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INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E. CÓDIGO: GSI-P11-M-01
GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO
INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01
PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA
ATENCIÓN EN SALUD 2015
VIGENCIA: 30-07-2011
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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 2
1. MARCO OPERATIVO ........................................................................................... 2
1.1. CONTEXTO EXTERNO .......................................................................................... 3
1.2. CONTEXTO INTERNO .......................................................................................... 3
1.3. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETO EN SALUD ......................................... 6
1.4. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS ....................................................................... 6
1.5. COMITÉS INSTITUCIONALES .............................................................................. 7
1.6. MAPA DE PROCESOS .......................................................................................... 7
1.7. CONSIDERACIONES PARA LA AUDITORIA .......................................................... 7
2. OBJETIVOS ........................................................................................................ 8
2.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... 8
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................. 8
3. METODOLOGÍA ................................................................................................... 9
4. ANEXOS ........................................................................................................... 18
4.1. ORGANIGRAMA ................................................................................................ 18
4.2. CRONOGRAMAS COMITÉS INSTITUCIONALES 2015 ......................................... 18
4.3. MAPA DE PROCESOS INC.................................................................................. 20
4.4. PROGRAMA DE AUDITORIA INC 2015 .............................................................. 21
4.5. RESULTADOS AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN 2012-2014 ..................... 22
BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 22
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INTRODUCCIÓN
El Instituto Nacional de Cancerología es una Empresa Social del Estado del orden Nacional,
adscrita el Ministerio de la Protección Social bajo el Decreto 5017 de 2009, cuya misión es
trabajar por el Control Integral del Cáncer.
Se encamina a ser una Institución líder en atención integral, formación del talento humano,
desarrollo científico y tecnológico en cáncer.
El nivel de la prestación de los servicios oncológicos corresponde a alta complejidad y
comprenden: consulta ambulatoria, urgencias, hospitalización, cirugía, radioterapia,
quimioterapia y los servicios de apoyo como laboratorio, patología, imaginología, banco de
sangre, medicina nuclear, cuidados paliativos y rehabilitación.
El domicilio del Instituto Nacional de Cancerología ESE es la calle 1 No 9 - 85 en la ciudad de
Bogotá D.C., lugar donde presta todos los servicios ofertados acorde al portafolio de
servicios institucional.
Como entidad pública le exige la búsqueda de estrategias que permitan una gestión eficiente
y efectiva de sus recursos, así como de generar estrategias para el mejoramiento de sus
procesos así como rendir cuentas a la ciudadanía y grupos de interesados sobre el avance de
su gestión, en este sentido, el Instituto ha trabajado en los últimos 5 años en fortalecer su
plataforma estratégica, permitiendo contar una misión, visión y el concepto de control de
cáncer bien definido.
El Instituto ha implementado el procedimiento de auditoria para el mejoramiento de la
calidad (PAMEC), como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento
de estándares de calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el
sistema único de habilitación y esta alineado con el sistema de gestión de la calidad
institucional. Igualmente se ha descrito el procedimiento de gestión de mejora que permite
fortalecer los procesos institucionales. Ambos procedimientos se enmarcan en el sistema de
gestión de calidad, el cual se ha denominado sistema de desempeño institucional y que se
constituye en la estrategia que armoniza diferentes modelos de gestión (SISTEDA, MECI,
NTCGP 1000 y el SOGCS).
El presente documento presenta una descripción de las etapas que comprende el PAMEC
institucional, el cual se encuentra alineado con el desarrollo del sistema de gestión de la
calidad pero se focaliza sobre los procesos relacionados con la prestación de servicios de
salud y con la versión uno planteada en el 2007 del mismo programa y actualizada en
septiembre de 2011. Todo el articulado se encuentra armonizado con otras normas técnicas
y legales que le aplican al Instituto.
1. MARCO OPERATIVO
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1.1. CONTEXTO EXTERNO
El Instituto toma como referencia en su contexto externo las siguientes normas legales:
Ley 1122 del 2007, que modifica el sistema de seguridad social en su artículo primero
expresa como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios de salud a
los usuarios.
Ley 872 del 2003, la Por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la
Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios.
Ley 87 de 1993 en la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno
en las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones.
Decreto 1011 de 2006 que se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual
define, establece responsabilidades y describe la auditoria.
Resolución 2003 del 2014 que establece los estándares de habilitación.
Resolución 2082 del 2014, el cual define la operatividad del sistema único de la
acreditación. Con esta resolución van conexas al Decreto 903 del 2014 y la resolución
2427 del 2014.
Resolución 1446 del 8 de mayo 2006 que establece el sistema de información en
salud.
Pautas indicativas para auditoria y las guías de implantación del Ministerio de la
Protección Social, las cuales definen y orientan con metodologías para su diseño e
implementación.
NTC-ISO 19011 Que define estándares técnicos para la auditoria.
NTCGP 1000:2009 Que describe los estándares para los sistemas de gestión de
calidad en entidades públicas.
Otras normas específicas relacionadas con los procesos y procedimientos se
encuentran relacionadas en el normograma del SIAPINC IV.
Ley 1384 del 2010 que define la atención integral del cáncer y la Ley 1388 del 2010
para la atención del cáncer infantil con sus reglamentarios.
