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Lucía M González LópezServicio de Anatomía PatológicaHospital General Universitario de Ciudad Real

GMN SECUNDARIAS: ANATOMÍA PATOLÓGICA

GMN SECUNDARIAS:CURIOSIDADES AP

Guión1. BREVE RECUERDO DE PATRONES HISTOLÓGICOS BÁSICOS2. CLAVES PARA RECONOCER GMN SECUNDARIA VS PRIMARIA3. DATOS PUNTUALES DE AP EN LAS GMN 2º SEGÚN PROGRAMA

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Patrones histológicos básicos Expansión matriz mesangialHipercelularidad• Mesangial• Mesangial y endotelial• Celularidad inflamatoria• Celularidad epitelial(semilunas)Engrosamiento de la membrana basal• Subepitelial• SubendotelialHialinización y esclerosis

Endocapilar

Extracapilar

RECUERDO

2.Datos a favor de GMN 2ª

PRIMARIA SECUNDARIA

Cambios mínimos

• NO DIFERENCIA AP (MO, IFD, ME)

G. Focal y segmentaria• Diferencia MO: NO (Forma perihiliar

+glomerulomegalia apunta a 2ª) • ME: SI: En la 1ª podocitos borrados.

En la 2ª podocitos conservados

• Glomerulomegalia( Hipertrofia glomerular) :Aumento del diámetro del glomérulo hasta ocupar más del 50% de un CGA(40x)

• Variante perihilar: Al menos 1 glomérulo con hialinosisperihiliar con o sin esclerosis.Más del 50% de los glomérulos afectados por hialinosis/esclerosis deben ser perihiliares.

G. Focal y segmentaria. Términos

PRIMARIA SECUNDARIA

GFyS

GFyS1ª O 2ª?RESTO HALLAZGOS!

N. Membranosa• Depósitos PARIETALES subepiteliales de IgG

y C3. C4d+• Primarias: Receptor A2 de la fosfolipasa + en

podocitos.• Secundarias:

-<16 años-Mayor proliferación mesangial y

endocapilar(VHB, LES)-Localización de depósitos en pared y

mesangio(Lupus:3 Ig y 2 C)-PLA2R –.

N Membranosa 1ª: Engrosamiento MBG. No mesangio ni proliferación endocapilar

N membranosa 2: Además proliferación mesangial y endocapilar

N Membranosa

C4dN. MEMBRANOSA

PLAR2-+PLAR2 +

N. MEMBRANOSA. IFD

DEPÓSITOS IGG Y C3 PARIETALES: PRIMARIA

DEPÓSITOS IGG Y C3 PARIETALES Y MESANGIALES: SECUNDARIA

3. DATOS PUNTUALES DE AP EN LAS GMN 2º SEGÚN PROGRAMA

Enfermedades por depósitos organizados:

Depósitos extracelulares que ULTRAESTRUCTURALMENTE se organizan en subestructuras: Fibras, fibrillas, microtúbulos, cristaloides, esférulas…....EL resto de depósitos son electrodensos (ME) y NO tienen subestructura( depositos amorfos de Ig y C en resto de GMN)

Depósitos estructurados glomerulares

Fibrilares:-Amiloidosis-GN fibrilar-Fibrilosis diabética-Depósitos mesangiales en ancianos-Fibronectina

Tubulares:-Inmunotactoides-Crioglobulinas

Colageno III:-GMN colágeno-fibrótica-Síndrome uña-rótula

Mielinosomas:-Dislipidosis-Medicamentosas

Otros:-Poliédricos: Ganmapatías , cistinosis

Enfermedad de FabryMO: Inicialmente normal. Vacuolización de podocitos. Tardía: G. Focal y segmentaria

Enfermedad de Fabry• Mielinosomas o “cuerpos en cebra”(estructuras

laminares que suelen corresponder a fosfolípidos)

• DD: Excluir fármacos como AMIODARONA

GLOMERULOPATÍAS CON DEPÓSITOS ORGANIZADOS

ROJO CONGO

AMILOIDOSIS+ -

NO AMILOIDE

INMUNOFLUORESCENCIA

DERIVADO DE IG

+

DERIVADO DE MATRIZ EXTRACL.

ESCLEROSIS GLOMERULARDIABETESFIBRONECTINACOLÁGENOFIBRÓTICASÍNDROME UÑA RÓTULA

CRIOGLOB.

