glomerulopatías -...

Glomerulopatías

Glomerulopatías

•Lesión renal en distintas enfermedades

•Sitio principal de daño (primaria)

•Parte de un cuadro sistémico (secundaria)

Daño glomerular

Glomerulopatías

• Proteinuria asintomática

• Síndrome nefrótico

• Hematuria asintomática

• Sindrome nefrítico (agudo)

• Sindrome nefrítico rápidamente progresivo

• Enfermedad renal crónica

• Enfermedad renal terminal

Espectro clínico

Síndrome nefrótico

Proteinuria >3.5 g/día

PROTEINURIA

• Hipoalbumineria, edema, hiperlipidemia, lipidura

• Primario o secundario

• Glomeruloesclerosis diabética, forma más común de Sx Nefrótico secundario (Amiloidosis, LES)

• Etiología de acuerdo a edad

Síndrome nefrótico

Síndrome nefrítico (Glomerulonefritis),

enfermedad inflamatoria

HEMATURIA

• Proteinuria y disminución de filtración glomerular

• Elevación de azoados, edema e hipertensión

Glomerulonefritis

• Infiltración por Leucocitos

• Hiperplasia de cél. Glomerulares

• Necrosis

Síndrome nefrítico

Rojos, verdes y de dulce

Curso pasajero y reversible

Rapidamente progresiva y

solo mejora con Tx agresivo

Curso crónico y persistente hacia ERC

La realidad…

•Existen formas mixtas

•Síndromes de sobreposición

Todas las enfermedades glomerulares

•La biopsia renal provee en la mayoría de los casos un diagnóstico definitivo

•Datos clínicos y de laboratorio indispensables

Al igual que en muchas cosas…

Patogénesis

Inflamación

Causada por mecanismos inmunológicos

•Formación in situ de inmunocomplejos

•Depósito de inmunocomplejos circulantes

•ANCA’s Anticuerpos Anticitoplasma neutrófilos

Formación de inmunocomplejos in

situ

•se unen a antígenos intrínsecos o extrínsecos

Anticuerpos circulantes

•Epitope : Cadena a4 colágeno 4

• Inmunocomplejos

•Atracción leucocitos

•Activa complemento

Ej. Anti-GBM (Glomerular Basement membrane)

•Podocitos

•Phospholipasa A2 Receptor

Ej. Glomerulopatía membranosa primaria

Inmunocomplejos Circulantes

Depósito, invita a la inflamación

Procesos infecciosos

• Escapan fagocitosis

ANCAS

Anti-Neutrophil cytoplasm

antibodies Anticuerpos principalmente contra mieloperoxidasa

• Adhesión a endotelio capilar

• Principalmente capilar glomerular

• Liberación de citocinas

Neutrófilos activados

La diferencia… todos inician respuesta inflamatoria

Aquí no hay

Patología

• Historia natural y tratamiento Glomerulopatías específicas

• Microscopía de luz

• Inmunofluorescencia

• Microscopía electrónica

• Clínica

• Laboratorio

Estudio integral

• Hipercelularidad extracapilar y endocapilar, leucocitos, necrosis

• Formación de medias lunas (curso agresivo), no son específicas

Cambios

Tinciones especiales RIÑÓN

Barrera de filtración glomerular

Membrana Basal glomerular

Lamina rara externa

Lamina densa

Lamina rara interna

PAS Biopsia renal

Membrana basal

Glomerulopatías específicas

Glomerulopatía Cambios mínimos

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Glomerulopatía membranosa

Nefropatía por IgA

Otras…

Enfermedad de cambios mínimos Pérdida de pedicelos en podocitos

Etiología desconocida

•Inmunológica ¿? Tx esteroides

•Asoc. Linf. Hodgkin (Disfunción Linfocitos T)