1.2. CONTEXTO INTERNO
Igualmente en el contexto institucional se cuenta con los siguientes referentes:
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El Decreto 5017 de 2009 que establece la estructura del Instituto Nacional de
Cancerología y en su Articulo 7 literal 5, define entre otras funciones del Director la
de conocer, orientar, aprobar y vigilar el correcto funcionamiento del sistema de
gestión de la calidad.
El Plan de desarrollo del 2015-2018 que fortalece la integración por procesos tanto
como prestador de servicios y como ente asesor de políticas en cáncer a nivel país,
mediante la formulación de proyectos misionales para la investigación, la creación de
centros de excelencia en algunos servicios oncológicos, la gestión de la calidad hacia
la acreditación, el sistema de gestión de la tecnología, entre otros.
Se identifican y agrupan los objetivos de dicho plan, así:
Los orientados al control del cáncer tanto en prevención, detección temprana, tratamiento y cuidado paliativo.
En el eje para el desarrollo de los procesos misionales correspondientes a
la atención de pacientes, investigación, docencia y salud pública. En el desarrollo de los procesos de apoyo tanto en la gestión financiera,
gestión del talento humano, gestión de la tecnología e imagen corporativa.
La Resolución interna N°00732 del 2014 ajusta el sistema de desempeño
institucional en sistema integrado de gestión institucional que articula el sistema de
gestión de la calidad, describe el mismo sistema y actualiza el sistema información
por procesos (Siapinc) en su versión IV.
El mapa de procesos, en donde el proceso de desempeño institucional involucra los
procedimientos de auditoria y gestión de la mejora. Otros documentos que apoyan el
PAMEC son el manual de calidad, el manual de auditoria y programa de atención
oncológica segura.
En el Comité Directivo del Instituto revisó la política de calidad, la cual está
contemplada en la Resolución 0190 del 2006, mediante una evaluación y
reformulación de la misma, la cual quedo expresada así:
“El Instituto Nacional de Cancerología ESE está comprometido con el control integral
del cáncer, mediante la asesoría en la formulación de políticas de salud, la prestación
de los servicios oncológicos, la gestión de la tecnología y del conocimiento, la
formación del talento humano, todo esto de manera oportuna, eficaz y segura,
articulada en una gestión administrativa eficiente, para el mejoramiento continuo y la
satisfacción de los usuarios”.
El actual sistema integrado conserva la valoración de diferentes criterios de calidad.
Estos criterios fueron: Seguridad, oportunidad, accesibilidad, comunicación efectiva,
pertinencia, adherencia, calidad intrínseca y satisfacción del usuario. Después de la
priorización identificada se consultó su aplicabilidad institucional, quedando
seleccionado los criterios de oportunidad, eficacia, eficiencia y seguridad. Cabe
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señalar que los criterios de calidad están igualmente definidos tanto en el sistema de
seguridad social como en el obligatorio de calidad en salud (Decreto1011 del 2006
art. 3).
Acordes con la revisión de la política anteriormente enunciada, El Instituto Nacional
de Cancerología contempla los siguientes objetivos de calidad, en correspondencia
con las directrices de dicha política:
Asesorar al Ministerio de la Protección Social en la formulación de políticas de
salud, orientadas al control del cáncer.
Prestar servicios oncológicos con criterios de oportunidad, eficacia y seguridad.
Gestionar eficazmente la tecnología y el conocimiento
Mejorar la formación del talento humano
Promover el fortalecimiento de una gestión administrativa eficiente.
El cumplimiento de los objetivos de calidad se mide mediante el seguimiento de los
indicadores de cada uno de los procesos, revisiones de los comités institucionales, las
evaluaciones del desempeño de los funcionarios, encuestas de satisfacción y las auditorías
internas de calidad y de gestión administrativa. Todos los servidores del Instituto son
responsables por la calidad de los servicios que se ofrecen, cumpliendo las funciones que se
han designado para el logro de los objetivos antes mencionado.
Otras Políticas institucionales: Se encuentran documentadas tanto en el en el manual de
buen gobierno formulado en el 2008, destacándose:
En La Política de Dirección General se resalta el compromiso ético,
la responsabilidad social, la obligación de asegurar servicios de medicina oncológica
con accesibilidad, oportunidad y calidad de acuerdo con estándares internacionales
reconocidos, de trayectoria e impacto.
En la política de Atención y Prestación de Servicios de Salud se expresan nuevamente
el compromiso de ofrecer “servicios de salud a personas con enfermedades
neoplásicas y problemas afines con máximos atributos de calidad esto es, eficacia,
eficiencia, efectividad, seguridad, oportunidad, información, satisfacción de usuarios,
integralidad, suficiencia, racionalidad técnico científica y con competencia profesional,
es decir, idoneidad, vocación, humanización y entrega. Se pretende la generación de
un modelo que permita el acceso oportuno y completo las 24 horas, agendas de
prestación de servicios institucionalizadas, portafolios acordes a guías de atención
establecidas y planes de reposición, adquisición y mejoramiento de tecnología, bajo
la estructura de unidades funcionales con principios de integralidad,
multidisciplinaridad e interdisciplinaridad. Entendiendo la Integralidad como la
prestación del servicio con promoción, educación, prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación e investigación, desarrolladas a través de la Red Nacional
de Cáncer”.