LESENF DEPÓSITO CADENAS LIGERAS/PESADAS

GN INMUNOTACTOIDEMicrotúbulos 20-50 nm

GN FIBRILAR.Fibrillas 15-30nm

AL AA OTROS

-

9 micras

Depósitos estructurados glomerulares

Fibrilares:-Amiloidosis-GN fibrilar-Fibrilosis diabética-Depósitos mesangiales en ancianos-Fibronectina

Tubulares-Inmunotactoides-Crioglobulinas

Colageno III-GMN colágeno-fibrótica-Síndrome uña-rótula

Mielinosomas-Dislipidosis-Medicamentosas

Otros:-Poliédricos: Ganmapatías , cistinosis

Glomerulopatía colágenofibróticaMO: Expansión de la matriz mesangial y engrosamiento de paredes (por material subendotelial e interposición mesangial). Puede parecerse a las lesiones de paredes capilares en la microangiopatía trombótica o GN membranoproliferativaIFD: Negativa(colágeno III)

M. A Martínez

Glomerulopatía colágenofibrótica

ME: Fibras más o menos rectas con una laminación transversal periódica de 60nm en espacio subendotelial.

Dr M.A. Martínez

Síndrome uña-rótula

MO: Inespecífico: G Focal y segmentaria,

ME: Depósito de pequeñas fibrillas de colágeno III en el mesangio y en la lámina densa de la pared capilar

DD: Colágeno fibrótica: Las fibrillas en espacio subendotelial, y MO membranoproliferatica

Dr M.A. Martínez

Depósitos estructurados glomerulares

Fibrilares:-Amiloidosis-GN fibrilar-Fibrilosis diabética-Depósitos mesangiales en ancianos-Fibronectina

Tubulares:-Inmunotactoides-Crioglobulinas

Colageno III:-GMN colágeno-fibrótica-Síndrome uña-rótula

Mielinosomas:-Dislipidosis-Medicamentosas

Otros:-Poliédricos: Ganmapatías , cistinosis

Enfermedad por fibronectina• MO: Borramiento del glomérulo con depósitos

policromáticos.• IFD: Negativa• ME: Depósitos no estructurados, aunque pueden

observarse fibrillas

MA MARTINEZ

MA Martínez

IMPORTANTE SELECCIONAR MUESTRA PARA ME

• En la lesión renal de causa oscura está indicada la ME• Algunas lesiones tienen una imagen ultraestructural

patognómica…..............siempre que se actúe con cuidado

Depósitos estructurados glomerulares

Fibrilares:-Amiloidosis-GN fibrilar-Fibrilosis diabética-Depósitos mesangiales en ancianos-Fibronectina

Tubulares-Inmunotactoides-Crioglobulinas

Colageno III-GMN colágeno-fibrótica-Síndrome uña-rótula

Mielinosomas-Dislipidosis-Medicamentosas

Otros:-Poliédricos: Ganmapatías , cistinosis

Amiloidosis

AMILOIDE

ROJO CONGO

CORTES MÁS GRUESOS( 9 MICRAS)

NO AMILOIDE

COLOR VERDE MANZANA CON LUZ POLARIZADA

FALSO++-

IHQ AMILOIDE AA +

AMILOIDOSIS AA

IHQ AMILOIDE AA -

AL/AH OTRAS

IHQ K/L +IFD

-+

IHQ:AMILOIDE AAIFD: KAPPA IFD: LAMBDA

ROJO CONGO LUZ POLARIZADA

AMILOIDOSIS AL

ROJO CONGO

LUZ POLARIZADA

AMILOIDOSIS

AA

IHQ:AMILOIDE AA

AmiloidosisFibrillas al azar, rectilíneas, no ramificadas.8-12 nmNo diferencia AL, AA y AH

Depósitos estructurados glomerulares

Fibrilares:-Amiloidosis-GN fibrilar-Fibrilosis diabética-Depósitos mesangiales en ancianos-Fibronectina

Tubulares:-Inmunotactoides-Crioglobulinas

Colageno III:-GMN colágeno-fibrótica-Síndrome uña-rótula

Mielinosomas:-Dislipidosis-Medicamentosas

Otros:-Poliédricos: Ganmapatías , cistinosis

GLOMERULOPATÍAS CON DEPÓSITOS ORGANIZADOS

ROJO CONGO

AMILOIDOSIS+ -

NO AMILOIDE

INMUNOFLUORESCENCIA

DERIVADO DE IG

+

DERIVADO DE MATRIZ EXTRACL.

ESCLEROSIS GLOMERULARDIABETESFIBRONECTINACOLÁGENOFIBRÓTICASÍNDROME UÑA RÓTULA

CRIOGLOB.

