guÍa prÁctica clÍnica de contenciÓn y recidiva
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GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA DE CONTENCIÓN Y RECIDIVA
Gabriela Guamantario*; Rebeca Silva*, Esp. Edison Aguilar**
*Estudiante de la Facultad de Odontología/ Universidad de Cuenca **Docente de la Facultad de Odontología/ Universidad de Cuenca
I. INTRODUCCIÓN
La contención en ortodoncia se
puede definir como el mecanismo
que permite mantener los dientes
en una posición estética y
funcional ideal tras un periodo
activo de reducción de la
maloclusión impidiendo la
reaparición de las características
oclusales que motivaron la
corrección.
Es por ello que al momento de
diagnosticar, realizar el plan de
tratamiento y definir el detallado,
deben hacerse con la finalidad de
contrarrestar la recidiva.
La recidiva es una respuesta de
rebote, histológica y morfológica
de los tejidos de soporte de los
dientes, debido a la madurez y al
desgaste de las células que los
componen. Se debe de diferenciar,
en forma clara, de la recidiva
normal por causa de los
tratamientos.
La planeación de la retención
empieza desde el momento en que
se realiza el diagnóstico del
paciente ya que ésta se considera
como la continuación del
tratamiento activo.
Sin embargo, un problema muy
común entre los ortodoncistas
consiste en conservar el resultado
alcanzado, lo cual constituye un
problema clásico de la ortodoncia.
La ortodoncia es una fuente de
estímulos sobre las estructuras
que circundan las piezas
dentarias. Una vez que estos
estímulos desaparecen al concluir
el tratamiento ortodóntico y se
restablece la función normal, los
tejidos afectados por los
movimientos dentales recuperarán
su estructura en una nueva
posición. En este momento, los
dientes deben ser considerados
potencialmente inestables y
deberán ser contenidos en ese
lugar.
Mientras que los dientes se
encuentran en equilibrio con las
fuerzas musculares periorales e
intraorales y haya una estabilidad
dental, muscular y articular,
entonces la fase de retención no
debe de ser un problema.
II. OBJETIVOS
II.I OBJETIVO GENERAL
Mantener las piezas dentarias en
las posiciones alcanzadas durante
el tratamiento de ortodoncia y así
contrarrestar la recidiva.
II.II OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Mantener la oclusión alcanzada
durante el tratamiento ortodóntico
realizado.
- Dar a los diferentes tejidos y
particularmente al tejido óseo, el
tiempo de organizarse a nivel
tisular y anatómico.
- Asegurar y mantener el equilibrio
funcional.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
En pacientes postratamientos
ortopédico u ortodóntico.
IV. CONSIDERACIONES
GENERALES
Factores importantes a
considerar en la contención:
- Tipo de anomalía inicial
- Duración del tratamiento activo
- Tipo de aparatología usada
Factores para la elección de la
contención:
- Colaboración del paciente
- Numero de dientes movilizados
- Distancia que han sido
movilizados
- Oclusión
- Causas de la maloclusión
- Edad del paciente
- Requerimientos estéticos del
paciente
- Rapidez de la corrección
- Grado de las correcciones
corregidas
- Salud de los tejidos periodontales
- Tipo de crecimiento esqueletal del
paciente (clase I, II, II)
- Biotipo facial
Etiología de la recidiva
Se ha debatido sobre las posibles
causas de la recidiva, entre estos
están: duración de la retención,
dimensiones del arco, tamaño de los
dientes, presencia de terceros
molares, hábitos orales, habilidad
del operador, entre otros. Aunque las
causas de la recidiva no se
comprenden totalmente, puede estar
relacionada con el retroceso de las
fibras que sostienen los dientes;
presiones de labios, mejillas y lengua
(1, 2)
Cambios esqueléticos con
el crecimiento: El
crecimiento remanente se
considera el principal factor
etiológico de la recidiva en
pacientes que ya han
terminado el tratamiento
activo de ortodoncia. Existen
cambios en el hueso basal y
dentoalveolar que son
producidos por el
crecimiento y por tejidos
blandos (3).
Otros factores asociados a
la recidiva
- Causas periodontales: hueso,
ligamento periodontal y
remodelación de fibras gingivales
- Crecimiento activo postratamiento
- Hábitos que duran al menos 6 a 8
horas por día.
- Maduración normal y disminución
del perímetro del arco, incluidas
las compensaciones
maxilomandibulares (4).
- Persistencia de los hábitos
causales de la maloclusión
- Presiones musculares adversas
persistentes
- Casos tratados de forma
insuficiente
- Edad del paciente
- Fuerza de erupción de los terceros
molares(5)
- Incorrecto cierre de los espacios
- Insuficiente corrección de las
rotaciones
- Falta de paralelismo radicular
- Incorrecta metodología de
contención
- Persistencia de mala función
muscular(6)
Aspectos epidemiológicos
Estudios estadísticos, han
mostrado que el 67% de los
tratamientos se han mantenido
después de 10 años post-
tratamiento. Además, se observó
que aproximadamente la mitad de
la recidiva se produce durante los
dos primeros años posteriores a la
remoción de la aparatología
ortodóntica (7).