En la Política de Docencia se sostendrá alianzas estratégicas con instituciones de
educación superior legalmente constituidas y aprobadas por los organismos
competentes, guardando los principios de igualdad y equidad. Su generación estará
regida por la libre escogencia de las partes. Su regulación estará dada en el marco de
convenios docente asistenciales. Su principal finalidad es la formación del talento
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humano altamente cualificado con un alto sentido de humanidad y responsabilidad,
para brindar a los pacientes la oportunidad de ser atendidos en diferentes sitios del
país por especialistas en oncología, disminuyendo las barreras de acceso y
aumentando su oportunidad de vida. Todo esto reforzado por el espíritu investigativo
que en último brindará a futuro una luz de esperanza al enfermo que sufre de cáncer.
En el código de buen gobierno institucional se establecen compromisos para la
administración de la entidad, de desarrollo administrativo (incluye calidad) , de
responsabilidad social y al sistema de control interno,
Organigrama: El Instituto dispone de una Junta Directiva, una dirección y 3
subdirecciones que apoyan la gestión; a saber: Subdirección de Atención médica y
docencia, Subdirección de Investigaciones y salud publica y Subdirección
Administrativa y financiera. Ver anexo 1.
Sistema de desempeño institucional: Es la denominación del modelo de gestión de la
calidad institucional. Se caracteriza por la armonización de los modelos establecidos
en la NTCGP 1000: 2009; MECI, Sisteda, Sistema obligatorio de la garantía de la
calidad en salud y gestión del riesgo. Dicho sistema permite unificar criterios en las
diferentes áreas institucionales y optimizar los recursos con que se disponen. El
sistema de desempeño identifica unos núcleos temáticos que son comunes como es
la gestión por procesos, el enfoque de los mismos a satisfacer. Dicho sistema es
transversal al Instituto, dado que cada uno de los niveles de la organización tiene
responsabilidades en su desarrollo y en la obtención de resultados.
1.3. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETO EN SALUD
El Instituto Nacional de Cancerología-ESE oferta sus servicios para la población
participante vinculada residente en el Departamento de Cundinamarca y otras entidades
territoriales, pacientes vinculados de los niveles 1, 2 y 3 del SISBEN no afiliados a la
seguridad social en salud, del régimen subsidiado cuando los servicios no estén incluidos
en el pos-s, a usuarios del régimen contributivo de Bogota y Cundinamarca y a la
población desplazada que requieran servicios de oncología y transplante autólogo de
médula ósea.
1.4. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS
El Instituto Nacional de Cancerología- ESE esta inscrito en el registro especial de
prestadores bajo el código 11-001-06065-00, y habilitado para prestar los servicios
desde el año 2006; cumpliendo con los requisitos establecidos en el manual de
estándares que establece las condiciones de capacidad científica y tecnológica.
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1.5. COMITÉS INSTITUCIONALES
El Instituto dispone de 42 comités, los cuales están debidamente adoptados y
actualizados, de acuerdo con la normatividad que les aplica. Anexo 5.3. Cronograma
comités.
1.6. MAPA DE PROCESOS
Los procesos están categorizados en estratégicos, misionales y de apoyo, constituyendo
13 en total con 91 procedimientos en total. Ver anexo
1.7. CONSIDERACIONES PARA LA AUDITORIA
La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe
ejercerse tomando como primera consideración la salud y la integridad del usuario y
en ningún momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisión la vida o
integridad del paciente (art 40).
Es una herramienta de gestión de la calidad que promueve, evalúa y mejora la
atención de salud en armonía con los demás componentes del Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad.
Se define como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento
de la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la atención en salud que
reciben los usuarios”.
Los niveles de operación de la auditoria parten del Autocontrol, donde cada miembro
de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales
participa; La Auditoria interna, siendo la evaluación sistemática realizada por la
misma institución y su propósito es contribuir a la cultura del autocontrol y
finalmente la Auditoria externa, definida como la evaluación sistemática realizada por
un ente externo a la institución (auditoria de segundo orden).
Tipos de acciones: Se clasifican en Acciones preventivas, Acciones de seguimiento y
Acciones coyunturales. Estas están ajustadas de acuerdo a la NTCGP 1000:2009,
redefiniéndose en los conceptos de corrección, acciones correctivas y preventivas.
La auditoria como proceso implica actividades de planeación, ejecución, evaluación y
ajuste periódico; como esta definido en el SIAPINC V III. Dicho ajuste debe hacerse
anualmente bajo las siguientes circunstancias: cambios normativos, cumplimiento de
los planes de mejora, ajustes en las metas instituciones y cambios en la planeación
estratégica.
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2. ALCANCE
El mejoramiento de la calidad en los procesos institucionales se constituye en eje
transversal y a su vez en instrumento y dinamizador del sistema integrado de
gestión. Aplica para los tres esferas: Usuarios, trabajadores y entorno. Para el caso
específico de los servicios asistenciales se pretende avanzar en el cumplimiento de los
estándares del sistema único de acreditación, mejoramiento de los indicadores del
sistema de información que dispone el Instituto en el componente de calidad,
fortalecimiento del sistema de gestión del riesgo y mejoramiento del programa de
atención oncológica segura.
