grinberg, ezequiel aarón residencia bioquímica año 2012

SINDROME MALDIGESTO ABSORTIVO

•Grinberg, Ezequiel Aarón•Residencia Bioquímica•Año 2012

Ezequiel Aarón Grinberg - Residencia Bioquímica 2012

MALABSORCION

Se considera sindrome de malabsorción al fracaso del tracto gastrointestinal para absorber macronutrientes (hidratos de carbono, proteínas y lípidos), micronutrientes (vitaminas y minerales) y electrolitos (sodio, potasio, calcio, etc.).

Es importante recordar que para que exista una adecuada digestión y absorción de nutrientes son necesarias no sólo la integridad funcional del intestino delgado y grueso, sino una adecuada secreción biliar y una correcta función del páncreas exócrino.

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DEFINICIONES

Maldigestión: dificutad en la transformación de los nutrientes (carbohidratos, proteínas y grasas) en productos absorbibles más pequeños.

Malabsorción: alteraciónes de la mucosa intestinal en la captación y transporte de nutrientes adecuadamente digeridos.

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FASES DE LA DIGESTIÓN

Fase luminal: carbohidratos, proteínas y grasas son hidrolizados y solubilizados.

Fase mucosa: hidrólisis final y captación de los sacáridos y péptidos. Los lípidos captados por las células epiteliales son procesados y almacenados para ser exportados hacia la linfa o la sangre.

Fase de transporte: los nutrientes absorbidos pasan a la circulación linfática o sanguínea.

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ALTERACIONES EN LA FASE LUMINAL

Depende de las secreciones pancreáticas y hepáticas.

Afecciones pancreáticas: fibrosis quística, desnutrición severa, entre otras.

Afecciones hepáticas: atresia de vías biliares, hepatitis neonatal, síndrome de Alagille, etc.

Sobrecrecimiento bacteriano: producen desconjugación de sales biliares, las que son irritantes directos de la mucosa y producen diarreas secretoras.

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ALTERACIONES EN LA FASE MUCOSA

Podemos tener alteraciones morfológicas o funcionales. Alteraciones morfológicas inespecíficas:

enfermedad celíaca, Giardia lamblia, desnutrición severa, etc.

Alteraciones funcionales: deficiencia de lactasa, clorudiarrea congénita, cistinuria, abetalipoproteinemia, etc.

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ALTERACIONES ANATÓMICAS Y MIXTAS

Síndrome del intestino corto. Gastrinomas. VIPomas. Hipoparatiroidismo.

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DIAGNÓSTICO

Descripción de las deposiciones: tipo o forma, consistencia, frecuencia, olor y color.

Presencia o ausencia de dolor abdominal.

Vómitos, distensión abdominal, presencia de moco o sangre.

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HISTORIA ALIMENTARIA

Ablactación: a qué edad se introdujeron alimentos sólidos en la dieta, qué tipos de alimento, si hay alguna restricción.

Antecedentes familiares: enfermedad celíaca, antecedentes quirúrgicos.

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¿Cómo inició el cuadro? ¿Cuáles fueron los síntomas? ¿Fue después de introducir algun

alimento? ¿Hay detención de peso y talla?

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PRUEBAS DE LABORATORIO

Cuantificación de grasas en materia fecal (Test de Van de Kamer)

Ventajas: Gold standard para evaluar esteatorrea. Permite cuantificar la pérdida de grasa.

Desventajas: Obtención de materia fecal durante 72 hs. Pueden usarse otras técnicas menos

engorrosas para diagnosticar esteatorrea.

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TINCIÓN CON SUDAN III

Valoración cualitativa de la pérdida de grasas.

Para poder diferenciar entre grasas neutras, ácidos grasos y jabones hay que emplear otro colorante (azul de nilo):

Grasas neutras se tiñen de rosa. Ácidos grasos se tiñen de azul. Jabones se tiñen de gris azulado.

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ESTEATOCRITO ÁCIDO

Técnica semi-cuantitativa. Más rápida y fácil de realizar que la de

Van de Kamer. Sensibilidad del 100%, especificidad

del 95% y valor predictivo positivo del 90%, comparándolo con la recogida de heces de 72 horas como técnica de referencia.

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TEST DE 14C-TRIOLEÍNA

Medición de 14CO2 espirado tras la ingesta de triacilgliceroles marcados.

Se administra una determinada cantidad de trioleína y se determina la emisión de 14C en el aire espirado cada 15-30 minutos.

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TEST DE 13C-MTG

Ayuda a diferenciar si la esteatorrea es secundaria a deficiencias de secreción pancreática.

Se administra 2-Octanoil-1,3diestearilglicerol marcado con 13C, y se mide en el aire espirado.