Distintos artículos históricos
sugieren una variación a largo
plazo (> 1 año) de la recidiva del
tratamiento de la mordida abierta
anterior: López Gavito (1985):
36%, Huang (1990): 12%,
Katsaros (1993): 22%, Denison
(1989): 43%,
Hoppenreijs (1997): 19% y Lo
(1998): 25%. Proffit (2000) señala
que existe una variación de
aproximadamente un 10% de
recidiva de mordida abierta
anterior a largo plazo cuando el
maxilar superior es movido con o
sin osteotomía mandibular.
Por el contrario, Remmers sugiere
muy poca estabilidad a largo plazo
del tratamiento de la mordida
abierta anterior (8).
Fisiología de la recidiva
Las fuerzas mecánicas aplicadas en
las raíces de los dientes son
transmitidas a los tejidos
periodontales que rodean a la pieza,
iniciando así la remodelación que
produce el movimiento dental a
través del hueso. Este mecanismo
se ha explicado por la hipótesis de
presión y tensión, la cual nos indica
que el hueso se reabsorbe en áreas
expuestas a presión y se deposita en
zonas de tensión.
Una vez que las fuerzas mecánicas
se disipan ya terminado el
tratamiento ortodontico activo, los
tejidos involucrados deben recuperar
su estructura normal a la nueva
posición dental. Debido a las
tensiones derivadas por la
recuperación, la posición de la
dientes es considerada muy
inestable y por lo tanto la posición
adquirida con el tratamiento debe ser
cuidada (9).
El ligamento periodontal tarda más
tiempo en reorganizarse, y cuya
reorganización es importante para la
estabilidad, además de que posee
propiedades absorbentes que
ayudan a los dientes a soportar
fuerzas oclusales (9).
El ligamento periodontal posee
diferentes fibras, entre estas están
las fibras alveolodentarias (las más
profundas) y las supracrestales (más
gingivales) y estas se diferencian
entre sí por la duración de acción.
Las alveolodentarias se reorganizan
bastante rápido, y las supracrestales
lo hacen de manera más lenta.
Siendo así, las fibras supracrestales
probablemente la causa fisiológica
normal de la recidiva
Las fibras periodontales se
reorganizan entre los 3 y 4 años, por
lo que los dientes deben estar bien
contenidos en este periodo, para que
las fibras supracrestales se hayan
reorganizado. El riesgo de recidiva
por parte de las fibras periodontales
pasado este tiempo es casi nulo,
pero hasta entonces está indicado
portar algún aparato de retención (9).
La recidiva también puede ser
atribuible a la estabilidad oclusal y
al incremento en la tensión
mecánica ejercida por el sistema
de fibras transeptales, el cual se
cree que tiene un papel importante
en la estabilización de la posición
de los dientes, siendo una fuente
de tensión que conduce a la
recidiva. Aun cuando este sistema
de fibras transeptales sea el
principal responsable para la
regeneración de fuerzas en dientes
tratados, la reabsorción
osteoclástica y la formación
osteoblástica son necesarias para
que ocurra el proceso de recidiva
(7).
V. CONSIDERACIONES
ESPECÍFICAS Casos que no
requieren contención:
Mordidas cruzadas
anteriores en las que se ha
conseguido una
sobremordida suficiente.
Mordidas cruzadas
posteriores si se ha
conseguido una correcta
intercuspidacion.
En los que se ha abierto
espacio para un diente.
Casos que requieren retención
permanente o semipermanente:
En los que se ha hecho
expansión sobre todo en la
arcada inferior.
Rotaciones muy severas.
Diastemas interincisales
severos.
Casos en los que se requiere un
periodo variable de contención:
Clase II.
Clase I o II con extracciones.
Sobremordidas profundas, el
tiempo de contención es
largo (5).
VI. REVISIÓN SISTEMÁTICA
Se conoce como retención a la fase
del tratamiento de ortodoncia que
intenta mantener los dientes en las
posiciones corregidas luego de su
corrección con aparatos
ortodóncicos. Sin esta fase, los
dientes tienden a volver a su
posición inicial. Este cambio
desfavorable se conoce como
recidiva. Para minimizarla, casi
todas las personas que reciben
tratamiento ortodontico requerirán
algún tipo de retención (1) .
La retención es la alternativa más
usada para el control de la recidiva y
se ha definido por Moyers (1973),
como el acto de mantener los
dientes, después del tratamiento, en
una determinada posición por un
periodo de tiempo necesario para el
mantenimiento de los resultados; o
por Riedel (1969), como mantener
los dientes en una posición ideal
estética y funcional(10).