3. OBJETIVOS
Dentro del contexto del sistema de desempeño institucional y alineado con el manual
de calidad, plan de desarrollo institucional y planes operativos anuales, se ha definido
en el PAMEC los siguientes objetivos:
3.1. OBJETIVO GENERAL
Implementar y mantener altos estándares de calidad en la prestación de los servicios
oncológicos orientados a satisfacer las necesidades de nuestros usuarios y sus
familias, promover el mejoramiento continuo de los procesos institucionales y
generar aprendizajes organizacionales.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Lograr el mejoramiento de la autoevaluación de la acreditación de los servicios
oncológicos.
Apoyar el fortalecimiento de dos centros de excelencia, en alineación con el plan de
desarrollo institucional.
Mejorar en un 100% la gestión del evento adverso en el contexto del programa de
seguridad del paciente oncológico.
Desarrollar el sistema de gestión del riesgo institucional.
Mejorar la oportunidad de la atención del paciente oncológico.
Incrementar la satisfacción de los usuarios a un 90%.
Desarrollar la estrategia multimodal para el mejoramiento de la higiene de lavado de
manos.
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4. METODOLOGÍA
El Instituto ha adoptado los lineamientos del Ministerio de la Protección Social para formular
y desarrollar el PAMEC, en las siguientes etapas:
Autoevaluación:
Comprende 4 ejes a saber: Acreditación, indicadores de calidad, seguridad del paciente y
gestión del riesgo.
La acreditación se inicio en el 2008, con la decisión de la Dirección de participar en el
desarrollo del proyecto del Ministerio para gestionar el logro de la Acreditación en un grupo
de hospitales públicos. A partir de esta decisión se cumplió la ruta crítica mediante la
conformación de los equipos de trabajo, revisión de la metodología, formulación de la
autoevaluación de acuerdo a los estándares de acreditación cuyo resultado fue una
calificación de 2.5 promedio y su correspondiente plan de mejora.
Para la presente vigencia de este programa de auditoria se pretende realizar una nueva
autoevaluación en el cumplimiento de los estándares de acreditación y actualizar el plan de
mejora, toda vez que existe una línea base de implementación desarrollada en el 2009.
En el 2010 se incorporó en monitoreo de los indicadores de los procesos asistenciales,
alineado con los referentes normativos (Accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia,
continuidad y grado de satisfacción de los usuarios) y la definición de la línea base,
dependiendo del comportamiento histórico de los mismos o mediante referenciación con
otros servicios oncológicos.
Desde el 2008 se inicio la implementación del programa de atención oncológica segura, el
cual ha permitido identificar los eventos adversos relacionados con la prestación del servicio,
los cuales se califican como una no conformidad. Para el presente programa, se incorpora
todos los reportes de evento adverso para la gestión de la mejora. Otra fuente de la
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autoevaluación es la identificación de los riesgos en los procesos y procedimientos
institucionales, cuyo mapa se encuentra disponible en la intranet del Instituto.
En el año 2011 se retomó la autoevaluación para el diagnóstico establecido en el apoyo dado
por el Ministerio de la Protección Social, y articularlo con la reestructuración institucional,
pero siguiendo el mismo lineamiento.
Para el 2014 se cuenta con cuatro autoevaluaciones con una calificación de cumplimiento de
2.5% en promedio. Igualmente se acogen los lineamientos del sistema de acreditación para
la reconformación de los grupos que realizan la autoevaluación, identificándose tres niveles:
estratégico (nivel directivo), táctico (líderes de procesos) y operativo. Se incluyen en el
presente documento los hallazgos de las auditorías internas y externas al sistema de calidad
y los relacionados con los análisis de los comités que desarrolla el Instituto. Se diseñó y se
puso en marcha un nuevo repositorio de información de indiciadores, resultados de quejas y
reclamos, auditorias, servicio no conforme y planes de mejora en el SIAPINC IV.
Selección de procesos a mejorar:
El Instituto dispone de tres tipos de procesos: Estratégicos, misionales y de apoyo;
identificándose en total 13, de estos tres aplican para los procesos de atención en salud en
la parte misional y uno en los de apoyo Ver mapa de procesos (anexo 4). Por el alcance y la
metodología definida en el sistema de gestión de la calidad; el programa de auditoria y la
formulación de los planes de mejora aplican a todos los procesos de la institución.
La evidencia se encuentra soportada en el requisito de identificar los procesos y
procedimientos que son susceptibles de evaluar y de formular acciones para su mejora.
Se ha descrito que el inicio de los planes de mejora parte de las siguientes fuentes: Cambios
normativos o en requisitos de calidad específicos, resultados de procesos judiciales, quejas
de los usuarios, desviaciones en el comportamiento de los indicadores de calidad y en
hallazgos de otras auditorias. Dentro de la valoración de la acreditación se dispone de una
matriz de correlación de los procesos del Instituto con el grupo de estándares.
Priorización de procesos:
La priorización se enmarca en los planes de mejora asociados a la acreditación en salud, en
los que se valoran los criterios de probabilidad e impacto. Dicha matriz califica la severidad
en una escala es de 1 a 25. La severidad igualmente se califica en alto, moderado y bajo.
