gran quemado

GRAN

QUEMADO Lucia

Fernanda Rivera Chávez

GRAN QUEMADO PEDIÁTRICO

C

R

I

T

E

R

I

O

S

• III grado SCQ mayor del 10% en menores de 14 años

• II grado SCQ mayor a 20 % • Panfaciales (Afectan cara y cuello)• Quemaduras eléctricas (Alto voltaje)• Asociadas a síndrome de inhalación de gases

y humos• Asociadas a traumatismo múltiple• Lesiones dérmicas asociadas a patología

múltiple (Enfermedades Previas Graves)

UNIDADES DE QUEMADOS

Y/O UNIDADES DE

PACIENTE CRÍTICO

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

EVALUACION

EXTENSION: “Lund y Browder” > 15 Años regla de 9.

PROFUNDIDAD: clasificaciones de Benaim, Converse- Smith, o ABA.

LOCALIZACIÓN: Areas funcionales o estéticamente especiales. Cara, cuello, manos y

pies, pliegues articulares, genitales y periné, mamas

GRAVEDAD: Se consideran graves los pacientes con índice > 70 o con: quemaduras

intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región Perineal (o Periorificiales.

Edad: <2 AÑOS

Periodos del Gran Quemado

Periodo de Shock: 0 a 48 horas

Periodo de sepsis: a partir del cuarto día

Objetivos en el Tratamiento integral del quemado

Aliviar el dolor

Prevenir el shock

Evitar la infección local

y sistémica

Injertar: quemaduras profundas

Evitar las secuelas

Rehabilitación social, laboral

y familiar

Manejo Inicial

MANEJO

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABC

La reposición de volumen: 1º 24 hrs: Lactato Ringer (Parkland) Monitoreo estricto de diuresis

Uso de analgésicos Valoración y tratamiento de problemas asociados Control de la temperatura No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en

estos pacientes Nutrición adecuada precoz (Enteral). Curación inicial:

ESCAROTOMÍA precoz

Evaluación y Manejo Inicial:

Se aplica en su evaluación y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera: A Vía aérea:

Control de columna cervical. Injuria Inhalatoria: Intubar

B Ventilación: Asegurar oxigenación y

ventilación Apoyo ventilatorio invasivo o no

invasivo según corresponda Control gasométrico seriado

según necesidad Rx tórax seriada al menos diaria. Considerar estudio fibroscópico

para diagnóstico o descarte de quemadura de vía áerea.

C Circulación: Asegurar accesos

vasculares periféricos y central si corresponde

Línea arterial para monitoreo y exámenes.

Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimación previa de la extensión y profundidad de las quemaduras

D Déficit neurológico. E Exposición con

cuidado temperatura ambiental.

F Resucitación de fluidos.

Reposición de Liquidos

Vías de administración

Acceso venoso periférico de inicio.

Cateter venoso central

vía intraosea

Primeras 24 horas:

Suero ringer lactato o fisiológico: fórmula de Parkland.

50% : 8 hrs 50%: 16 hrs Reposición debe ajustarse

al monitoreo: Parámetros: clínicos y de laboratorio MEDICIÓN DE LA

DIURESIS HORARIA.

No coloides: GRADO DE RECOMENDACION A: desnaturalización de proteínas.

Monitorización Débito urinario: al menos en

1 ml/kg. 0,5-2ml/kg/h (1-2ml/kg/h en menores de 10Kg.)

PA, PVC : rangos normales por edad.

Hematocrito: Normal entre las primeras 24-48 horas.

El balance hídrico: no es un parámetro confiable pues las pérdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente están subestimadas.

Tanto la isquemia y hemoconcentración como el edema, son factores que contribuyena la profundización de las quemaduras.

FORMULAS DE REANIMACIONFórmula Volumen de

cristaloideVolumen coloide

Agua libre

Parkland 4 ml/kg por % SCT quemada

No No

Brooke 1,5 ml/kg por % SCT quemada

0.5 ml/kg por % SCT quemada

2 litros

Galveston (pediátrica)

5000 ml/m2 quemados + 1500 ml/m2 total

No No

Segundo día:

50% del primer día +necesidades basales

Reposición de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo.

Uso de albúmina al 20% para mantener concentración plasmática > o igual a 2,5g%.

Glucosalinos 1/5 <10kg y 1/3 >10kg. Ajustar según glucemia e iones

ANALGESIA

1ª elección: Metamizol :

0,05-0,1ml/kg/dosis c/4-6-8-12h E.V.

Se puede llegar a 0,2ml/kg/dosis *

Amp. 400mg/ml. Se puede poner E.V

directo en bolo lento 5min.

Ibuprofeno: 0,35-0,5ml/kg/dosis

C/4-6h. V.O

Dolor moderado Tramadol:

1-1,5mg/kg/dosis. E.V u V.O. sol. 100mg/ml .

En perfusión. Carga 1-2mg/kg.

Mantenimiento 0,2-0,4mg/kg/h.

Meperidina: 0,5-1mg/kg/dosis SBC

o I.M C/6-8h.

