grupo de afiliación y validación de derechos guía de diligenciamiento formato estado de salud
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Grupo de Afiliación
y Validación de Derechos
Guía de DiligenciamientoFormato Estado de Salud
Formato Estado de Salud
Formato Estado de Salud
Datos del Cotizante
Casillas para contestar las preguntas sobre el estado de salud del cotizante y cada uno de los beneficiarios.
N N
CASTRO GONZALEZ JOHN FREDY 116399XX
Padre con diabetes
116399XX
N N
N N
N N
N N
N N
N NN N
N N
S N
N N
En este espacio se deben escribir los apellidos, nombres y el numero del documento de identificación del cotizante
Preguntas relacionadas con el estado de salud
Este espacio es diligenciado por el GAVD
Las casillas son para contestar afirmativamente o negativamente a cada pregunta por cada uno de los usuarios, en el mismo orden en que se encuentran registrados en el Formato de Afiliación (S si la respuesta es afirmativa, o N si la respuesta es negativa). Si su respuesta es afirmativa por favor diligencie la respectiva explicación.
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