Definición de la calidad esperada:
Las metas están contenidas en el plan de desarrollo institucional y en los planes operativos
de cada uno de los procesos. Teniendo en cuenta lo propuesto en los punto anteriores se
han definido en acreditación alcanzar una calificación de 3.5 promedio en el cumplimiento de
los requisitos, cumplir en un 100% los planes operativos, cumplir en un 100% las metas
definidas en la circular 56 de la Superintendencia de salud, gestionar el 100% de los eventos
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adversos y realizar plan de tratamiento a los riesgos de los procesos asistenciales en un
20%.
Medición del desempeño de los procesos:
El Instituto se apoya en diferentes medios a saber: Reportes por el sistema de información
SAP y reportes manuales de algunas áreas específicas. Estos reportes toman como
referencia el sistema de la información institucional. Igualmente serán fuentes los resultados
de los auditorias concurrentes, desarrollados por los aseguradores y los hallazgos de las
auditorias internas de calidad; para tal fin, se dispone del procedimiento de auditoria en el
SIAPINC IIIII con el código GSI-P11.
Plan de mejoramiento para los procesos:
El Instituto igualmente dispone de un procedimiento documentado para la gestión de la
mejora, el cual esta codificado como GSI-P-08. Por otra parte se dispone de una base de
datos con su respetivo manual del usuario y el cual puede ser consultado en la intranet
mediante el enlace:
http://www.cancer.gov.co/contenido/contenido.aspx?catID=500&conID=1054
Ejecución y seguimiento de los planes de mejora:
La ejecución y el seguimiento a los planes de mejora está a cargo de los líderes de procesos
o funcionarios con responsabilidades específicas asignadas. La actividad de seguimiento se
encuentra asignada a la Oficina de control interno, de acuerdo al procedimiento de gestión
de mejora antes mencionado mediante la verificación documental o auditoria especifica. El
alcance del seguimiento incluye no solo en el cumplimiento de las acciones formuladas sino
en el impacto por las acciones ejecutadas.
Aprendizaje Organizacional:
Se han considerado las siguientes estrategias: Retroalimentación de los resultados,
estandarización y ajuste de procesos, divulgación de experiencias exitosas y capacitación y
reentrenamiento del personal.
A continuación se describe en detalle el plan de acción que se ha expuesto en la metodología
así:
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QUÉ CÓMO QUIÉN CUÁNDO
POR QUÉ DÓNDE INICIO FIN
1
AUTOEVALUACIÓN Es el diagnóstico básico para identificar problemas o fallas de calidad que afectan al Instituto, incluye los aspectos que en función del concepto de monitoreo de la calidad, tienen determinante importancia para la organización y son susceptibles de mejoramiento. Productos: Autoevaluación de acreditación. Tablero de indicadores ajustado a SIAPINC Incidencia de eventos adversos reportados mediante el Sistema SAP. Resultados de las auditorías internas y externas a procesos asistenciales. Resultados de la identificación de riesgos. Resultados de las actas de los comités institucionales
Cuarta autoevaluación en el Cumplimiento de Estándares de Acreditación
Integrantes de Grupos conformados en cabeza del líder designado. Asesor de calidad
26/09/2014 28/06/2015 Establecer mediante la calificación el nivel de cumplimiento frente a estándares superiores. Para identificar aspectos relevantes para la institución y oportunidades de mejoramiento. Informes de auditoría interna y externa liderados por la oficina de control interno.
INC
Ajustar la Matriz de alineación de objetivos de la
planeación estratégica del Plan de desarrollo 2014 al 2018 vs. Los objetivos de calidad de los procesos del SIAPINC IV.
Profesional especializado de la oficina de planeación, lideres de procesos.
01/12/2014 15/06/2015
Clasificación, priorización y gestión de los eventos reportados.
Oficina asesora de gestión para la calidad.
1/01/2015 31/12/2015
Identificación y tratamiento de los riesgos asistenciales
Líderes de proceso. Oficina asesora de la calidad.
1/10/2014 30/12/2015
2
SELECCIÓN DE PROCESOS A
MEJORAR Es el listado de procesos disponible en el mapa de procesos INC. Se tiene en cuenta la NTCGP 1000: 2009 donde aplica para todos los procesos del Instituto. Ver anexo : Mapa de procesos Contendrá como mínimo los procesos
Caracterización y descripción de los procesos y procedimientos institucionales, con actualización de los mismos. Estos procesos se identifican en los planes de mejora específicos. Realizar autoevaluación de los procesos relacionados con
Subdireccionesy Lideres de proceso..
02/01/2015 30/09/2015
Ajuste a la reorganización según instrucciones de la Dirección.
Sitio específico del Instituto donde ocurren los procesos que son sometidos a medición del desempeño.
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QUÉ CÓMO QUIÉN CUÁNDO
POR QUÉ DÓNDE INICIO FIN
de: Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud: Evaluación sistemática del proceso de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad: Acceso, oportunidad, seguridad, Pertinencia y continuidad. Atención al Usuario: Evaluación sistemática de la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos; establecidos según el Decreto 1011 de 2006.
la prestación de servicios oncológicos en los términos de acceso, pertinencia y continuidad. Analizar resultados de oportunidad y seguridad de la vigencia del 2015. Analizar resultados de las encuestas de satisfacción de los usuarios.
