glomerulonefritis aemm

MENÚ DEL DÍA

• Riñón: generalidades

• Estructura y función del glomérulo

• Glomerulopatias primarias

T12

AR

VR

Aorta

Vena cava inferior

Peritoneo

capsula

renal

Grasa

perirenal

Fascia

renal

RIÑÓN: ANATOMÍA Forma:……. Retroperitoneal

T12

T12

CORTEZA RENAL

MEDULA RENAL

CALIZ MAYOR

CALIZ MENOR

PELVIS RENAL

PIRAMIDE RENAL

COLUMNA RENAL

RIÑÓN: ANATOMÍA Hilio renal

R!! Cada participante mencionara

que corresponde cada número:

10: CORTEZA RENAL

11: MEDULA RENAL

12: PIRAMIDE MEDULAR

13: CALIX MENOR

14: CALIX MAYOR

15: PELVIS RENAL

16: VENA RENAL

17: URETER

18: ARTERIA RENAL

19: PAPILA RENAL Riñón izquierdo

corte coronal

vista de frente

Core Anatomy – Illustrated. 1 Ed. 2007, p 99.

Vena renal

Arteria renal

Arteria Segmentarias

Pirámide

uréter

Corteza

Arteria interlobar

Arteria Arciforme

Arteria Radial cortical

Vena arciforme

Vena radial cortical

NEFRONA: • Unidad funcional

del riñón

• 1 millon por

riñon

• Conformado por

el corpusculo

renal + tubulos

ULTRAESTRUCTURA DEL GLOMÉRULO

Micrografía electrónica de barrido de las arterias

interlobulillares, arteriolas aferentes (af), arteriola

eferente (ef), y glomérulo. Las líneas blancas en

las arteriolas aferentes y eferentes indican que

son alrededor de 15 a 20 micras de ancho.

The role of the glomerular endothelium in albumin handling. Nat Rev Nephrol. 2013 Dec;9(12):717-25

CAPA DE LA SUPERFICIE ENDOTELIAL

coeficiente de albúmina de 0,00008 (lo que significa que normalmente sólo 0,008% de albúmina del plasma pasa a través de la BFG hacia el espacio urinario).

Albumina bajo condiciones normales es altamente excluido de la BFG

mayor densidad de albúmina estaba presente en la luz capilar,

MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Mutations in COL4 genes that result in absence of the type IV collagen α3α4α5 network cause Alport syndrome, a hereditary nephritis accompanied by hearing defects

Mutations in laminin β2 (LAMB2) cause Pierson syndrome, a congenital nephrotic syndrome with associated eye and neurologic abnormalities

Sachs, N. & Sonnenberg, A. Nat. Rev. Nephrol. 9, 200–210 (2013)

PODOCITOS Células altamente diferenciadas

• No división celular (Cambio de fenotipo mitótico en GN colapsante)

• Expresa proteínas especificas: Mantenimiento de arquitectura

De anclaje a la MBG

De barrera de filtración

Sachs, N. & Sonnenberg, A. Nat. Rev. Nephrol. 9, 200–210 (2013)

HENDIDURA DIAFRAGMÁTICA

HENDIDURA DIAFRAGMÁTICA

Factores que determinan la filtración glomerular

Autorregulación del Flujo Sanguíneo Renal

Mecanismo Miogénico

Feedback Tubuloglomerular Arteriola aferente

Responde a los cambio

de presión sistémica La macula densa detecta

aumento de carga contrae

la arteriola aferente

HTA

Angiotensina II

Endotelina / ON

PG E2 – I2

Objetivo: Mantener un TFG constante Fracaso prerenal

Hiperfiltración

Aclaramiento plasmático

Cantidad de plasma (¡no de sangre!) que se limpia completamente de una sustancia al

pasar por los riñones.

OV P

mL/min ó mL/24 hr.

Ejemplo: Si en el plasma hay [Na+] de 140 mEq/L, en la orina [Na+] 700

mEq/L, y el flujo urinario es 1 mL/min, ¿Cuál es el aclaramiento de sodio?

