guias tokyo - pancreatitis

GUIAS PANCREATITISFelipe Santiago Zapata Residente Medicina de UrgenciasUniversidad de Antioquia

Introducción Guías previas en 2003

Nuevo criterio de clasificación 50% casos previamente severos, ahora son

leves.

Pancreatitis pos CPRE

Recomendación A y B indican alta calidad de estudios.

Encuesta

Adherencia a la guía no es la esperada No siempre se usa la escala Japonesa de

severidad. Uso de nutrición parenteral y antibióticos

profilácticos en casos leves Sonda nasogástrica rutinaria

Clínica La pancreatitis aguda se debe diferenciar de

otras patologías que causan dolor abodminal súbito localizado en hemiabdomen superior. Recomendación A

Laboratorio Cual enzima pancreática es importante

medir?

Lipasa es la mas útil Recomendación A

Cuando la medición de lipasa es difícil, se debe medir amilasa sanguínea

Imágenes Rx tórax y abdomen.

Ecografía en todos los pacientes con sospecha de pancreatitis Inflamación del páncreas

Tomografía

CPRE No se requiere para el diagnóstico Puede empeorar el proceso inflamatorio

Hospitalización Iniciar manejo tan pronto se diagnostique Monitorización

Estado de consciencia Cardiovascular Respiratorio LEV Diuresis Alivio del dolor Suspender vía oral

Reemplazo de LEV Obtener estabilidad cardiovascular

TAM > 65 mm Hg

Gasto urinario 0.5 a 1 ml/k/h Recomendación A

Corregir trastornos electrolíticos Manejar hiperglicemia

Es necesario el control del dolor? El dolor asociado a pancreatitis es severo

Es fundamental el alivio del dolor en el manejo de la pancreatitis aguda

Recomendación A Ansiedad Dificultad respiratoria

Opiodes no empeoran la fisiopatología de la enfermedad. Evidencia Ib

Sonda nasogástrica y anti H2?

El uso de SNG no ha demostrado alivio del dolor ni disminución del tiempo de estancia por reposo pancreático.

SNG no es necesaria a menos que el íleo del paciente le genere hiperémesis

El uso de bloqueantes H2 no ha demostrado alivio de síntomas ni cambio en el pronostico.

Se deben usar IPP cuando se demuestra ulcera por estrés.

Antibióticos profilácticos? Si, de amplio espectro con buena penetración al

tejido pancreático profilácticos en pancreatitis aguda severa. Ha demostrado disminuir las complicaciones

infecciosas. Recomendación B.

Estudios contradictorios Imipenem y Meropenem: menor tasa de

complicaciones infecciosas en pancreatitis aguda severa pero no si ya existe necrosis pancreática. Ciprofloxacino + Metronidazol no sirve Descontaminación gástrica selectiva = no hay

RCT.

Nutrición

En ausencia de íleo Iniciar tan pronto sea posible

Enteral es superior a parenteral Recomendación B Menor respuesta inflamatoria, infecciones y

costos. Menor estancia hospitalaria

Ensayos clínicos recientes demuestran resultados similares con SNG vs SNY

Leve o severa Morfología

Edematosa 80-90% Necrotizante, mortalidad 14-25%

Necrosis infectada: mortalidad 34-40%Necrosis estéril: mortalidad 11%

Necrosis pancreática

Se debe sospechar: Empeoramiento clínico y

hematológico. Bacteriemia. Gas alrededor del páncreas

en TC.

Diagnóstico: Aspiración con aguja fina

para cultivo guiado por TC o US.

Falso negativo 20%

Necrosis pancreática Estéril

Manejo conservador

Infectada Intervención Cirugía abierta, drenaje percutáneo o

endoscópico Recomendación B

Manejo conservador con antibióticos en pacientes estables Recomendación C

Necrosis pancreática

No se recomienda la cirugía temprana y se debe postergar tanto como sea posible ya que tiene mayor mortalidad. Estéril

Evolución de la necrosis Tamaño de la necrosectomía

Necrosis infectada: procedimiento útil menos invasivo.

Absceso pancreático Requiere drenaje percutáneo,

endoscópico o quirúrgico. Alrededor del 80% se puede realizar

percutáneo

Pobre respuesta clínica Manejo quirúrgico

Pseudoquiste pancreático Drenaje:

Produce síntomas: dolor abdominal

Produce complicaciones como infección o sangrado

Aumenta persistentemente de tamaño

> 6 cm No disminuye luego de 6

semanas de seguimiento

El método de drenaje depende de cada caso y de la experiencia del personal.