3
PRIORIZACIÓN DE PROCESOS Es la aplicación de una herramienta y/o metodología para ordenar los procesos a mejorar según la relevancia e impacto que generan en la calidad de la atención de la institución: impacto en el usuario, en el cliente interno y/o en la imagen de la organización.
Se utilizará la metodología en los planes de mejora para acreditación en salud y gestión del riesgo: La Matriz de Priorización está basada en la Matriz de probabilidad e impacto, la cual determina la severidad.
líderes de procesos y de estándares de acreditación.
01/01/2015 30/02/2015
Para elaborar el plan de mejoramiento de los principales problemas de calidad., es un proceso continuo.
Sitio específico del Instituto donde ocurren los procesos que son sometidos a medición del desempeño.
4
DEFINICIÓN DE LA CALIDAD
ESPERADA Es la determinación del nivel de calidad esperado a lograr por cada uno de los procesos priorizados.
Acreditación: Obtener un avance mediante una calificación de 3.0 en promedio de cumplimiento de estándares.
Oficina de calidad
01/12/2015 15/08/2015
Para conocer la brecha entre lo que se espera lograr y los hallazgos previos institucionales
Sitio específico del
Instituto donde ocurren los procesos que son sometidos a medición del desempeño.
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PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA
ATENCIÓN EN SALUD 2015
VIGENCIA: 30-07-2011
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Cumplimiento del plan de desarrollo y POA’s en un
80%, desagregado en la
perspectiva de crecimiento y aprendizaje, alineado con el objetivo de implementar, asegurar y mantener el Sistema de Gestión de la Calidad
Institucional.
Lideres de
procesos. Y oficina asesora de planeación.
Oficina de Control Interno.
01/01/2015 15/12/2015
Revisión de las metas de cumplimiento de las fichas técnicas de indicadores del sistema de gestion de
la información
institucional. Gestión del 100% de evento adverso reportado.
Cumplimiento del Plan de tratamiento a los riesgos en salud en un 40% para el 2015.
Oficina de planeación, oficina de calidad y lideres de procesos
01/12/2014 15/12/2015
5
MEDICIÓN INICIAL DEL
DESEMPEÑO DE LOS
PROCESOS. Es el desarrollo de los procedimientos de auditoría
Realización de auto
evaluación en acreditación y presentación de los resultados.
Grupos de
líderes de estándares de acreditación y líderes de
01/10/2015 15/11/2015
Para tener un
marco de referencia que permita realizar un seguimiento
Sitio específico
del Instituto donde ocurren los procesos que son sometidos a
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Página 15 de 23
operativa mas adecuados para la medición de los procesos
Mediante la información consolidada en los POAS y el sistema de gestion de
la información institucional.
proceso. Oficina de
control interno y de calidad
y evaluación de las acciones de
mejoramiento realizadas a los
procesos objeto de auditoría.
medición del desempeño.
6
PLAN DE ACCIÓN Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS
Es la elaboración de un plan de acción detallada capaz de bloquear las causas y de solucionar el efecto
no deseado o el problema, creando además unos indicadores para evaluar posteriormente los
RESULTADOS DE SU APLICACIÓN.
Su formulación se realiza mediante la aplicación de los lineamientos e
instructivos del plan de mejora institucional.. Dichos planes quedan
documentados en una base de datos específica. Ver base de datos.
Oficina de
gestión de la calidad y lideres de
procesos
Fecha inicio de la realización del Plan de Acción o de Mejoramie
nto por cada proceso
Fecha programada para cumplir con la realización del Plan de
Acción o de Mejoramiento
Para establecer
la forma de llevar a cabo el cumplimiento de las actividades y tareas dirigidas a la evaluación,
seguimiento y mejoramiento de los procesos auditados
Sitio específico del Instituto donde se aplicará el plan de acción para los procesos
seleccionados.
7
EJECUCIÓN DEL PLAN DE
ACCIÓN (*) Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar la
ejecución de las actividades contenidas en éste.
Mediante la realización de las acciones establecidas
en el Plan de Acción y registradas en la matriz
del Plan.
Cargo responsable de la ejecución del plan de acción o de
Mejoramiento por cada
proceso
Fecha
inicio de la ejecución del plan de acción o de
Mejoramiento por
cada proceso
Fecha
programada para cumplir con la ejecución del plan de
acción o de Mejoramient
o por cada proceso
Para asegurar el cumplimiento de las actividades y
tareas dirigidas a la evaluación,
seguimiento y mejoramiento de los procesos auditados.
Sitio específico del Instituto donde se realiza el Plan de Acción
o de Mejoramiento de
los procesos que son sometidos a auditoría.
8
EVALUACIÓN DEL
MEJORAMIENTO Y
SEGUIMIENTO CON COMITÉS Es la evaluación del cumplimiento y efectividad de las acciones ejecutadas por parte del líder o del
equipo de auditoria y el
Es una actividad continua, en la medida que van culminando los plazos de los planes de mejora. Se aplica el ciclo PHVA para cada uno de los procesos
auditados.