LESENF DEPÓSITO CADENAS LIGERAS/PESADAS

GN INMUNOTACTOIDEMicrotúbulos 20-50 nm

GN FIBRILAR.Fibrillas 15-30nm

AL AA OTROS

-

9 micras

GMN fibrilar e inmunotactoide

MO: Expansión de la matriz mesangial, engrosamiento de paredes capilares e hipercelularidad mesangial

IGG Y C3

KAPPA Y LAMBDA

DX Diferencial

AMILOIDOSISFibrillas 7-14nm

FIBRILARFibrillas 15-30 nm

INMUNOTACTOIDETúbulos 30-50 nm

Depósitos estructurados glomerulares

Fibrilares:-Amiloidosis-GN fibrilar-Fibrilosis diabética-Depósitos mesangiales en ancianos-Fibronectina

Tubulares-Inmunotactoides-Crioglobulinas

Colageno III-GMN colágeno-fibrótica-Síndrome uña-rótula

Mielinosomas-Dislipidosis-Medicamentosas

Otros:-Poliédricos: Ganmapatías , cistinosis

GLOMERULOPATÍAS CON DEPÓSITOS ORGANIZADOS

ROJO CONGO

AMILOIDOSIS+ -

NO AMILOIDE

INMUNOFLUORESCENCIA

DERIVADO DE IG

+

DERIVADO DE MATRIZ EXTRACL.

ESCLEROSIS GLOMERULARDIABETESFIBRONECTINACOLÁGENOFIBRÓTICASÍNDROME UÑA RÓTULA

CRIOGLOB.

LESENF DEPÓSITO CADENAS LIGERAS/PESADAS

GN INMUNOTACTOIDEMicrotúbulos 20-50 nm

GN FIBRILAR.Fibrillas 15-30nm

AL AA OTROS

-

9 micras

GMN crioglobulinémica• MO: Variable : GMN Membranoproliferativa

Lesión elemental: Pseudotrombos (trombos hialinos):Agregados eosinofílicos redondeados en los capilares debido a precipitación de complejos inmunes( No trombos de fibrina) LUPUS!

Trombos: Agregados eosinofílicos en los capilares por agregación de fibrina. MAT

Pseudotrombo(Trombo hialino)

• Trombos de una IG y una(según enfermedad de base)o dos cadenas ligeras (pseudotromboshialinos)

GMN crioglobulinémica. IFD

IgG

IgM

GMN crioglobulinémica. ME• Microtúbulos curvados. 20-40nm

A veces la biopsia renal es diagnóstico inicial de lupus.Los datos clínicos y analíticos no permiten predecir los hallazgos histológicos generalmenteLa bx renal es clave para dx, pronóstico y tratamiento

Nefropatía lúpica

Nefropatía lúpica

Índice actividad. N.Lúpica

• Hipercelularidad endocapilar• Infiltración leucocitaria

• Asas de alambre(depósitos hialinos subendoteliales): Paredes capilares glomerulares rígidas y engrosadas por la confluencia de grandes depósitos inmunes subendoteliales

Índice actividad. N.Lúpica

• Necrosis fibrinoide: Pérdida segmentaria de la estructura del penacho con rotura de la MB y depósito de fibrina.

• Cariorrexis: Núcleos fragmentados producto de la necrosis celular

Índice actividad. N. Lúpica x2

Índice actividad. N.Lúpica x2

• Semilunas epiteliales

IGG C3

IGA IGM

C1Q

kappa

C1q

Nefropatía lúpica. IFDFull House: 3 Ig y 2 factores de comlemento, muy sugerente de lupus. Mesangiales y subendoteliales. IgGpredomina

Sindrome antifosfolípido-Afectación renal

ArterioesclerosisOclusión arteriolarMATTrombosis organizadaDisplasia miointimal

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE COMPATIBILIDAD-Necesarios datos clínicos y laboratorios.

Microangiopatías trombóticas(MAT)• Complejo e enfermedades agrupadas bajo similar presentación clínica:

-Anemia hemolítica microangiopática.-Trombocitopenia-Insf renal aguda-Afectación neurológica central-HTA

• Histología: EL PATÓLOGO NO PUEDE DIFERENCIAR LOS TIPOS DE MAT(=SHU, PTT, ESCLERODERMIA AGUDA, HTA MALIGNA).

