento Hemofilia B Tiene una recuperación del 50% de la dosis

administrada

1UI de FIX incrementa 0.01U/ml en plasma

% a compensar x peso = UI/ml de FIX

Dosis de mantenimiento 25-40U/kg dos veces por semana

Tratamiento de reemplazo con inhibidores

Tratamiento de reemplazo con inhibidores

Gracias