•Pérdida de polianiones en MBG

•Aumento permeabilidad

Enfermedad de cambios mínimos

Pérdida de pedicelos en podocitos

• ME : Perdida de pedicelos de podocitos

• Hipoalbuminea,

• Aumento de Lipoproteina (compensatorio)

• Hiperlipidemia

• Se acumulan en túbulos (cilindros hialinos)

Glomerulo NORMAL

Enfermedad de cambios mínimos

Pérdida de pedicelos en podocitos

Enfermedad de cambios mínimos

Pérdida de pedicelos en podocitos

Enfermedad de cambios mínimos

Pérdida de pedicelos en podocitos

Enf. Cambios mínimos

Síndrome nefrótico primario

Enf. Cambios mínimos

•Proteinuria remite tras 8 semanas

•Si se retiran hay recaidas intermitentes hasta 10 años después del Dx

Tratamiento con esteroide

•Hiperazoemia = Dx incorrecto

•Glomeruloesclerosis focal y segmentaria mal muestreada

Resistencia al Tx = Diagnóstico incorrecto

FSGS – Focal Segmental

GlomeruloSclerosis

¿?

Sclerosis-hialinosis: Consolidación, aumento de matríz colagenosa

Focal = Afecta a algunos glomérulos

Segmentaria = Afecta a partes del glomérulo (NO de forma global)

Etiología- Patología molecular

• Distintas respuestas a Tx

• Diferente pronóstico

Un grupo heterogéneo de enfermedades

• Daño final a podocitos

Multifactorial

Patología

•Colapso capilar focal

•Acumulo de matriz y aumento ligero células

Número variable de glomérulos muestran

•Aspecto cristalino (hialinosis)

•Adhesiones a la cápsula de Bowman

Exudado de proteínas y lípidos del plasma

Algunas variantes histológicas…

• Pac. Obesos, afecta a partes perihiliares del glomérulo y más glomérulos profundos

Perihilar

• Podocitos hiperplásicos e hipertróficos en segmentos de esclerosis (HIV)

Colapsante

• Cuando daña a región donde nace túbulo proximal

Lesión en la punta

• Con células cargadas de lípido

Variante celular

FSGS Perihilar

Microscopía electrónica

Engrosamiento y rugosidad de membranas basales

Acumulación de material electro denso

Pérdida y fusión de procesos de podocitos

FSGS

Clínica

Focal segmental glomerusclerosis

• 30% Adultos

• 10% Niños

Síndrome nefrótico primario

• Síndrome nefrótico e hipertensión

Inicio lento de proteinuria

• enfermedad renal terminal

curso progresivo

FSGS

Relacionada a obesidad

•Curso más lento e indolente

Relacionada a HIV

•Curso rápido y agresivo

Notación musical

•5 LÍNEAS Y4 espacios

Actualmente PENTAGRAMA

•Cantos gregorianos EDAD MEDIA

•Una sola línea para marcar el tono

Se origina

•Tetragrama

Guido D’Arezza Siglo X, XI

Notación musical

•Ugolino de Forlí

•(Italia, Vivaldi, Scarlatti)