Luego de finalizar el tratamiento
activo, se debe mantener con
aparatos de retención la nueva
posición dental hasta que las
estructuras del aparato
estomatognático se hayan adaptado
a esta posición. Hawley, en 1919 ya
estaba haciendo uso extensivo de
las placas de retención removibles,
mientras que los retenedores fijos
fueron popularizados en la década
de 1980 por Zachrisson entre
otros(11).
Ynaber propone 10 teoremas
básicos que el ortodoncista debe
conocer para planificar el periodo
de contención (12).
Teorema 1: Los dientes que
han sido movidos tienden a
volver a sus posiciones
originales.
Teorema 2: La eliminación de
la causa de maloclusión
impedirá la recidiva.
Teorema 3: La maloclusión
debe ser sobrecorregida
como un factor de seguridad.
Teorema 4: La oclusión
correcta es un factor potente
para mantener los dientes en
sus posiciones corregidas.
Teorema 5: Hay que dar
tiempo al hueso y tejidos
adyacentes a que se
reorganizen alrededor de los
dientes recién ubicados.
Teorema 6: Si los incisivos
inferiores están colocados
derechos sobre el hueso
basal es más probable que
permanezcan en buen
alineamiento.
Teorema 7: Las
correcciones realizadas
durante periodo de
crecimiento son menos
propensas a sufrir recidiva.
Teorema 8: Cuanto más se
han movido los dientes
menor la probabilidad de
recidiva (este teorema es
extraño en lógica y no hay
evidencia para apoyarlo).
Teorema 9: La forma del
arco sobre todo el arco
mandibular no puede ser
alterada permanentemente
por la terapia aparatológica.
Teorema 10: Muchas
maloclusiones tratadas
requieren dispositivos
retenedores permanentes
(13).
Se debe entender por recidiva
cualquier desviación de la dentición
hacia posiciones que podríamos
catalogar de maloclusión. En un
sentido más estricto, se puede
definir como recidiva al retorno de
los dientes a su posición original.
Existe una tendencia natural de la
dentición, modificada por los
tratamientos, a retornar hacia sus
posiciones de origen, se puede
mover los dientes hacia donde
creemos que deben estar, la
naturaleza los desplazará después
hacia el sitio donde mejor se
adapten al equilibrio de la dentición
(14).
Los tipos de recidiva en ortodoncia
incluyen:
Apiñamiento o espaciamiento
dental
Aumento de sobremordida
vertical y horizontal
preexistente
Inestabilidad de la corrección
de clase II y clase III de Angle
(10).
La mayoría de los estudios indican
que es difícil enfatizar un solo factor
causal de la recidiva y que es un
problema multifactorial. La mayoría
de estos factores causales puede
estar relacionado con el crecimiento
craneofacial, el desarrollo dental y la
función muscular (2).
Nanda y Zernik 1994, manifiestan
que la inestabilidad de la oclusión
luego de un tratamiento, puede ser
dividida en dos categorías
generales.
Cambios relacionados con
el crecimiento, la
maduración y el
envejecimiento de la
dentición y la oclusión.
Estos se presentan
después de largos períodos
de tiempo, y pueden ocurrir
en cualquier paciente, a
pesar de que haya recibido
o no tratamiento
ortodóncico(14).
Cambios relacionados con
la inestabilidad intrínseca
de la oclusión, producidos
por el tratamiento
ortodóncico. Estos cambios
pueden ser relativamente
localizados, como por
ejemplo una rotación
dentaria, o pueden
involucrar un patrón oclusal
más generalizado, como
sería el caso de la
recurrencia de una mordida
abierta(14).
La recidiva del sector anterior
mandibular ha sido un punto
importante dentro de la de
investigación, ya que estos dientes
poseen una estabilidad menor en
comparación con los dientes
anterosuperiores. La recidiva de los
incisivos inferiores se considera
como la primera evidencia de la
inestabilidad progresiva del
tratamiento ortodontico. La
irregularidad de estos dientes puede
ser el precursor del apiñamiento y el
deterioro de los resultados del
tratamiento (10).
En el estudio realizado por Fisher
en el 2000, la recidiva fue
principalmente debida a la
proinclinación incisiva y a la
duración relativamente corta de la
retención (14).
Dentro de los hallazgos clínicos del
estudio realizado por Lang, se
sugiere que el tiempo de retención
no debe ser inferior a 2 años para
permitir que el sistema
estomatognático se ajuste a los
cambios inducidos
terapéuticamente. Sin embargo, la
retención a largo plazo es
fundamental para minimizar la
recidiva, puesto que se han
observado cambios importantes en
el esqueleto craneofacial hasta los
30 años o más. Es recomendable el
uso de retenedores fijos puesto que
se necesita de poco cumplimento,
así como el riesgo de caries es
bajo(11).