Para ser absorbido debe ser hidrolizado por la lipasa pancreática.

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PRUEBAS PARA EVALUAR LA INTEGRIDAD DE LA MUCOSA INTESTINAL

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TEST DE D(+)XILOSA

Permite evaluar la integridad de la mucosa intestinal.

La d(+)xilosa es absorbida por difusión pasiva, pasa a la sangre y es eliminada en la orina.

Se recogen muestras de sangre y de orina para evaluar la presencia de la pentosa.

Limitaciones: sobrecrecimiento bacteriano, afección renal, retraso del vaciamiento gástrico.

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PRUEBAS DE ABSORCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO

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TEST DE TOLERANCIA A LA LACTOSA

Se administra una determinada cantidad de lactosa y se mide el aumento de la glucemia a los 60 y 120 minutos del nivel basal.

También puede medirse el H2 espirado, debido a la fermentación bacteriana, si la lactosa no es absorbida.

Sobrecrecimiento bacteriano produce un falso positivo.

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PRUEBAS DE ABSORCIÓN DE SALES BILIARES

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TEST DEL ÁCIDO23-75SE-25-HOMOTAUROCÓLICO

Método sencillo, preciso, sensible y específico para la evaluación de la malabsorción de sales biliares.

Se mide el porcentaje de retención a los 4 y 7 días con cámara gamma.

No interfiere el sobrecrecimiento bacteriano (mínima desconjugación).

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PRUEBAS DE FUNCIÓN PANCREÁTICA EXOCRINA

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EXCRECIÓN FECAL DE QUIMOTRIPSINA O ELASTASA

Éstas enzimas no se degradan a nivel intestinal y se encuentran intactas en las heces.

No es útil para diagnosticar formas leves de insuficiencia.

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TEST DE SECRETINA

Gold standard para el diagnóstico de insuficiencia pancreática.

Intubación nasogástrica (para aspirar el contenido gástrico) y duodenal (para obtener secreción pancreática)

Luego administración de secretina i.v. valorándose el volúmen de secreción y producción de bicarbonato.

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TEST DE ÁCIDO N-BENZOIL-L-TIROSIL-PARAAMINOBENZOICO (NBT-PABA)

Tripéptido sintético hidrolizado por la quimotripsina, liberando PABA, que es absorbido y eliminado por orina.

Se recoge la orina durante 6 hs. para evaluar la excreción del compuesto.

Tiene baja especificidad y solo es útil en insuficiencias graves.

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PRUEBAS DE ABSORCIÓN DE PROTEÍNAS

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CLEARANCE DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

Se recolectan heces por 24 hs, se pesan y se cuantifica α-1-antitripsina en sangre y materia fecal.

Se determina el cociente para saber si hay pérdida proteica intestinal.

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INDICE AA ESENCIALES / AA NO ESENCIALES

Al haber malabsorción proteica, disminuye la ingesta de aminoácidos esenciales y disminuye también el cociente.

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INDICE NITROGENO UREICO / CREATININA URINARIAS

Se determina en una muestra basal (2da orina de la mañana) el contenido de nitrogeno ureico y creatinina.

A mayor calidad de ingesta protéica, menor catabolismo de proteínas musculares y por lo tanto menor producción y eliminación de urea en orina.

Permite cuantificar la ingesta reciente de proteínas durante la recuperación nutricional.

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INDICE CREATININA / TALLA

Permite cuantificar las reservas proteicas corporales totales.

Depende sólo de la cantidad de masa muscular, es independiente de la dieta.

Se mide la creatinina en orina de 24 hs. y se relaciona con el valor de creatinina de una persona eutrófica de la misma talla.

Permite monitorear en forma cuantitativa la recuperación de masa muscular.

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PARA RECORDAR

Los sindromes malabsortivos son originados por una amplia gama de enfermedades.

Pueden ocasionar deficiencias nutricionales graves, con consecuencias irreversibles si no son tratadas a tiempo.

Aunque en la actualidad se dispone de una gran variedad de pruebas diagnósticas, lo más importante es hallar la entidad subyacente que está causando el trastorno, para instaurar el tratamiento adecuado y evitar complicaciones futuras.

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BIBLIOGRAFIA

Evaluación de la absorción y metabolismo intestinal. P. P. García Luna y G. López Gallardo. Nutr Hosp. 2007;22(Supl. 2):5-13.

Jornadas Nacionales del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría, Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas. Manejo nutricional del intestino corto. Dra. Cecilia Martínez Costa. 2011.

Síndrome de malabsorción en pediatría: enfoque práctico y terapéutico. Wilson Daza. CCAP Volumen 8 Número 4.

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Malabsorción. 2007.