Cna+ = [o]na+ x V

[P]na+

Cna+ = 5mL/min

Depuración, clearence

C =

La membrana Basal divide en dos espacios

ENDOCAPILAR

EXTRACAPILAR

LESIONES BÁSICAS GLOMERULARES

Daño del Mesangio

Daño de la

barrera de

permeabilidad

Daño de las células

Hematuria glomerular Macro o microscópica

•Indolora •No coágulos •Hematíes espiculados •Proteinuria, cilindruria

Proteinuria Rango nefrotico: •P > 3.5 g/dia

•Déficit de Ig

•Déficit de antotrombina III

•Síntesis de lipoproteinas

Descenso del Filtrado Glomerular Insuficiencia Renal Aguda / subaguda Sd nefrítico (oliguria + alt del sedimento)

¿Por qué algunos pacientes desarrollan glomerulonefritis y otros no?

• Por alteraciones de la inmunidad o deposito de inmunocomlejos

IC GRANDES:

Sit Cronicas: HEmaturia

IC Medianos:

IC Pequeños:

Sit Agudas / Subagudas:

proteinuria/hematuria

Sit Agudas o Ac preformados:

proteinuria rango nefrotico

PATOGENIA

Depósitos subepiteliales Proteinuria en rango nefrótico

Depósitos endoteliales Solo proteinuria nefróticas en rango masivo

Depósitos mesangiales

CLASIFICACIÓN DE LAS GLOMERULONEFRITIS

• GN Mesangial de IgA

• GN Post infecciosa

• GN Membranosa

• GN Mesangiocapilar (I y II)

• GN Extracapilares

tipo I

Tipo II

• GN Extracapilar

tipo III

• GN Cambios minimos

• GN focal y segmentaria

INMUNOCOMPLEJOS

NO Inmunocomplejos

Los IC circulantes son

capaces de activar el

complemento

IC in situ

Ag es parte de MBG

GN Mesangial IgA

Hematuria

Ig A : Piel y mucosas Infecciones tracto Resp o Dig Ac Preformado Ac conocido

Asociado: HLA BW35 Cirrosis Purpura de Schonlein- Henoch Sd SEZARY: Linfoma cutáneo de Linfocitos T

Perfil del Paciente: Varón de edad media (20-30 años) Hematuria macroscópica tras infección faríngea Brotes de hematuria

IC y complemento: ICC: Si Tamaño: Grande Deposito > mesangial de IgA y C3 Activación de vía alterna , pero C3 normal No hipocomplentemica

R!!

J IgA1

IgA2

J

+ Abundante

GN Mesangial IgA

Clínica: Hematuria macroscópica recidivante en brotes Hematuria microscópica mantenida

Evolución y pronostico: Benigna 2/3 Mala evolución 1/3 > HTA, proteinuria, Insuf Renal

Tratamiento Sintomático Brotes graves > corticoides

Electron micrograph of a capillary and adjacent mesangium from a patient with

immunoglobulin A (IgA) nephropathy showing mesangial dense deposits immediately

beneath the paramesangial basement membrane. (×7000.)

IgA1 contiene una región de bisagra 17-amino ácido que se somete a co / modificación postraduccional por la adición de ≤ 6 cadenas O-glicano.

Patogenia: O-glicosilación de la región bisagra de IgA1

Light micrograph of a glomerulus with features of immunoglobulin A (IgA) nephropathy showing segmental mesangial matrix expansion and hypercellularity (straight arrow) and an adhesion to Bowman’s capsule (curved arrow). (Periodic acid–Schiff stain, ×300.)