Según Behrents et al, los cambios en
el esqueleto craneofacial que
continúan ocurriendo hasta después
de los 30 años ejercen una influencia
significativa en la estabilidad. Reitan
afirma que las estructuras
periodontales desplazadas,
particularmente las fibras elásticas,
son capaces de desencadenar
movimientos recurrentes de los
dientes hasta 2 años después del
final del tratamiento activo (11).
Para Nanda y Burstone 1994, la
contención es parte de la
estabilidad, y es algo más que la
colocación de un retenedor, ella se
proyecta para mantener la oclusión
durante las etapas de transición del
crecimiento, durante la
remodelación de los tejidos blandos
y de las fibras gingivales y
transeptales y durante la
adaptación muscular; es la
continuación del plan de
tratamiento, y requiere el mismo
tipo de pensamiento analítico que
se usa para establecer los objetivos
específicos de tratamiento al
comienzo de este(14).
CONTENCIÓN NATURAL
Canut 2001, nos define
"Retención" o contención, como
una palabra derivada de tener, que
significa asir o mantener asido y
ocupado, según su etimología
latina, y es sinónimo entre otros
de: inmovilizar, estancar, atar,
impedir, interceptar y dificultar. Así
considerada, la retención sería la
parte del tratamiento ortodóncico
en que se está fijando una oclusión
que se ha logrado establecer, tras
una acción correctiva, impidiendo
la reaparición de las
características oclusales
que motivaron la
corrección (14).
Hay tres tipos de retención: 1)
retención natural; 2) retención
mecánica; y 3) retención
permanente. Aunque el riesgo de
recidiva es bajo con el uso de
retención mecánica o permanente,
los pacientes no prefieren estas
opciones. Sin embargo, es difícil
estabilizar la dentición por retención
natural, y las siguientes condiciones
son necesarias para lograr la
estabilización de la dentición por
este método (15):
Contribución normal de la
fuerza mecánica de los
músculos periorales, como
los músculos masticatorios,
faciales y de la lengua, que
ayudan a estabilizar la
oclusión adquirida.
Oclusión adecuada,
incluyendo sobremordida
anterior, posición intercuspal
y contacto proximal.
Soporte de tejidos asociados
a los dientes, incluido el
hueso de la mandíbula.(15)
La recidiva como bien se ha dicho,
se puede producir debido a una
acción de las fibras periodontales o
bien como consecuencia de un
equilibrio muscular no adaptado a la
forma de las arcadas. Muy
frecuentemente se realizan
tratamientos de ortodoncia pasando
por alto este último punto, por lo que
al remover la aparatología se dejan
posiciones nocivas de la lengua y
funcionamientos incorrectos de los
músculos oro-labiales, obligando a
poner contenciones fijas, en vez de
usar una contención natural. Este
desequilibrio muscular suele ser
provocado en la mayoría de los
casos como fruto de un diagnóstico
exclusivamente clínico que olvida el
más importante e imprescindible, el
etiológico (9).
Si no se elimina la causa que ha
provocado la patología, es evidente
que volverá a aparecer. Por ello,
siempre se debe acompañar el
tratamiento de aparatología, en los
casos en que sea necesario, con un
tratamiento de reeducación
miofuncional que restablezca el
equilibrio de la musculatura,
eliminación de los hábitos
perniciosos y restitución de las
tonicidades. Así, se logra una
adaptación y automatización a la
nueva función, alcanzada gracias al
uso de diferentes medios: refuerzo
de la musculatura, supresión de las
tensiones y desarrollo de estímulos
propioceptivos.(9)
Línea de fuerza cero:
Es la zona que se encuentra
delimitada entre la lengua y los
labios (zona anterior) o los
músculos buccinadores (zona
posterior). Las fuerzas ejercidas
por la lengua hacia fuera y los
labios / buccinadores hacia
adentro se anulan quedando hacia
adentro los dientes estabilizados
en esta posición.
Durante el tratamiento ortodóncico
se deben colocar los dientes
dentro de dicha línea, de esta
manera, al ser removida la
aparatología no se verán
sometidos a ningún
desplazamiento por parte de la
musculatura. Si los dientes han
quedado demasiado adelantados
con respecto a esta línea,
recidivarán en forma de
apiñamiento por la fuerza labial o
buccinadora; y si han quedado
demasiado atrasados, lo harán en
forma de diastemas debido a la
acción lingual.
Esta línea de fuerzas cero se
puede ver alterada por funciones
inadecuadas de los
labios/buccinadores y la lengua,
así, si poseen una función
patológica debemos restituirla con
una reeducación miofuncional, y
modificar el factor que
directamente le está influenciando
con el tratamiento terapéutico
indicado en cada caso, creando
una nueva línea fisiológica donde
los dientes quedarán estabilizados
tras quitar la aparatología.
Por lo tanto, para evitar una
recidiva debido a las fuerzas
musculares debemos posicionar
los dientes en la línea de fuerzas
cero donde las fuerzas musculares
quedan anuladas y acompañar el
tratamiento de aparatología, en los
casos en que sea necesario, con
un tratamiento de reeducación
miofuncional (9).
