gran quemado
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GRAN
QUEMADO Lucia
Fernanda Rivera Chávez
GRAN QUEMADO PEDIÁTRICO
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T
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I
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• III grado SCQ mayor del 10% en menores de 14 años
• II grado SCQ mayor a 20 % • Panfaciales (Afectan cara y cuello)• Quemaduras eléctricas (Alto voltaje)• Asociadas a síndrome de inhalación de gases
y humos• Asociadas a traumatismo múltiple• Lesiones dérmicas asociadas a patología
múltiple (Enfermedades Previas Graves)
UNIDADES DE QUEMADOS
Y/O UNIDADES DE
PACIENTE CRÍTICO
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
EVALUACION
EXTENSION: “Lund y Browder” > 15 Años regla de 9.
PROFUNDIDAD: clasificaciones de Benaim, Converse- Smith, o ABA.
LOCALIZACIÓN: Areas funcionales o estéticamente especiales. Cara, cuello, manos y
pies, pliegues articulares, genitales y periné, mamas
GRAVEDAD: Se consideran graves los pacientes con índice > 70 o con: quemaduras
intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región Perineal (o Periorificiales.
Edad: <2 AÑOS
Periodos del Gran Quemado
Periodo de Shock: 0 a 48 horas
Periodo de sepsis: a partir del cuarto día
Objetivos en el Tratamiento integral del quemado
Aliviar el dolor
Prevenir el shock
Evitar la infección local
y sistémica
Injertar: quemaduras profundas
Evitar las secuelas
Rehabilitación social, laboral
y familiar
Manejo Inicial
MANEJO
El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABC
La reposición de volumen: 1º 24 hrs: Lactato Ringer (Parkland) Monitoreo estricto de diuresis
Uso de analgésicos Valoración y tratamiento de problemas asociados Control de la temperatura No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en
estos pacientes Nutrición adecuada precoz (Enteral). Curación inicial:
ESCAROTOMÍA precoz
Evaluación y Manejo Inicial:
Se aplica en su evaluación y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera: A Vía aérea:
Control de columna cervical. Injuria Inhalatoria: Intubar
B Ventilación: Asegurar oxigenación y
ventilación Apoyo ventilatorio invasivo o no
invasivo según corresponda Control gasométrico seriado
según necesidad Rx tórax seriada al menos diaria. Considerar estudio fibroscópico
para diagnóstico o descarte de quemadura de vía áerea.
C Circulación: Asegurar accesos
vasculares periféricos y central si corresponde
Línea arterial para monitoreo y exámenes.
Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimación previa de la extensión y profundidad de las quemaduras
D Déficit neurológico. E Exposición con
cuidado temperatura ambiental.
F Resucitación de fluidos.
Reposición de Liquidos
Vías de administración
Acceso venoso periférico de inicio.
Cateter venoso central
vía intraosea
Primeras 24 horas:
Suero ringer lactato o fisiológico: fórmula de Parkland.
50% : 8 hrs 50%: 16 hrs Reposición debe ajustarse
al monitoreo: Parámetros: clínicos y de laboratorio MEDICIÓN DE LA
DIURESIS HORARIA.
No coloides: GRADO DE RECOMENDACION A: desnaturalización de proteínas.
Monitorización Débito urinario: al menos en
1 ml/kg. 0,5-2ml/kg/h (1-2ml/kg/h en menores de 10Kg.)
PA, PVC : rangos normales por edad.
Hematocrito: Normal entre las primeras 24-48 horas.
El balance hídrico: no es un parámetro confiable pues las pérdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente están subestimadas.
Tanto la isquemia y hemoconcentración como el edema, son factores que contribuyena la profundización de las quemaduras.
FORMULAS DE REANIMACIONFórmula Volumen de
cristaloideVolumen coloide
Agua libre
Parkland 4 ml/kg por % SCT quemada
No No
Brooke 1,5 ml/kg por % SCT quemada
0.5 ml/kg por % SCT quemada
2 litros
Galveston (pediátrica)
5000 ml/m2 quemados + 1500 ml/m2 total
No No
Segundo día:
50% del primer día +necesidades basales
Reposición de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo.
Uso de albúmina al 20% para mantener concentración plasmática > o igual a 2,5g%.
Glucosalinos 1/5 <10kg y 1/3 >10kg. Ajustar según glucemia e iones
ANALGESIA
1ª elección: Metamizol :
0,05-0,1ml/kg/dosis c/4-6-8-12h E.V.
Se puede llegar a 0,2ml/kg/dosis *
Amp. 400mg/ml. Se puede poner E.V
directo en bolo lento 5min.
Ibuprofeno: 0,35-0,5ml/kg/dosis
C/4-6h. V.O
Dolor moderado Tramadol:
1-1,5mg/kg/dosis. E.V u V.O. sol. 100mg/ml .
En perfusión. Carga 1-2mg/kg.
Mantenimiento 0,2-0,4mg/kg/h.
Meperidina: 0,5-1mg/kg/dosis SBC
o I.M C/6-8h.