•INVENCIÓN DEL PENTAGRAMA

Siglo XV

Glomerulopatía MEMBRANOSA=

engrosamiento disfuso de MBG

Causa común de Sx nefrótico en adultos

•ZONA SUBEPITELIAL DE CAPILAR GLOMERULAR

DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS

Glomerulopatía MEMBRANOSA=

engrosamiento difuso de MBG

Inmunocomplejos

• Entre podocitos y membrana basal

Formación in situ o depósito

Autoanticuerpos

• Receptor transmembrana de podocitos PLA2R

Glomerulopatía MEMBRANOSA

Patología

• NORMOCELULAR

Pared Capilar más gruesa

• PICOS en la membrana basal

• Disminución del lumen capilar

Tinción de Plata

• Material electrodenso pared capilar

Microscopía electrónica

Glomerulopatía MEMBRANOSA=

engrosamiento disfuso de MBG

Glomerulopatía MEMBRANOSA=

engrosamiento disfuso de MBG

Glomerulopatía MEMBRANOSA=

engrosamiento disfuso de MBG

Glomerulopatía

MEMBRANOSA=

engrosamiento disfuso de

MBG

Glomerulopatía MEMBRANOSA=

engrosamiento disfuso de MBG

Glomerulopatía MEMBRANOSA=

engrosamiento disfuso de MBG

Etapas

Glomerulopatía membranosa

La más frecuente de las glomerulopatías primarias del adulto

•POR MUCHO, LAS glomerulopatías secundarias son más frecuente (en especial la secundaria a diabetes)

Glomerulopatía membranosa

25% remiten (a lo largo de 20 años)

Supervivencia a 10 años 65%

• Tratamiento controversial

• Esteroides e inmunosupresores

Glomerulopatía diabética

Vasculopatía sistémica

•Aumento generalizado de síntesis de membrana basal – ESTADO METABÓLICO ANORMAL

Glomerulopatía diabética

Cambios histológicos difusos y

globales

Crecimiento glomerular

Engrosamiento de membrana

basal

Aumento matríz

mesangial

Glomerulopatía diabética

Cambios histológicos difusos y

globales

Nódulos de Kimmelstiel-

Wilson

Glomerulopatía diabética

•Engrosamiento de lámina densa

ME

•Atrapamiento difuso de IgG, albumina, fibrinógeno, proteínas del plasma

Inmunofluorescencía

Glomerulopatía diabética

Glomerulopatía diabética

PRIMERA CAUSA DE IRC

•1/3 DE Todos los casos

•Inicia como microalbuminuria

•Glomeruloesclerosis diabética

•Enfermedad renal terminal

Amiloidosis Glomerulopatía

Tipo AA y Tipo AL

• Apariencia histólogica y ultraestructural similar

Depósito de distintos polipeptidos

• SAA, se acumula en procesos inflamatorios crónicos

Proteína AA

• Cadenas ligeras kappa ó lambda de células plasmáticas neoplásicas

Proteína AL

Amiloidosis renal

Depósitos de material eosinófilos amorfo MESANGIO Y CAPILAR

•Tinción de Rojo Congo = Color verde-amarillo al verse con luz polarizada

•Obliteración capilar

•ME: Amiloide, fibrillas NO ramificadas, 10 nm de diámetro

Amiloidosis

Manifestaciones clínicas

Proteinuria Falla renal progresiva

Amiloidosis renal

Amiloidosis renal

Rojo Congo

Rojo congo sin y con luz polarizada

Amiloidosis renal

El secreto…

Amilodosis vs Glomerulopatía

diabética

Amiloidosis

•PAS negativo

•Rojo congo positivo

Diabética

•PAS positivo

•Rojo congo negativo

Nefritis hereditaria

Síndrome de Alport

Causa de hematuria micro-macroscópica

• Descrita en 1927 por Arthur Cecil Alport (médico ingles)

Descubierta en 1902

• Hematuria y sordera

• Se presenta en edad escolar

Síndrome

Nefritis hereditaria

Enfermedad de Alport

Mutación colágeno tipo 4

•Cadena 5a

•Riesgo de rechazo en transplante

Glomérulo

•Mesangio hipercelular

•Sclerosis focal-difusa

•ME: Engrosamiento irregular de MBG, con pérdida de la lámina densa

Síndrome de Alport

Síndrome de Alport

Síndrome de Alport

• Membrana basal engrosada

• Ausencia de anti-GMB, inmunofluorescencia

Dx

• Cadena alfa(5) Colágeno tipo 4 (COL4A5)