Jefe de la oficina de control interno
01/01/2015 15/12/2015
Para verificar la eficiencia de las acciones de mejoramiento, documentarlas y establecer las
medidas
En los respectivos informes de Control interno y comités institucionales
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ATENCIÓN EN SALUD 2015
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seguimiento con comités (cuando aplique) a la implementación de
las mejoras.
tendientes a la implementació
n de dichas acciones
9
APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL Comprende la retroalimentación de la experiencia al interior de la
organización, la socialización de los avances, la capacitación orientada a contribuir en la cimentación e interiorización de los logros obtenidos, la toma de decisiones definitivas y por lo tanto, la estandarización de
mejoras de los procesos.
Mediante la acciones de:
Retroalimentación de los resultados
Estandarización y ajuste de procesos
Formulación del plan de aprendizaje organizacional.
lideres de procesos
1/01/2015 12/12/2015
Para consolidar el mejoramiento de los procesos y establecer las
nuevas condiciones
En cada sitio donde ocurran los procesos y en el conjunto de la
institución
10
ESTRATEGIA MULTIMODAL DE
LA OMS PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
HIGIENE DE MANOS
La estrategia se centra en la mejora del cumplimiento de la higiene de manos por parte del personal de salud que trabaja con los pacientes.
El método para desarrollo de la estrategia se realizara mediante fases las cuales son:
-Fase 2, evaluación inicial – obtención de la
información sobre la situación actual.
- Fase 3, aplicación – introducción de las actividades de mejora.
- Fase 4, evaluación de seguimiento- evaluación del efecto de la aplicación.
- Fase 5, ciclo continuo de planificación y revisión.
Grupo de Vigilancia
Epidemiológica de IACS
1/01/2015 31/12/2015
Las directrices de la OMS sobre la higiene de
manos en la atención en salud presenta el fundamento científico para centrarse en el mejoramiento
de la higiene para centrarse en el mejoramiento de la higiene de manos como parte de una
estrategia integrada para la reducción de las IACS. La
En los servicios de UCIA, UCIP,
UCI QUIRURGICA.
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Página 17 de 23
aplicación de la estrategia es
de fundamental importancia
para conseguir un efecto en la seguridad del paciente
* En el establecimiento de la Ejecución del Plan de Acción es preciso manejar cuidadosamente el Cronograma debido a que este paso
es, probablemente el mas prolongado de la Ruta Crítica del PAMEC.
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MANUAL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA
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5. ANEXOS
5.1. ORGANIGRAMA
5.2. CRONOGRAMAS COMITÉS INSTITUCIONALES 2015
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MANUAL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
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1 Ad-Hoc DIRECCIÓN POR CITACIÓN
2
Archivo y
Documentación SUBDIRECCIÓN
ADTVA 07:00 a.m 2:00 horas
TRIMESTRAL ULTIMO
JUEVESRESOLUCION 0008 DE 1-II-
04
3 Biblioteca DIRECCION 08:00 a.m. 1:00 hora
SEMESTRAL LOS
MIERCOLES
RESOLUCION 0017 DE 10-I-
06
4 Calidad SUB. ATENCION
MEDICA 09:00 a.m. 1:30 minutos
MENSUAL ÚLTIMO
LUNESRESOLUCION 0009 DE 2-I-
04
5Capacitación DIRECCIÓN 07:00 a.m. 1:00 hora
CADA 4 MESES POR
CITACION
RESOLUCION 00618 DE 07-
IX-04
6 Científico DIRECCIÓN 07:00 a.m. 1:00 hora SEMESTRALRESOLUCION 0904 DE 15-
VIII-00
7
Comisión de
PersonalDIRECCIÓN 08:30 a.m. 1:00 hora
MENSUAL PRIMER
LUNES
RESOLUCION 0484 DE 24
VI- 06
8
Compras y
Adquisiciones DIRECCIÓN 2:00 p.m. 1:30 minutos
SEMANAL LUNES,
MIERCOLES Y VIERNES
RESOLUCION 0619 DE 7-IX-
02
9
Control de
Infecciones y
Vigilancia
Epidemiológica
SUB. ATENCION
MEDICA10:00 a.m 1:30 minutos
MENSUAL , TERCER
JUEVES
RESOLUCION 0509 DE 12-
07-06
10Control Interno DIRECCIÓN 09:00 a.m. 1:00 hora
BIMENSUAL SEGUNDO
VIERNESCIRCULAR 02 DE 27-V-05
11
Defensa Judicial
y Conciliación DIRECCIÓN 11:00 a.m. 1:00 hora