Para las curas muy dolorosas (monitorizado, con vía y presencia del médico)
Ketolar 2mg/kg/dosis IV Midazolam® Dormicum 0,1mg/kg/dosis IV SEDACION (En pacientes estabilizados o en UCIP) Midazolam® 0,05-0,1mg/kg/dosis en bolos IV Perfusión 0,2-2 mg/kg/min. Diluir con Sg5% o SF. Concentración máxima
0,3mg/ml. Retirada: disminuir un 25% c/3 días
Nutricion
Soporte nutricional lo más precoz, SEGÚN LAS CONDICIONES CLINICAS antes de las primeras 24 horas de ingreso, y asegurar
aporte de micronutrientes. GRADO DE RECOMENDACION A
VO – V. enteral. Instalación de
SNY. GRADO DE RECOMENDACI
ON A.
NTP es de excepción; usar en caso de no
lograr adecuado
aporte calórico y proteico por
vía enteral. GRADO DE
RECOMENDACION A.
Llegar a metas calórico
proteicas lo antes posible.
Prevención de úlceras de
estrés según protocolos
locales.
¿Que se busca con el soporte nutricional?
Minimizar el hipermetabolismo Mejorar el balance nitrogenado Mantiene la integridad de la mucosa
intestinal Previene la translocación bacteriana Mejora la inmunidad (arginina,
glutamina, ácidos omega3..)
Calculo de los requerimientos Formulas Especificas P/Quemados: Pennisi (1976):
20 Kcal/Kg. + 70 Kcal/%SCQ. Curreri: (1974):
25 Kcal/Kg. + 40 Kcal/%SCQ
Aportes proteicos: 2,5-4gr/kg/dia. Tipo de nutriente:
< 2 años hidrolizado (Pregestimil 0,68kcal/ml 1,6gr Prot/100ml, Peptinaut Junior 0,67 kcal./ml 1,8gr. Prot./100ml
Mayores de 2años formula enteral completa. (Pediasure fibra 1kcal/ml, 3gr prot./100ml, Isosource fibra 1,2kcal/ml 2,6gr. Prot./100ml, nutrini energymultifibra 1,5kcal/ml 4gr prot/100ml)
Ritmo de infusión) 2ml/kg/h subir 1ml/kg/h cada 8-12-24h hasta llegar a 5-10ml ml/kg/h.
ANTIBIÓTICOS.
ABTsistémicos : Infección establecida. (Fiebre
leucocitosis aumento de PCR....etc o foco conocido)
Infección masiva de la herida comprobada bacteriológicamente y con repercusión sistémica (leucocitosis PCR fiebre etc.).
Sepsis infección nosocomial Inmuno-supresión.
Antibiótico de elección Antibiograma (hemocultivos ,
cultivos de las quemaduras ...etc.) Empírica. : Cefotaxima/ceftriaxona +
Gentamicina / Ceftazidima + Amikacina
Profilaxis solo 24 antes y después de procesos cruentos (escarectomia e injertos). Cloxacilina.
Dosis Cefotaxima 100-200 mg/kg/dia en 3 o
4 dosis. i..v. Diluir con Sg5% o SF. Concentración máxima 25ml/ml.
Ceftriaxona: 50mg/kg/dia 1 o 2 dosis i.m.
Gentamicina: 5-7,5mg/kg/dia en 3 dosis i.v. Diluir Sg5% o SF. Concentración maxima1mg/ml. 1 o 2 dosis i.m.
Amikacina: 15-20mg/kg/dia. I.v. Diluir . Concentración máxima 5mg/ml. i.m. en 1 o 2 dosis.
Ceftazidima: 100mg/kg/dia i.v. en 3 dosis. Diluida Sg5% SF. Concentración máxima 40mg/ml. i.m. 3 dosis.
Vancomicina: 40-60mg/kg/dia i.v. en 4 dosis. Diluir con SF o Sg5%. Concentración máxima 2,5-5mg/ml.
Cloxacilina: 50-100 mg/kg/dia i.v. u oral. 25 mg/kg/dosis. Diluir SF o Sg5%. Concentración máxima 5mg/ml.
PROFILAXIS ANTITETÁNICA
Ganmaglobulina y vacuna en los no vacunados o con vacunación desconocida.
Vacuna solo en los correctamente vacunados pero hace mas de 5años de la ultima dosis,
Dosis Gammaglobulina 250UI <30kg y 500Ui >30kg. Vacuna 1 dosis i.m. Después cada 10 años.
TRASFUSIÓN Volumen 15-20 ml/kg/dosis Hb <10mg/dl. Si hay infección sistémica
Hbpatias , enf cardiorrespiratoria , perdidas de sangre previstas y requiere intervención o injertos.
RANITIDINA para prevenir ulceras de stress. 6mg/kg/dia en 4 dosis.i.v. Máxima concentración 2,5mg/ml. Iv lenta 2 min.
Diluyentes G5% SF. Cuando tolere alimentación. Ranitidina a 4mg/kg/dia en dos dosis orales.
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COMPLICACIONES
INFECCIONES
Cultivos de herida quemada, de esputo,, sangre, orina (de rutina)
Rotar catéteres venosos cada 7 días
Limpieza de las lesiones 2-3 veces al día
Antibioticoterapiasistémica
Quirurgico
Escarectomía precóz ( a partir del dia 2)
Cobertura cutánea temprana
a)Minimizar complicaciones sistémicas
b)Mejora la supervivencia
c) Optimizar resultados funcionales y estéticos