• Otras COL4A4, COL4A3

Mapeado en cromosoma Xq22

• Mujeres daño menor

• Formas dominante y autosómica

• Biopsia renal

Daño renal progresivo

Glomerulonefritis Post-Infecciosa Posterior a infección por streptococcus B hemolítico,

o por Staphylococcus

Se puede producir posterior

• Faringoamigdalitis post-estrepto

• Absceso por Staph

• Endocarditis

• Hepatitis viral

• Malaria

DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS

• Antígeno bacteriano + Anticuerpo

Glomerulonefritis post-infecciosa

Fisiopatología

Depósito de inmunocomplejo

• Hipocomplementemía

Activación complemento

• Hipercelularidad – Infiltración por neutrófilos

Glomerulonefritis difusa proliferativa

Glomerulonefritis post-Infecciosa

¿En qué casos pensarla?

Síndrome nefrítico de inicio rápido

•Hoy, menos frecuente que en los tiempos de antaño

•AÚN ASÍ, en niños sigue siendo una causa presente de enfermedad renal

•Oliguria, hematuria, edema, e hipertensión

Casos RAROS

• Insuficiencia renal crónica

Glomerulonefritis Post-Infecciosa

Patología

Crecimiento glomerular

Hipercelularidad

•Proliferación mesangial

•Proliferación endotelial

•Neutrófilos y monocitos

Edema intersticial Los cambios

pueden remitir después de meses

This is a normal glomerulus by light microscopy. The glomerular capillary loops are thin and delicate. Endothelial and mesangial cells are normal in number. The surrounding tubules are normal. Life is good

ME

Inmunofluorescencia

•Depósito Granular IgG y C3

Inmunofluorescencia

•Depósito Granular IgG y C3

Les miserables

Victor Hugo

• Publicada 1862

Novela histórica francesa

Considera de las mejores novelas del siglo XIX

• Culmina 1832 con la Rebelión de Junio

• Describe la interacción de distintos personajes

La novela comienza en 1815

Jean Valjean

Exconvicto Narra su

redención

Pólitica, Moral, filosofía, amor

Adaptada a cine, televisión,

teatro

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Enfermedad crónica de

inmunocomplejos

Membranoproliferativa TIPO 1

• Engrosamiento de membrana basal (Membrano)

• Glomerulo hipercelular (proliferativa)

Patogénesis

• Depósito de inmunocomplejo en zona Mesangial y subendotelial

Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1

Histopatología

Glomerulonefritis lobular

(Lobulación)

Engrosamiento Membrana

• Plata – Dobles contornos

Hipercelularidad

• Monocitos, Macrófagos, cél. endotelial

ME

• Mismos cambios, duplicación de membranas basales

Glomerulonefritis

membranoproliferativa tipo 1

Glomerulonefritis

membranoproliferativa tipo 1

Dupliación de MBG

Glomerulonefritis

membranoproliferativa tipo 1

Duplicación de membrana basal

Glomerulonefritis

membranoproliferativa tipo 1

Inmunoglobulinas y

complemento

Glomerulonefritis

Membranoproliferativa TIPO 1

Niños y adultos jóvenes

Sx Nefrítico y nefrótico

50% IRC en 10 años

Diferencial, Post-Ifecciosa,

Lupus

Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 2

ENFERMEDAD DE LOS DEPÓSITOS DENSOS

SOLO COMPLEMENTO

•NO HAY Ig

•Factor nefrotóxico desconocido que estabiliza el complemento

•Menos frecuente

•Pronóstico similar

Glomerulonefritis

Membranoproliferativa TIPO 2

Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL

GLOMERULAR ó

Rapidamente progresiva

•Si se asocia a hemorragia pulmonar SX GOODPASTUR

•HLA-DRB1

Glomerulonefritis agresiva

•Tx Inmunosupresor agresivo

•Plasmaferesis

•Trasplante renal

Falla renal rápida, Sx nefrítico

Glomerulonefritis anti MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR

Patología

•Tinción linear IgG (autoanticuerpos)

•90% Glomerulonefritis de semilunas (crescentic)

•Necrosis fibrinoide

•ME: Rupturas de Membrana basal

Glomerulonefritis anti MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR Seen here within the glomeruli

are crescents composed of

proliferating epithelial cells.