GN Mesangial IgA

Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2013. 8:217–40

Hepatocito Patogénesis en Nefropatía IgA

LB

LB

IgG-antiglicano

Mucosa

Sistémico

IgA

Mo

dif

icad

ore

s (A

ntec

eden

tes

gené

ticos

, fa

ctor

es d

e pr

ogre

sión

)

Incremento de la ocurrencia de IgA1 con

pobre galactosilación en la circulación

Formación de Ac IgG contra IgA1

pobremente galactosilada

Deposito mesangial y/o formación de

complejos inmunes IgG-IgA1

Receptor

IgA Activación del

complemento

Daño celular mesangiial y activación de

vías secundarias

Glomeruloesclerosis

Fibrosis túbulo intersticial

Patogénesis en Nefropatía IgA Progresiva

Eliminación de infecciones

o antígenos causantes

Inmunosupresión

Eliminación de IgA

glomerular

Bloquear el receptor Fc-a ó

activación del

complemento

Antagonistas de factores

de crecimiento

Agentes antifibroticos

GN Post infecciosa • GN posestreptocócica

• GN Exudativa

• GN Endocapilar

• GN Aguda: tiene latencia

Tiempo 2-3 sem

Ac >> Ag

Ac ~ Ag

Ac << Ag

Vía alterna C3

Depósitos: 1.Subendoteliales 2.Subepiteliales 3.Mesangiales Y Además: • Prolif . mesangial • Daño endotelial • PMN • Daño de la MBG

Sd. nefrítico: IRA + Alteraciones del sedimento con hematuria y proteinuria

Acute poststaphylococcal glomerulonephritis. Typical humps on the outer aspect of the glomerular basement membranes (arrows). Silver methenamine staining was used.

Gram-positive cocci • Staphylococcus • S. aureus/S.

Epidermidis • S. hemolyticus • Streptococcus • S. pyogenes/S.

viridians/S. mutans • S. zooepidemicus

(largely cause epidemic disease)

• S. bovis • S. pneumoniae • Enterococcus Gram-negative cocci • Neisseria • N. flava • N. meningitidis

Gram-negative rods

• Escherichia coli

• Yersinia enterocolitica

• Pseudomonas aeruginosa

• Hemophilus influenza

• Salmonella enteritidis

• Campylobacter jejuni

• Klebsiella pneumoniae

• Serratia marcescens

• Enterobacter cloacae

• Proteus mirabilis

• Brucella

• Legionella pneumophila

• Acinetobacter baumannii

• Coxiella burnetii

• Bartonella henselae

Gram-positive rods

• Corynebacterium

• C. diphtheriae

• C. bovis

• Not readily Gram stained

• Mycobacterium

• M. tuberculosis

• M. avium

• M. leprae

Agentes relacionados con GN

Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259–269 (2009)

GN Post infecciosa

GN Post infecciosa Perfil del paciente: Varón joven S Nefrítico tras infección faríngea… LATENCIA

IC y Complemento ICC > si Tamaño > todos Depósitos :mesangio, sudendotelio, subepitelio y C3 Activación vía alterna > descenso de C3

Clínica S Nefrítico con latencia tras infección faríngea ó cutánea Presentación aguda

Evoluciona y pronostico Resolución progre del cuadro clínico, Reabsorción de IC Mortalidad 1 % Biopsia renal solo si precisa: IRA 2-3 sem C bajo >8 sem alt sed después de 6 meses

Tto: Soporte

GN MEMBRANOSA

HLA DRW3

VHB

Tumores Solidos

Dermatitis Hepetiforme

Plasmodium

Hashimoto

Haptenos:

• Sales de oro

• D-penicilamina

• Captopril

Enf. Crónicas con poca capacidad antigénica

• Perfil del Paciente : SN en adulto

IC y Complemento:

• IC formados in situ

• Depósitos subepiteliales Ig G

• NO ICC circulante

• No activación del complemento

GN para neoplásica asociada a tumores solidos

Lien, Y.-H. H. & Lai, L.-W. Nat. Rev. Nephrol. 7, 85–95 (2011)

Lesiones Irreversibles

Clínica: Causa mas frec. SN en el adulto (40-50)

NO IC circulantes

Evolución:

20% remisión espontanea (<50 , M)

20% evolución lenta e Insuf renal crónica

Tto

Sintomático

Enfermedad de base

Si mala evolución:

Tto inmunosupresor

GN MEMBRANOSA

Classic spike pattern along glomerular basement membrane as it grows around deposits (arrow) (periodic acid- Schiff, original magnification ×400).