Nuevos criterios diagnósticos

9 factores pronósticos TC Pancreatitis aguda severa = UCI

Evaluación de la severidad

Signos y síntomas clínicos no son suficientes para valorar la severidad de la pancreatitis. Clasificación inadecuada 50%

PCR: punto de corte 15. Procalcitonina: Mas efectivo en predecir

infecciones. IMC > 30: mas riesgo de complicaciones,

igual mortalidad.

A

Severidad – Imágenes

El diagnóstico adecuado de la presencia y el rango de isquemia y necrosis pancreática requiere imagen contrastada TC RM

Necrosis Cambios inflamatorios

Pronóstico No es indispensable en la fase aguda Sensibilidad 100% para necrosis día 4 al 10.

Puntajes de severidad Son útiles? Si

Evalúan severidad Definir tratamiento Lugar de tratamiento

Ranson Requiere 48 horas

APACHE II Mayor de 8 = Severa

Es útil el nuevo puntaje Japonés ? Si

Recomendación A

9 factores pronósticos Mas de 3 = severa>3 Mortalidad 30%2 Mortalidad 2%

Criterio tomográfico: Grado 3 = severa

Puntaje de severidad Japonés

Puntaje

Riesgo Muerte

2 1.8 %

> 3 Alto 30%

Grado de severidad por TC

M

3.3%

21%

33%

Grado de progresión extrapancreática

Segmentos comprometidos

Es prioritario definir si la pancreatitis aguda es causada por cálculos en la vía biliar.

Implicaciones en el tratamiento

Pancreatitis inducida por cálculos

Encarcelación de cálculos provenientes del colédoco en la papila Alteración en el flujo de la secreción

pancreática

Inflamación asociada a colangitis que se extiende hasta el páncreas.

Pancreatitis biliar

DiagnósticoIctericia Química sanguínea

ALT > 150 (S 48-96% y E 34-96%)Niveles anormales en mas de 3:BB, AST, ALT, GGT, AST/ALT (S 85% E 70%)

+ US

Pancreatitis biliar - Diagnóstico

Ultrasonido Sensibilidad 20 – 90% No descarta Repetir

Colangioresonancia S 80%.

TC no tiene utilidad Combinación de química sanguínea +

ultrasonido tiene S 95% y E 100%.

Pancreatitis biliar - Tratamiento Se debe realizar CPRE ?

CPRE temprana + esfinterotomía endoscópica en casos de colangitis y en los pacientes con alteración prolongada en el drenaje biliar.

No hay utilidad de realizar CPRE en casos diferentes ya que empeora el proceso inflamatorio.

CPRE temprana disminuye las complicaciones en casos severos, no modifica mortalidad.

Pancreatitis biliar – Manejo posterior CPRE + esfinterotomía sola: No se

recomienda.

Se debe realizar colecistectomía luego de la resolución de la pancreatitis aguda

No hay diferencias entre realizar en la misma hospitalización vs electiva

La colecistectomía laparoscópica debe ser la primera opción.

Incidencia Diagnóstico: 0-4 – 1.5% Terapéutico: 1.6 – 5.4%

Dilatación endoscópica con balón mayor riesgo. Pancreatitis severa menos del 1%.

RR 1.98

Pancreatitis pos -CPRE Criterios diagnósticos

No existen

Factores de riesgo: Disfunción del esfínter de Oddi Sexo femenino Historia de pancreatitis pos CPRE previa Ausencia de dilatación biliar Canulación difícil Habilidad del examinador

Pancreatitis pos CPRE Prevención

Stent profiláctico en pacientes de alto riesgo Recomendación B

Profilaxis farmacológica con AINES Recomendación C1

AINES + STENT No existe evidencia

Somatostaina IV ?? No se recomiendan los esteroides

SeveridadLeve Moderada Severa

Evidencia clínica Evidencia clínica Evidencia clínica

Amilasas > 3x Requiere hospitalización por 4 a 10 días

Pancreatitis hemorrágica

Duración 2 o 3 días Necrosis o psuedoquiste

Inicio 24 horas post CPRE

Necesidad de intervención

Hospitalización > 10 días

Gracias …