Crescentic glomerulonephritis

is known as rapidly progressive

glomerulonephritis (RPGN)

because this disease is very

progressive. RPGN is a

description, not a specific

disease. There are multiple

causes for RPGN, and in this

case it is due to SLE. Note in

the lower left glomerulus that

the capillary loops are

markedly thickened (the so-

called "wire loop" lesion of

lupus nephritis).

Glomerulonefritis anti MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR

Glomerulonefritis anti MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR

Seen here within the glomeruli

are crescents composed of

proliferating epithelial cells.

Crescentic glomerulonephritis is

known as rapidly progressive

glomerulonephritis (RPGN)

because this disease is very

progressive. RPGN is a

description, not a specific

disease. There are multiple

causes for RPGN, and in this

case it is due to SLE. Note in the

lower left glomerulus that the

capillary loops are markedly

thickened (the so-called "wire

loop" lesion of lupus nephritis).

Glomerulonefritis anti MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR

Glomerulonefritis anti MEMBRANA

BASAL GLOMERULAR

Nefropatía por IgA Enfermedad de Berger

• Acumulación de Inmunocomplejos con IgA

• IgA aberrante

• Se exacerba con infecciones GI o respiratorias

Mecanismo desconocido

• Galactolización anormal

• Disminuye su unión a receptores

• Disminuye su depuración del la sangre

• Acumulación en mesangio

Cadena IgA1

Nefropatía por IgA

Patología

INMUNOFLUORESCENCÍA

•IgA (mayor o igual a IgG)

Histología

• Continuo de cambios histológicos

• Sin cambios

• Hipercelularidad mesangial

• Glomerulonefritis proliferativa

• Esclerosis crónica

Nefropatía por IgA

Patología

This is IgA nephropathy (Berger disease). The IgA is

deposited mainly within the mesangium, which then

increases mesangial cellularity as shown at the

arrow. Patients with IgA nephropathy usually present

with hematuria (nephritic syndrome). Most cases are

idiopathic. Some cases occur when there is

defective clearance of IgA with liver disease. Some

cases occur in patients with celiac diseas

Nefropatía por IgA

IgA

This immunofluorescence pattern demonstrates

positivity with antibody to IgA. Note that the pattern

is that of mesangial deposition in the glomerulus. This

is IgA nephropathy. Some of these patients progress

slowly to chronic renal failure.

Nefropatía por IgA

Patología

Nefropatía por IgA

40% Hematuria macroscópica

10% síndrome nefrótico

10% Falla renal aguda

Nefropatía por IgA y la púrpura de

Henoch-Schonlein

•PÚRPURA, ARTRITIS, DOLOR ABDOMINAL

•VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

• Afección Renal

Púrpura de Henoch-Schonlein

• IgA (Detectable en sangre)

•Acumulación de IgA

Misma fisiopatología

Nefropatía-Glomerulopatía

Lúpica

Disregulación e hiperactividad de células B

• Producción de autoanticuerpos (nucleares)

• Inmunocomplejos SUBEPITELIALES

Patogénesis

• Defecto en apoptosis y eliminación de restos nucleares (AUTOANTICUERPOS)

• DEPOSITO SUBEPITELIAL Y MESANGIAL

• ACTIVACIÓN COMPLEMENTO

Nefropatía-Glomerulopatía

Lúpica

Nefropatía lúpica

Nefropatía lúpica

Glomerular disease with

systemic lupus erythematosus

(SLE) is common, and lupus

nephritis can have many

morphologic manifestations

as seen on renal biopsy. In

general, the more immune

complex deposition and the

more cellular proliferation,

the worse the disease. In this

case, there is extensive

immune complex deposition

in the thickened glomerular

capillary loops, giving a so-

called wire

loop appearance