hemofilia
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
BANCO CENTRAL DE SANGRE CMN S.XXI
Hemofilia Definición: Desorden de la coagulación caracterizado
por sangrado excesivo o espontáneo
Historia
Documentada desde hace 1700 años en el Talmud (s. V)
Se describió en 1800’s
1840 se realiza la primera transfusión como terapia post hemorragia
1911 se describe el F VIII
1937 se describe su función por Patek-Taylor
1950 se describe la hemofilia B
1959 se describe l F IX
1980’s se purifica por inmunoafinidad cromatográfica para posteriormente hacer F VIIIr
Genética Hemofilia A
Recesivo y
ligado al cromosoma X
Banda q28
Mutaciones diversas
30% son mutaciones de
novo
5-8% presentan mutaciones mayor a 100kb
Hemofilia B
Recesivo y ligado al cromosoma X
Banda q27.1
Mutaciones diversas
F IX Leyden 11 mutaciones puntuales
Manchester, Londres, Pisa, Chicago, Bari, Yemen, etc.
Ocurre en 1:30,000 nacimientos
Epidemiología
Generalidades Factor VIII
Proteína en complejo con vWF
Concentración 0.2µg/ml
Vida media de 12hrs unida al vWF
Posee un sitio de alta afinidad en el dominio A2 y A3 donde se une el IXa.
Factor IX
K dependiente sintetizada en el hepatocito
Concentración plasmática de 5µg/ml
Se concentra en las células endoteliales
Presenta dominios de afinidad para el F VIIa
Presenta sitio de afinidad para la gamma-descarboxilasa
K dependiente
Vida media 24hrs
Aspectos clínicos Historia del sangrado
Se sostiene que el 23% de las personas sanas tiene un historial de sangrado “positivo”
65% de las mujeres considera su sangrado excesivo
35% de los hombres considera su sangrado excesivo
30% de los portadores de coagulopatías no tienen historial de sangrado
Anamnesis Documentar los datos Epistaxis
Gingivorragia
Hemorragia en piel
Extracción dental sangrante
Moretones
Sangrado pos trauma
Hemoptisis
Hematemesis
Hematuria
Sangrado en venopunción
Sangrado de sistema nervioso, oftálmico, menstruación, etc.
Hemartrosis
Cirugías
Telangiectasias
Enf. del tejido conectivo
Historia familiar
Medicamentos
Inmunizaciones
Presentación Clínica La aparición clínica de la Hemofilia A y B son
indistinguibles
El 46% de hemofílicos clasificados en moderados tienen sangrados leves espontáneos en mucosas
El 14% presentan sangrados excesivos posterior de una venopunción o inyección IM
11% sangran excesivamente después de morderse
14% necesitarán al menos una transfusión de CE
Artropatía hemofílica Cuadro principal de la
hemofilia Dolorosa Inflamación crónica Similar a la AR Sangrado de plexos
subsinoviales Toxicidad por la
hemosiderina Enzimas proteolíticas Hipertrofia sinovial Depósitos de hemosiderina
Fibrosis
Destrucción del cartílago y formación de quistes óseos
Cambio en los mecanismos de la articulación
Subluxaciones
Dolor
Anquilosis
Hemartrosis a tensión Síndrome compartamental
Necrosis
Otras Hemorragias Hematomas
Submucosos
Abdominales
Hemotórax
Clasificación CLASIFICACIÓN NIVEL DE FACTOR VIII CLININCA
SEVERA < 1% de factor <0.01U/ml
1.- Hemorragia espontánea en la infancia temprana 2.- Hemorragias espontáneas frecuentes y que requirió sustitución de factor
MODERADA 1-5% de factor 0.01-0.05U/ml
1.- Hemorragia secundario a trauma o Cx2.- Hemorragia espontánea ocasional
LEVE 6-30% de factor 0.06-0.30U/ml
1.- Hemorragia secundaria a trauma o Cx2.- Hemorragia espontánea rara
Inhibidores Hemofilia A Son anticuerpos producidos en respuesta a FVIII
secundario a la aplicación de productos sanguíneos
Resultado: Inactivación del factor VIII
15% de los hemofílicos lo desarrollan
Algunas personas sanas y hemofílicos pueden tener anticuerpos anti FVIII sin haber estado expuestos a transfusiones, crioprecipitados, plasma o el uso de liofilizados.
30% de los hemofílicos tienen < 1% de FVIII
Se desarrolla <90 días a la aplicación del FVIII
Respondedores aumentan la cantidad de inhibidor posterior a la administración de FVIII
40-60% no responden al reemplazo de FVIII
Los títulos de inhibidor ascienden 2 días posterior a la aplicación y el título máximo es a los 21 días.
Son IgG subclase IgG4
contra el dominio A2 del FVIII
Inhibidores Hemofilia B 2-3% de los hemofílicos desarrollan inhibidor anti FIX
Son Ac IgG principalmente IgG4
50% de las personas con inhibidores de FIX pueden despertar respuesta alérgica o anafilaxia contra el factor
DIAGNÓSTICO Evaluación física
Evaluación de laboratorio
Tiempo de tromboplastina parcial activado.
Evalúa los factores de la vía intrínseca y común (XII,XI, precalicreína, kininógeno de alto peso molecular, IX, VIII, X, V, II y fibrinógeno).
26.0–33.5s rango de referencia
Especificidad 94-99% de la deficiencias severas y moderadas
Sensibilidad alta cuando factor VIII <30-35%
Factores que influyen en la medición de factor VIII
Embarazo
Enfermedad con elevación de reactantes de fase aguda
Uso de estrógenos
Pueden incrementar los niveles plasmáticos de F VIII y enmascarar enfermedad media y leve.
El plasma refrigerado pierde el 40% del factor VIII después de 24 hrs de almacenamiento
Inhibidores??? La combinación del plasma afectado con un plasma
normal debe corregir el defecto de coagulación.
No corrige???
Los inhibidores son Temperatura y tiempo dependientes
Incubación a 37ºC por 1-2 hrs
No corrige: Actividad de un inhibidor
Tratamiento Hemofilia A Existen múltiples esquemas que varían según el grado
de precisión con que se desea tratar.
1U de FVIII incrementa 0.02U/ml en plasma
Según la cantidad plasmática del paciente
% a compensar x plasma= U/ml de FVIII
Plasma = Peso x 50
100% de FVIII = 50 x peso
Tratamiento Hemofilia B Tiene una recuperación del 50% de la dosis
administrada
1UI de FIX incrementa 0.01U/ml en plasma
% a compensar x peso = UI/ml de FIX
Dosis de mantenimiento 25-40U/kg dos veces por semana
Tratamiento de reemplazo con inhibidores
Tratamiento de reemplazo con inhibidores
Gracias