La musculatura como aparato
ortodóncico
La musculatura se comporta como
si de un aparato ortodóncico u
ortopédico se tratase, produciendo
desplazamientos en las piezas
dentales y modificando las bases
maxilares (si el paciente se
encuentra en edad de
crecimiento), o bien los procesos
alveolares en su defecto. A
continuación analizaremos la
musculatura orolabial y la lengua,
siendo estas las directrices para
que los músculos funcionen de
forma adecuada como una
contención natural:
La musculatura orolabial y la
lengua
La lengua: Existe una correlación
entre la posición de reposo de la
lengua, la deglución y la fonación
de ciertas consonantes, Así, no se
encontrará una deglución atípica
aislada, ni una fonación adecuada
con una posición de reposo
incorrecta, la correcta posición de
la lengua durante:
Deglución: La deglución
debe ser realizada con la
punta de la lengua apoyada
sobre las papilas palatinas y
1 cm de la cara superior
apoyada sobre el paladar,
mientras que
simultáneamente se
contraen los maseteros y
colocan los dientes en
oclusión.
La falta de presión lingual
sobre el paladar y la fuerte
presión de los buccinadores
contribuyen a la falta de
desarrollo transversal del
maxilar, a la vez que
aparece una mordida
abierta anterior por la
interposición lingual y una
vestíbuloversión coronal de
los incisivos al ser
golpeados por sus caras
linguales.
Fonación: En algunos
pacientes se puede
observar una pronunciación
inadecuada en
determinados fonemas que
producen movimientos
dentales indeseables.
Posición de reposo: La
inadecuada posición de
reposo de la lengua en el
adulto, por su apoyo
constante, es mucho más
nociva que la acción
ejercida en una deglución o
fonación patológica. La
lengua debe estar las 24
horas del dia en posición
alta, situando la punta y
porción dorsal en contacto
con las papilas palatinas.
Fibrotomía supracrestal
La fibrotomía circunferencial
supracrestal se considera un
procedimiento efectivo para prevenir
la recidiva a corto y largo plazo, y es
más efectiva para disminuir la
recidiva rotacional que otros tipos de
movimiento(16).
La fibrotomía circunferencial
supracrestal es una técnica descrita
inicialmente por Edwards en 1970,
que consiste en insertar una hoja de
bisturí dentro del surco gingival y
cortar la unión epitelial alrededor del
diente, además de cortar las fibras
transeptales. Este procedimiento
debe hacerse una semana antes de
retirar la aparatología ortodóntica. El
proceso de cicatrización finaliza en 7
a 10 días (16).
Indicaciones
Cualquier situación en la
que se han desplazado
significativamente las fibras
supracrestales. Esto puede
incluir dientes severamente
rotados o inclinados,
apiñamiento marcado y
dientes impactados
desplazados(9).
Contraindicaciones
Casos en los que se tiene
una alta presencia de placa
bacteriana o gingivitis
crónica
Áreas en las que existe
poca o ninguna encía
adherida para evitar
recesiones gingivales
Casos con sólo un
desplazamiento ligero o
moderado de los incisivos
en sentido labio-lingual(9).
El momento ideal para realizar la
fibrotomía si el paciente ha tenido
una correcta higiene oral es antes
de quitar la aparatología activa.
Sin embargo, el acceso y el estado
gingival mejoran
considerablemente una vez
removidos los brackets, por lo que
el momento más idóneo sería a
continuación de la remoción del
aparato(9).
Reposición gingival de
Vanarsdall
Se utiliza con el fin de evitar
recidivas en los tratamientos
ortodónticos, en casos de
desplazamientos dentarios severos
labio - linguales o inciso - gingivales
pre-ortodoncia, como parte del
protocolo de retención del
paciente(17).
Consiste en separar el tejido tanto
por labial como por lingual del
diente y luego, suturarlo
nuevamente con el fin de que las
fibras periodontales se
reacomoden a la posición
corregida del diente. Si existe en la
zona hiperplasia gingival asociada,
se puede realizar además una
gingivectomía de bisel interno, y se
puede reposicionar apicalmente el
tejido reposicionado (17).
Estos procedimientos aumentan
la estabilidad y mejoran la estética
de la zona sobretodo en pacientes
cuyas hipertrofias gingivales
cubren la mitad de la corona del
diente mostrando excesiva
cantidad de tejido gingival al
sonreír(17).
CONTENCIÓN MECÁNICA
Se realiza mediante aparatos ya
sean fijos o removibles.
APARATOS REMOVIBLES
1. Retenedores tipo hawley
Es el retenedor más usado en
aparatología removible; debido a la
simplicidad en su confección y su
fácil activación. Se componen de
una base en acrílico con ganchos
de retención de Adams en los
molares y un arco vestibular, con
ansas en la región de caninos, para
presionarlos (18)
La placa de Hawley está compuesto
por una
Placa base de acrílico
Arco labial
Ansas en forma de U a nivel
de caninos.