GN MEMBRANOSA

GN MEMBRANOSA

Glomerulus from a patient with membranous nephropathy. Capillary walls are diffusely thickened, and there is no increase in mesangial cells or matrix (periodic acid-Schiff, original magnification ×250).

GN MEMBRANOSA

Electron photomicrograph of capillary loop with multiple electron-dense deposits along the subepithelial side of the glomerular basement membrane (arrows) (original magnification ×7500).

Beck LH Jr et al. N Engl J Med 2009;361:11-21.

Human Idiopathic Membranous Nephropathy —A Mystery Solved?

Glassock R.J. N Engl J Med 2009; 361:81-83

Presse Med. 2012; 41: 290–297

Ronco, P. & Debiec, H. Nat. Rev. Nephrol. 8, 203–213 (2012);

Autoimmun Rev. 2014 Feb;13(2):108-13

GN MESANGIOCAPILAR TIPO I

Asociaciones:

VHC

Leucemias y linfomas

Crioglobulinemia

Malaria

Sepsis

Shunt

Endocarditis

Enf crónicas muy antigénicas

Producción de Ag Muy nefritógenos ICC: Si

Tamaño: Grande y mediano Deposito: Mesangial y subendotelial , IgG, C3, C4 Asa de alambre, extensión circunferencial Activación vía clásica

GN MESANGIOCAPILAR TIPO I

Perfil del paciente

SN en presencia de enf. concomitante

Clínica:

SN 80% , Sin 20%

Enfermedades asociadas

Evolución y pronostico

Depende de la evolución de la

enfermedad de base

50-60% ERCT a los 10 años

Tto

Condicionado a Enf de base

LES, Crio, IS, VHC tto de VHC

Light micrograph of a glomerular segment from a patient with type I membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) demonstrating doubling (arrows) and more complex replication of glomerular basement membranes. (Periodic acid–Schiff stain, ×1000.)

GN MESANGIOCAPILAR TIPO II

Asociaciones

Lipodistrofia parcial

Anemia autoinmune

Patogenia

C3NF (IgG ó Ig M)

IC y C

ICC : si

Vía alterna

C3NF Ig G y C3

inframembranosos

Perfil del paciente

Sd nefrótico

lipodistrofia

Enf. de los depósitos densos

GN MESANGIOCAPILAR TIPO II

Clínica:

SN 80% , Sin 20%

Evolución y pronostico

66% ERCT

La que mas recidiva el

trasplante renal

Tto

Sintomático

Inmunosupresores poco

eficaces

Immunofluorescence micrograph of a portion of a glomerulus

with features of membranoproliferative glomerulonephritis

(dense deposit disease (MPGN) type II (dense deposit disease)

demonstrating discontinuous bandlike capillary wall staining

and granular mesangial staining for C3. (Fluorescein

isothiocyanate anti-C3 stain, ×600.)

GN MESANGIOCAPILAR TIPO II

GN EXTRACAPILAR

• Proliferación de las células

epiteliales en el espacio extra

capilar

• Formación de semilunas

GN EXTRACAPILAR • Proliferación de las células epiteliales en el espacio extra

capilar

• Formación de semilunas

TIPO I TIPO II TIPO III E. Goodpasture

Lupus

Crioglobulinemia

Anti-MBG:

inmunoflorescencia lineal

IgG

IC in situ

Complemento Normal

Secundaria

ICC

Complemento bajo:

vía clásica

Wegener

Chusg strauss

PAN micro

Paucinmune ANCA

Daño endotelial

Complemento N

E. Goodpasture

E. Goodpasture

GN EXTRACAPILAR

Clínica: Sd Nefrítico

Evolución y pronostico: Biopsia: Semilunas. Tipo (epiteliales o fibrosis) y numero influyen en el diagnostico 2/3 evoluciona ERCT