Para las curas muy dolorosas (monitorizado, con vía y presencia del médico)

Ketolar 2mg/kg/dosis IV Midazolam® Dormicum 0,1mg/kg/dosis IV SEDACION (En pacientes estabilizados o en UCIP) Midazolam® 0,05-0,1mg/kg/dosis en bolos IV Perfusión 0,2-2 mg/kg/min. Diluir con Sg5% o SF. Concentración máxima

0,3mg/ml. Retirada: disminuir un 25% c/3 días

Nutricion

Soporte nutricional lo más precoz, SEGÚN LAS CONDICIONES CLINICAS antes de las primeras 24 horas de ingreso, y asegurar

aporte de micronutrientes. GRADO DE RECOMENDACION A

VO – V. enteral. Instalación de

SNY. GRADO DE RECOMENDACI

ON A.

NTP es de excepción; usar en caso de no

lograr adecuado

aporte calórico y proteico por

vía enteral. GRADO DE

RECOMENDACION A.

Llegar a metas calórico

proteicas lo antes posible.

Prevención de úlceras de

estrés según protocolos

locales.

¿Que se busca con el soporte nutricional?

Minimizar el hipermetabolismo Mejorar el balance nitrogenado Mantiene la integridad de la mucosa

intestinal Previene la translocación bacteriana Mejora la inmunidad (arginina,

glutamina, ácidos omega3..)

Calculo de los requerimientos Formulas Especificas P/Quemados: Pennisi (1976):

20 Kcal/Kg. + 70 Kcal/%SCQ. Curreri: (1974):

25 Kcal/Kg. + 40 Kcal/%SCQ

Aportes proteicos: 2,5-4gr/kg/dia. Tipo de nutriente:

< 2 años hidrolizado (Pregestimil 0,68kcal/ml 1,6gr Prot/100ml, Peptinaut Junior 0,67 kcal./ml 1,8gr. Prot./100ml

Mayores de 2años formula enteral completa. (Pediasure fibra 1kcal/ml, 3gr prot./100ml, Isosource fibra 1,2kcal/ml 2,6gr. Prot./100ml, nutrini energymultifibra 1,5kcal/ml 4gr prot/100ml)

Ritmo de infusión) 2ml/kg/h subir 1ml/kg/h cada 8-12-24h hasta llegar a 5-10ml ml/kg/h.

ANTIBIÓTICOS.

ABTsistémicos : Infección establecida. (Fiebre

leucocitosis aumento de PCR....etc o foco conocido)

Infección masiva de la herida comprobada bacteriológicamente y con repercusión sistémica (leucocitosis PCR fiebre etc.).

Sepsis infección nosocomial Inmuno-supresión.

Antibiótico de elección Antibiograma (hemocultivos ,

cultivos de las quemaduras ...etc.) Empírica. : Cefotaxima/ceftriaxona +

Gentamicina / Ceftazidima + Amikacina

Profilaxis solo 24 antes y después de procesos cruentos (escarectomia e injertos). Cloxacilina.

Dosis Cefotaxima 100-200 mg/kg/dia en 3 o

4 dosis. i..v. Diluir con Sg5% o SF. Concentración máxima 25ml/ml.

Ceftriaxona: 50mg/kg/dia 1 o 2 dosis i.m.

Gentamicina: 5-7,5mg/kg/dia en 3 dosis i.v. Diluir Sg5% o SF. Concentración maxima1mg/ml. 1 o 2 dosis i.m.

Amikacina: 15-20mg/kg/dia. I.v. Diluir . Concentración máxima 5mg/ml. i.m. en 1 o 2 dosis.

Ceftazidima: 100mg/kg/dia i.v. en 3 dosis. Diluida Sg5% SF. Concentración máxima 40mg/ml. i.m. 3 dosis.

Vancomicina: 40-60mg/kg/dia i.v. en 4 dosis. Diluir con SF o Sg5%. Concentración máxima 2,5-5mg/ml.

Cloxacilina: 50-100 mg/kg/dia i.v. u oral. 25 mg/kg/dosis. Diluir SF o Sg5%. Concentración máxima 5mg/ml.

PROFILAXIS ANTITETÁNICA

Ganmaglobulina y vacuna en los no vacunados o con vacunación desconocida.

Vacuna solo en los correctamente vacunados pero hace mas de 5años de la ultima dosis,

Dosis Gammaglobulina 250UI <30kg y 500Ui >30kg. Vacuna 1 dosis i.m. Después cada 10 años.

TRASFUSIÓN Volumen 15-20 ml/kg/dosis Hb <10mg/dl. Si hay infección sistémica

Hbpatias , enf cardiorrespiratoria , perdidas de sangre previstas y requiere intervención o injertos.

RANITIDINA para prevenir ulceras de stress. 6mg/kg/dia en 4 dosis.i.v. Máxima concentración 2,5mg/ml. Iv lenta 2 min.

Diluyentes G5% SF. Cuando tolere alimentación. Ranitidina a 4mg/kg/dia en dos dosis orales.

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COMPLICACIONES

INFECCIONES

Cultivos de herida quemada, de esputo,, sangre, orina (de rutina)

Rotar catéteres venosos cada 7 días

Limpieza de las lesiones 2-3 veces al día

Antibioticoterapiasistémica

Quirurgico

Escarectomía precóz ( a partir del dia 2)

Cobertura cutánea temprana

a)Minimizar complicaciones sistémicas

b)Mejora la supervivencia

c) Optimizar resultados funcionales y estéticos