La retención está dada por
ganchos Adams en los
primeros molares
Si se llega a presentar recidiva, las
ansas en U pueden ser activadas
para generar el cierre de pequeños
espacios (18)
Placas de Hawley Modificadas
Se pueden incorporar aditamentos
como rejillas linguales, planos de
mordida, etc. (18)
Placa modificada con arco
continúo vestibular soldado a
ganchos de Adams
Es utilizado luego de haber realizado
exodoncias para mantener cerrados
los espacios.
Posee un arco vestibular con ansas
en forma de U entre caninos y
premolares, soldado a gancho de
Adams a nivel de molares (18).
Placa con acrílico en arco
vestibular
Ayuda en el control de las recidivas
en dientes con rotaciones severas.
Está formado de un arco vestibular
contorneado alrededor de los
incisivos.(18)
2. Posicionadores
La maloclusión puede rectificarse a
través de dispositivos transparentes
removibles llamados
"posicionadores de dientes" o
"alineadores". Son utilizados para
evitar la recidiva de los dientes
después de un tratamiento de
ortodoncia.
Son de silicona semidura y se
utilizan para alineación y retención
final. Se utilizan 24 horas los
primeros días y después todas las
noches (19).
Su objetivo es:
Mantener una correcta
relación oclusal
Mantener la estabilidad del
tratamiento
Prevenir el dolor en la
articulación
temporomandibular
(ATM)(19)
3. Resortes de alineación
Son resortes pequeños de acrílico y
alambre que van de canino a
canino. Se emplean los principios
mecánicos de las placas de Hawley
y los posicionadores para alinear
los incisivos de manera forzada, en
casos de apiñamientos leves con
desgastes interproximales. No hay
evidencia de ensayos controlados
aleatorios (ECA) para supervisar a
los ortodoncistas en la elección de
un método eficiente para tratar la
recidiva de la alineación de los
dientes frontales inferiores después
del tratamiento de ortodoncia inicial
(1)
4. Aparatos funcionales
Se utilizan en pacientes en los
cuales se han hecho correcciones
dentales esqueléticas con éxito,
pero queda un potencial de
crecimiento que puede alterar el
resultado.
5. Placa Essix
Lamina de plástico termoformada
que se adapta perfectamente a la
anatomía de los dientes. (20)
Formado al vacío, está
confeccionado con láminas de un,
material a base de cloruro de
polivinilo de .020 o .030 de espesor.
No permite que los dientes
superiores e inferiores toquen
porque el plástico cubre las
superficies de masticación. (21)
Recomendaciones del uso de
placas de contención removible
La placa de contención
removible, tiene como
objetivo estabilizar y
mantener los dientes en su
posición luego de concluido
su tratamiento de
Ortodoncia. Por lo tanto la
placa de contención es un
aparato terapéutico que
debe ser usado de manera
responsable. En tal sentido
se debe estar consciente de
la importancia de su uso.
Al inicio, la placa puede
ocasionar ciertas
incomodidades como por
ejemplo: salivación
excesiva, cansancio
muscular y dificultad para
hablar, todas estas
incomodidades son
pasajeras. Si usted sintiera
dolor o presión, deberá de
comunicarse con nosotros
para programarle una cita
de control.
La Placa de Contención se
debe usar las 24 horas del
día de forma continua para
garantizar la estabilidad del
tratamiento, de lo contrario
pueden producirse
movimientos dentales
indeseados, aunque usted
vea sus dientes derechos
estos no están aún
estables.
La Placa de Contención no
está diseñada para comer,
Usted al momento de
ingerir sus alimentos
deberá de retirarla.
Al iniciar su uso se
recomienda hacer
ejercicios de lectura en voz
alta, esto le ayudara a
acostumbrarse.
La placa debe cuidarse
tanto en su higiene como al
guardarla (Hora de las
Comidas).
Lave la placa
rigurosamente y séquela
delicadamente con una
servilleta luego puede
guardarla en la caja plástica
que le hemos
proporcionado.
Evite envolver la Placa de
Contención en servilletas,
pañuelos, etc. o dejarla
encima de la mesa por qué
se puede perder o romper
fácilmente.
No falte a sus citas de control
de caries, ni a las
aplicaciones de flúor.
Ventajas y Desventajas
Las ventajas que se encuentran en
su uso son:
Flexibilidad
Memoria
Rigidez
Bajo costo
Rapidez
Las desventajas son
Se debe tener un control en la
aplicación de la temperatura
para evitar su deformación.
Utilización de aparatos
específicos para el
termosellado.