Tto Prednisona + inmunosupresores + plasmaferesis

GN Cambios Mínimos Daño del Slit Podocitario

Asociaciones: • FFF • Linfoma Hodgkin • AINEs • Atopia • HLA B12

Perfil del paciente: SN en el niño Causa mas frecuente

IC y C ICC : no No depósitos No activación del c Fusión pedicilar Cuerpos de malta

GN Cambios Minimos

Clínica: SN con proteinuria selectiva Causa mas frecuente de SN del niño

Evolución y pronostico Buena Rspta a corticoides 90% Tto: Prednisona 1mg/KG/ día x 4 sem Biopsia sino hay mala Rspta a corticoides

Lien, Y.-H. H. & Lai, L.-W. Nat. Rev. Nephrol. 7, 85–95 (2011)

GN para neoplásica asociada a neoplasias linfoides

GN Focal y segmentaria Daño severo del podocito con zonas de esclerosis

Asociaciones: Reflujo vesicoureteral Pielonefritis crónica Obesidad mórbida Edad avanzada Nefrectomía Esquistosoma VIH Heroína Plasmodium falciparum

Patogenia: 1. Hiperfiltración 2. Disminución de masa renal 3. Lesión toxica sobre el podocito 4. Idiopática

Lien, Y.-H. H. & Lai, L.-W. Nat. Rev. Nephrol. 7, 85–95 (2011)

GN para neoplásica asociada a neoplasias mieloides

chronic myelomonocytic leukemia

essential thrombocythemia

myelodysplastic syndrome

polycythemia vera

primary myelofibrosis

GN Focal y segmentaria Daño severo del podocito con zonas de esclerosis

Perfil del paciente SN en edades tempranas Enf asociadas Causa mas frec: Idiopática

IC y C ICC: no No depósitos No activa el C Sinequias al micro. óptico Algunos segmentos de <50% de glomerulos

Clínica SN

Tto: El de la enfermedad de base La que mas rápido recidiva pos trasplante ( en horas)

Evolución y pronostico Depende de la enfermedad de base VIH forma colapsante , muy agresiva

¿Cuál es tu pregunta Tigrecito?

Ahora me toca preguntarte a ti

¿Qué entendemos por glomerulonefritis

aguda?

A. La que cursa con hematuria.

B. Si debuta con oligoanuria.

C. Si cursa con acidosis metabólica.

D. Si es irreversible.

E. Se refiere a la nefropatía lúpica.

La glomerulonefritis se

define como aquel proceso

de etiología inmunitaria

en los que hay inflamación

de los glomérulos

glomerulonefritis aguda

cuando existe oligoanuria

Son agudas todas aquellas GN

que cursan con sd nefrítico,

en la mayoría de los casos

aparecen en el contexto de GN

postinfecciosa o GN

extracapilares. Rpta: B

El hallazgo distintivo de la nefropatía IgA es: A. Aparición de semilunas. B. Proliferación mesangial difusa. C. Depósito mesangial de IgA en la

inmunofluorescencia. D. Óptico normal. E. Desdoblamiento de membrana

basal..

mesangial de IgA es la GN mas prevalente en general, y la mas prevalente en los países desarrollados

Aunque el 50% de los enfermos tiene elevación de IgA en el plasma,

100% de pacientes tiene deposito mesangial de IgA

difuso en la inmunofluorescencia

Rpta: C

El mecanismo más frecuente de producción de glomerulonefritis es: A. AMBG. B. IC formados in situ. C. Activación del complemento. D. IC circulantes. E. Inmunoglobulinas circulantes.

GN mediadas por anticuerpos-MBG: < 5% del total. Goodpasture (GNRP I). Patron de IF lineal.

GN mediadas por

INMUNOCOMPLEJOS • circulantes

GN postinfecciosa, GN mesangial IgA, GN mesangiocapilar, GNRP II, LES…

• formados in situ GN membranosa.