• NECESARIOS CLÍNICA Y LABORATORIO

MAT histología• MAT Glomerular • Variable según evolución:

-Trombos-Dobles contornos-Mesangiolisis:

Disolución/atenuación de la matrizmesangial y degeneración de sus células.Asociada a aneurismas capilares

• MAT vascular:-Hiperplasia endotelial-Engrosamiento mixoide subintimal-Fibrina-Hematíes fragmentados(fragmentocitos)

MAT histología

MAT. IFD• Negativa o depósitos de C3, IgG e IgM en polo

vascular o arteriolas • Depósitos glomerulares de C3 sugiere SHU a• SI los depósitos son abundantes sospechar

MAT secundario a Lupus

Nefropatía en ganmapatíasmonoclonales

1. Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma)

ó

Infiltración.Mieloma

Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma)

Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma). IFD

TúbulosKappa

Lambda

Nefropatía en ganmapatíasmonoclonales

1. Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma)ó

Enf por depósitos monoclonales de cadenas ligeras kappa. Rojo congo negativo

Rojo congo

kappa Lambda

Nefropatía diabética

Nefropatía diabéticaNódulos de Kimmelstein-wilson

ALBÚMINA

Nefropatía en ganmapatíasmonoclonales

1. Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma)ó

GMN proliferativa con depósitos monoclonales de kappa

Kappa e IgG Lambda

G C3 asociada a disproteinemia

C3

IgG Kappa y lambda

IFD

CONGELACIÓN

PARAFINA

IFD( Congelación/Parafina-pronasa)• Mejor para diagnóstico de cadenas

ligeras(100% frente a 40% en congelación).• Explicación: 1) Exceso de cristales que impiden que el

anticuerpo acceda al antígeno.2) Ig monoclonales tienen estructura

terciaria o cuaternaria que no les permite unirse a ac.• IF –Pronasa: Usos: cuando no se ha seleccionado

material de cortical para IFD y en disproteinemias.• Diagnostico menos sensible que congelado para C3 en

todas las GMN y IgG en anti MBG.

Mecanismo IFD-Pronasa (IFD sobre tejido en parafina)

• Formol preserva morfología celular mediante en enlaces proteicos y puede boquear la antigenicidad.

• Proteasas: como pepsina, tripsina o pronasa(Fogazzi)• Digestión del tejido en parafina con Pronasa: rompe las uniones

proteicas, desnaturaliza las membranas celulares y desenmascara los epítopos antigénico secuestrados dentro de la maraña de cristales.

Si C4d +

C3 GN + GANMAPATÍA MONOCLONAL

IF CON PRONASA

IG POSITIVAIG NEGATIVA

GMN PROLIFERATIVA CON DEPÓSITOS MONOCLONALES DE IG

GN C3

G C3 asociada a disproteinemia

C3

IgG Kappa y lambda

NO HACEMOS PRONASA. Dx: N C3 asociada a disproteinemia

C4d

G C3+ disproteinemia

c3IgG, K y L

C4d

Tras pronasa

GN proliferativa asociada a depósitos monoclonales kappa

C3

IgG

Kappa

Lambda

Nefropatía en ganmapatíasmonoclonales

1. Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras(riñón del mieloma)ó

Tubulopatía de cadenas ligeras asociada a GM

• Tubulopatía proximal cristalina por cadenas ligeras: Cristales en túbulos proximales/ histiocitos /podocitos/ intravasculares

• Tubulopatía proximal por cadenas ligeras no cristalina.

Glóbulos o vacuolas eosinófilos, azul claro con masson, PAS negativosMO: Atrofia tubular , fibrosis intersticial y células mononucleadas, NO tubulitis.ME: Cristales en interior de túbulos: lisosomas , fuera de ellos

Tubulopatía por cadenas ligeras CRISTALINA

Kappa tras pronasa Lambda tras pronasa

Tubulopatía por cadenas ligeras NO CRISTALINA

IFD lambda sin pronasa

Lambda con pronasa

MUCHAS GRACIAS

Los depósitos en múltiples localizaciones dentro del glomérulo, de más de dos Ig , C3 y C1q es propio de :

a) Nefropatía membranosa b) Nefropatía lúpicac) Enfermedad por depósito de

inmunoglobulinasd) MAT

C4d es útil para :a) Diagnóstico de nefropatía membranosab) Valoración de rachazo humoralc) Valoración de glomerulopatía C3 asociada a

paraproteinemiasd) Diagnóstico de nefropatía lúpica

Cuál de los siguientes items no es indicador de actividad de nefropatía lúpica:a) Cariorrexisb) Semilunasc) Expansión mesangiald) Polimorfonucleares intraglomerulares

Los trombos hialinos(pseudotrombos se pueden ver en :

a) Glomeruloesclerosis focal y segemntaria y N cambios míninos

b) Nefropatía lúpica y crioglobulinemiac) Nefropatía IgA y membranosad) MAT y riñón del mieloma

En cuál de las siguientes patologías no se encuentran depósitos organizados:a) GMN fibrilarb) GMN inmunotactoidec) Nefropatía IgAd) Crioglobulinemia