Los aditamentos metálicos
requieren amplias
extensiones para lograr su
retención dentro de las dos
láminas de essix (22)
APARATOS FIJOS:
Un retenedor fijo debe ser neutral
o inactivo, lo que quiere decir que
al realizarlo se le debe dar la forma
lingual de los dientes para que este
no ejerza fuerza alguna y esto se
realiza al momento de su
confección. El tiempo de la
retención depende de cada caso
en particular, sin embargo, se le
debe decir al paciente que
mientras mejor es su cooperación
mejor será la estabilidad a largo
plazo.
USOS
1. Se colocan para mantener la
nueva posición tras el
tratamiento de ortodoncia.
2. Mantener la posición de los
incisivos.
3. Para mantenimiento de los
diastemas.
4. Mantenimiento de espacios
cerrados tras extracciones (1)
1. Barra lingual
Anclada en los caninos y/o en los
primeros premolares y apoyada en
la superficie lingual plana, por
encima del cíngulo.
2. Retenedor lingual de
alambre trensado
Adherido con resina a los caninos
y, opcionalmente, a los incisivos
para mayor control de las
rotaciones. Estos retenedores fijos
no pueden ser quitados por el
paciente. Algunos profesionales
prescriben los retenedores fijos
con regularidad, sobre todo
cuando durante el tratamiento
hayan efectuado grandes cambios
de posición de dientes y hay un
riesgo alto de recidiva (20)
El periodo mínimo requerido para
su uso es de un año después
finalizado el tratamiento. Muchos
ortoncistas prefieren mantenerlos
si es posible toda la vida. Sus
únicas desventajas pueden ser en
pacientes que forman mucho
cálculo o mala higiene bucal, ya
que no facilitan el pasar el hilo
dental entre los dientes anteriores
salvo con hilos especiales o
enhebradores. (21)
3. Ferulización con fibra de
vidrio
Los retenedores de fibra son muy
fáciles de adaptar y prácticamente
invisibles, numerosos trabajos se
han realizado sobre este tipo de
retenedores de excelente
adherencia y durabilidad, coincide
en las bondades del material por
su facilidad de manejo, adoptado y
estética. La superficie de la fibra se
disuelve parcialmente con resina,
proporcionando adhesión química
y micromecánica. Los estudios
han demostrado el enlace
adecuado de la fibra a la resina
compuesta. (21)
VII. TÉCNICAS Y
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR
CONTENCIÓN SEGÚN EL TIPO
DE ANOMALÍA
Después del retiro de los
aparatos ortodonticos u
ortopédicos se procede a la
instalación inmediata de los
aparatos de retención:
Contención en la mordida
profunda
-La contención se consigue con
un aparato superior removible,
con un plano anterior de
acrílico, cuyo objetivo es evitar
la extrusión de los incisivos, sin
separar los dientes posteriores.
Las piezas inferiores se
mantienen estables mediante
un retenedor fijo. (23)
Contención en la mordida abierta
anterior
Se pueden utilizar diversos
aparatos entre los que
podemos citar: Aparatos
fijos:
Los arcos linguales, de
todos ellos, el más
empleado en retención es el
de canino a canino.
Puede fabricarse soldado a
bandas ajustadas a los
caninos o cementado
directamente a la cara
lingual de estos. Esta última
forma tiene la ventaja de ser
difícilmente visible, por lo
que es mejor aceptado para
períodos prolongados de
tiempo. Del mismo modo
pueden construirse uniendo
otros dientes. Se fabrican
con alambre trenzado de
considerable
flexibilidad.(14)
En el caso de la retención
fija superior e inferior que
incluya los primeros
premolares, en los
pacientes con planos
oclusales divergentes
anteriores a premolares,
este tipo de retención es
ideal.
El único problema es el alto
índice de desuniones de
retención fija superior
especialmente al aumentar
el número de dientes
unidos. (14)
El Retenedor de Fuerza
Amplificada, utiliza los
retenedores fijos
cementados de canino a
canino por lingual y palatino
con un Caplin Hook a nivel
de los caninos, en el que se
enganchan unas elásticas
verticales que ejercen
100gr de fuerza con los
dientes en oclusión
céntrica, se usan
únicamente en la noche, se
enganchan con una
herramienta para colocarlas
en su sitio, lo cual es
aprendido fácilmente por el
paciente. El retenedor debe
estar adherido a cada
diente para distribuir las
fuerzas elásticas.(14)
Una de las ventajas de este
retenedor es que el aparato
no es visible y las elásticas
se usan únicamente en la
noche. Los efectos de las
elásticas pueden ser
variados por cambios en su
peso y tiempo de uso. Sin
las elásticas el alambre
adherido por lingual o
palatino actúa como un
retenedor convencional.