No mediadas por inmunocomplejos

GNRP III, GNCM y GNFS

Rpta: D

R!! GN MESANGIAL IG A Varón joven con hematuria macroscópica con o tras infección Rpta: B

Un varón acude a urgencias por cuadro de orinas oscuras, tiene faringitis aguda. Interrogado refiere un episodio similar hace un año, la diuresis es de cuantía normal y la cifra de creatinina en sangre es de 1,3 mg/dl. ¿En que entidad pensaría en primer lugar? A. GN endocapilar difusa B. Nefropatía por Ig A C. GN rápidamente progresiva D. GN membranoproliferativa E. GN membranosa

Rpta: B

Respecto a la nefropatía IgA, es cierto que: A. Cursa con hipocomplementemia. B. Ocasionalmente tiene incidencia familiar. C. Hay depósitos aislados de IgA en el glomérulo. D. Se trata con bolos de ciclofosfamida. E. Se suele presentar con síndrome nefrótico recidivante

R!! GN MESANGIAL IG A Depósitos de Ig A en el mesangio que al dañarse producen HEMATURIA

Rpta: C

Una mujer de 16 años de edad tiene diuresis escasas y de color “coca-cola”. Nueve días antes, tuvo un cuadro de faringoamigdalitis. En el sistemático de orina se objetiva proteinuria de 2 g/día. La TA es de 180/120 mmHg. En la exploración hay edemas. ¿Qué esperaría encontrar en la sangre? A. Alcalosis metabólica. B. Aumento de LDH. C. Hipocomplementemia. D. Hipopotasemia. E. Aumento del CH5O.

R!! síndrome nefrítico + antecedente de

FA nos debe hacer pensar en la aparición

de una GN postinfecciosa

Rpta: E

Son características de la glomerulonefritis postestreptocócica

todas, excepto:

A. Depósitos granulares glomerulares de IgG y C3 en IF.

B. Está mediada por inmunocomplejos.

C. Proliferación endocapilar en los glomérulos.

D. La hematuria microscópica puede persistir durante meses.

E. Hipocomplementemia persistente.

R!! hipocomplementemia asociada a

la GN endocapilar o postinfecciosa

no puede durar mas de 8 sem

Otros procesos hipocomplementemicos y que pueden cursar con

sindrome nefrítico, como son el LES y las GN

membranoproliferativas. Por ello, si el complemento bajo dura mas

de 8 semanas, esta indicada la biopsia renal.

Rpta: A

Una afectación glomerular focal quiere decir: 1) Se afectan unos glomérulos sí y otros no. 2) Se afecta una parte de glomérulos sí y otra no. 3) Se afectan los glomérulos corticales. 4) Se afectan los glomérulos yuxtamedulares. 5) Se afectan los glomérulos más alejados de la corteza..

Rpta: 3

En la GN focal y segmentaria asociada a reflujo vesicoureteral se afectan más: 1) Las nefronas yuxtamedulares. 2) Las nefronas corticales. 3) Las nefronas situadas en el polo superior del riñón. 4) Todo el parénquima renal se afecta de forma homogénea. 5) Las nefronas situadas en el polo inferior del riñón.

Rpta: A

En la GN rápidamente progresiva por anticuerpos antimembrana basal, la inmunofluorescencia nos presenta: 1) Depósitos lineales de IgG. 2) Depósitos granulosos de IgG. 3) Depósitos granulosos de IgA. 4) Depósitos lineales de IgM. 5) Depósito de C3.

Rpta: 3

En un paciente con carcinoma de pulmón y síndrome nefrótico, ¿qué cuadro glomerular considera usted más probable? 1) Glomerulonefritis endocapilar. 2) Síndrome nefrótico idiopático. 3) Glomerulonefritis membranosa. 4) Nefropatía lúpica. 5) Glomerulonefritis de la endocarditis infecciosa

Rpta: 4

La enfermedad de Hodgkin se asocia frecuentemente a: 1) Nefropatía mesangial. 2) GN membranosa. 3) GN lúpica. 4) Nefrosis lipoidea o GN de cambios minimos. 5) Enfermedad de Wegener