(14)
La corrección de la mordida
abierta esquelética puede
ser retenida hasta que ésta
esté estable. Si ocurre
recidiva, el uso de las
elásticas puede ser
reasumido sin alterar el
aparato. El período
extendido de retención
permite un tiempo para la
adaptación funcional. Este
sistema también puede ser
usado como una opción de
tratamiento. (14)
Aparatos removibles:
El Hawley, es uno de los
retenedores mejor
tolerados por el paciente,
consta de un arco vestibular
que se sitúa en el tercio
medio de la cara vestibular
de los dientes anteriores,
una base de acrílico que va
en la porción anterior hasta
la unión del tercio medio
con el tercio cervical de la
cara palatina de los dientes,
y en la porción posterior
hasta las foveolas
palatinas, y ganchos de
retención que no deben
pasar por los sitios de
extracciones, para evitar su
reapertura. (14)
Cuando se han extraído los
primeros premolares, se
suele modificar soldando un
arco a la parte bucal del
gancho Adams
correspondientes a los
primeros molares, de tal
modo que el arco ayude a
mantener cerrado el
espacio de extracción.
Entre otras modificaciones
tenemos la aplicación de
rejillas linguales. (14)
Los pacientes con graves
problemas de mordida
abierta pueden beneficiarse
especialmente del uso de
retenedores maxilares y
mandibulares
convencionales durante el
día, y de un Bionator de
mordida abierta a modo de
retenedor durante la noche
desde el comienzo del
período de retención. (14)
El retenedor Circunferencial
es un arco que contornea
las caras vestibulares de
todos los dientes hasta
distal del último molar
presente, generalmente el
2do molar de ambos lados
de la arcada, provee buena
retención, eliminando las
interferencias oclusales
potenciales producidas por
los ganchos de retención
interproximales. Es de gran
utilidad para mantener la
posición de los dientes
después del cierre de
espacios en casos de
extracciones, y cuando la
oclusión está muy
interdigitada y la
presencia de ganchos
de retención
posteriores pudiera
producir contactos
oclusales muy molestos y
dañinos para el paciente.
(14)
Contención en la mordida abierta
anterior
Después del tratamiento, el
paciente debe utilizar un retenedor
superior con ranura palatina de 3 a
4 mm de diámetro.
Existen dos métodos para controlar
la recidiva de la mordida abierta:
Utilizar FEO tiro
alto sobre los
molares
superiores, junto
con un retenedor
removible para
mantener la
posición dental.
Placa Hawley con planos
laterales de altura.
Clase II por protrusión maxilar
-Uso diurno de una placa Hawley
superior con plano anterior.
-Durante la noche se puede utilizar
la misma placa acompañada de
FEO siguiendo un programa de
reducción paulatino según la
estabilidad que vaya teniendo el
caso. (5)
Clase II por retrusión mandibular
-En el día se puede utilizar una
placa Hawley con plano anterior.
-En la noche se utiliza un aparato
funcional del tipo Bionator para
mantener la posición de los dientes
y las relaciones oclusales.
Contención en la Clase III
-En clase III leve se puede utilizar
un Bionator o Franckel III para
mantener las relaciones
oclusales durante el crecimiento
posterior al tratamiento.
-En los casos de Clase III por
retrusión maxilar se puede indicar
una máscara facial de uso nocturno.
(23)
Contención de la alineación de
los incisivos inferiores
Un retenedor para mantener
alineados estos dientes es la
contención lingual fija.
Contención en pacientes
periodontales
Se prefiere el uso de la retención fija
debido a que su uso continuo evita
el movimiento de vaivén que se
produce con los retenedores
removibles
Tipos de retenedores fijos utilizados
en pacientes periodontales:
Retenedor de alambre
trenzado fino.
Nylon
Ribbond.
Contención en ortodoncia
preventiva e interceptiva
La ortodoncia preventiva e
interceptiva requiere siempre de
una buena retención
especialmente en aquellos casos
de expansión, en donde el mismo
aparato de expansión puede servir
como retenedor o estabilizador.
Este aparato se deja inactivo por
un periodo de tiempo establecido
una vez haya finalizado la parte
activo .
Un expansor removible, es
utilizado como retención
luego de la expansión para
la corrección de una
mordida cruzada. El
expansor debe ser utilizado
aun sin ninguna activación
hasta lograr la erupción de
los dientes permanentes y
posteriormente iniciar con el
tratamiento ortodóncico
activo. (5)
RECIDIVA Y CONTENCIÓN
Factores para elección de contención:
Colaboración del paciente
Numero de dientes movilizados
Distancia que han
sido movilizados
Oclusión
Causas de maloclusión
Edad
Grado de las correcciones
Salud de tejidos periodontales
Tipo de crecimiento esqueletal del paciente (clase
I, II, II)
Biotipo facial
Casos que no requieren contención:
-Mordidas cruzadas anteriores que han conseguido una sobremordida suficiente
-Mordidas cruzadas posteriores si se ha
conseguido una correcta intercuspidacion.
-En los que se ha abierto espacio para un diente
Casos que requieren retención
permanente o semipermanente:
Expansión.
Rotaciones muy severas.
Diastemas interincisales severos.
Casos que requiere periodo
variable de contención:
Clase II.
Clase I o II con extracciones
Sobremordidas profundas
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