MENSUAL PRIMER
JUEVES
RESOLUCION 0620 DE 7-IX-
04
12
Directivo y
Desarrollo
Institucional DIRECCIÓN 10:00 a.m. 2:00 horas QUINCENAL MARTES
RESOLUCION 0905 DE 15-
VIII-00
13 Docencia DIRECCIÓN 09:00 a.m. 1:30 minutos
MENSUAL ULTIMO
VIERNES
RESOLUCION 0323 DE 5-V-
04
14 Editorial DIRECCIÓN 07:00 a.m. 1:00 hora QUINCENAL MARTESRESOLUCION 0316 DE 5-V-
05
15 Emergencias DIRECCION
SEMESTRAL POR
CITACIONRESOLUCION 0330 DE 10-V-
04
16
Ética e
Investigaciones DIRECCIÓN 10:00 a.m. 2:00 horas QUINCENAL MIERCOLES
RESOLUCION 005 DE 02-I-
04
17Etica
Hospitalaria DIRECCIÓN 07:30 a.m. 1:00 hora
QUINCENAL ( 2 y 4
JUEVES)
RESOLUCION 0375 DE 31-V-
04
18
Farmacia y
Terapéutica SUB. ATENCION
MEDICA 09:00 a.m. 1:00 hora QUINCENAL JUEVESRESOLUCION 0321 DE 5-V-
04
19
Gestión
Administrativa AUDITORIO 07:00 a.m. 1:30 minutos SEMANAL VIERNES
20
Gestión
Ambiental
Sanitaria
DIRECCIÓN 9:30 a.m. 30 minutos MENSUAL, MIERCOLESRESOLUCION 0621 DE 7-IX-
04
21 Giros y Pagos DIRECCIÓN 07:00 a.m. 30 minutos QUINCENAL (LUNES)RESOLUCION 0623 DE 7-IX-
04
22 Historias Clínicas SUB. ATENCION
MEDICA 11:00 a.m. 1:30 minutos
BIMENSUAL ULTIMO
JUEVESRESOLUCION 0622 DE 7-IX-
04
23
Gestiòn de
Planes e
Incentivos
DIRECCIONSEMESTRAL POR
CITACION
RESOLUCION 0447 DE 2-
VII-04
24
Interno de
Inventarios
SUB
ADMINISTRATIVA11:00 a.m. 01:30 TRIMESTRAL
RESOLUCION 0280 DE 18-
IV-04
25
Inversiones y
manejo de
efectivo DIRECCIÓN POR CITACIÓN
RESOLUCION 0624 DE 7-IX-
04
26
Paritario de
Salud
Ocupacional
SALA DE
RADIOTERAPIA9:00 a.m. 30 min
MENSUAL ULTIMO
MIERCOLES
DECRETO 1295 DE 22-VI-
94 ARTICULO 63
27
Rediseño y
Modernización
Institucional
DIRECCIÓN 7:00 a.m. 1:00 hora QUINCENAL LUNESRESOLUCION 0628 DE 7-IX-
04
28 Salas de Cirugía SUB. ATENCION
MEDICA 07:00 a.m. 1:30 minutos
MENSUAL ULTIMO
MIERCOLES
RESOLUCION 0320 DE 5-V-
04
29
Seguridad
Radiológica DIRECCIÓN 11:00 a.m. 1:30 minutos
TRIMESTRAL ULTIMO
JUEVESRESOLUCION 0319 DE 5-V-
04
30
Transfusión
Sanguinea DOCENCIA 11:30 a.m. 1:30 minutos
CUATRIMESTRAL
PRIMER JUEVES
RESOLUCION 0318 DE 5-V-
04
31 Trasplantes DIRECCIÓN 11:00 a.m. 1:00 hora
CUATRIMESTRAL
ULTIMO VIERNES
RESOLUCION 0374 DE 31-V-
04
PERIODICIDAD NORMATIVIDADCOMITÉ LUGARHORA DE
REUNIÓNDURACIÓN
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5.3. MAPA DE PROCESOS INC
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5.4. PROGRAMA DE AUDITORIA INC 2015
Humanos,
fisico y
tecnologicos
Director General y
Subirectores
generales
? ?NTCGP
1000:2009Informe de auditoria
BPE
Determinar la conformidad
en el servicio farmaceutico
y radiofarmacia
AOG
Subdirector General
de Atención médica
y docenci
X
Humanos,
fisico y
tecnologicos
X4 al 8
Humanos,
fisico y
tecnologicos
Informe de auditoria
NTCGP 1000Determinar la conformidad
en la NTCGP 1000
Según
priorizaciónTodos
Director General y
Subirectores
generales
? ?D 2493 del
2004
Humanos,
fisico y
tecnologicos
X X X X Informe de auditoria
Red de Transplante
Verificar el cumplimiento de
requisitos en transplante de
tejidos.
AOE AOE p 02 (TAMO)
Subdirector General
de Atención médica
y docenci
X X X X X X?D 1995 de
1999
Incluye
evaluación de
adherencia a
guias y
Humanos,
fisico y
tecnologicos
X X
Informe de auditoria
Historia clinica
Verificar la calidad del
registro de la historia clinca
asistencial
AOG y AOE Todos
Subdirector General
de Atención médica
y docenci
?
X
Decreto 1011
del 2006
Circular única
de Supersalud
Indicadores
del nivel
estrategico
institucional y
los de
obligatorio
reporte.
Humanos,
fisico y
tecnologicos
Informe de auditoria
AOG y AOE Todos
Subdirector General
de Atención médica
y docenci
? ?
?
Acuerdo 512
del
2012.Estrategi
a Manos
Documento
Tecnico SDS
Humanos,
fisico y
tecnologicos
X
Informe de auditoria
PAMEC
Verificar el Cumplimiento de
la estrategia multinodal de
lavado de manos
AOG y AOE Todos
Subdirector General
de Atención médica
y docenci
?
XDecreto 1011
del 2006
Programa
institucional.
Humanos,
fisico y
tecnologicos
Informe de auditoria
PAMEC
Evaluar el cumplimiento del
programa de atención
oncológica segura
AOG y AOE Todos
Subdirector General
de Atención médica
y docenci
? ?
X
En habilitación
riesgos
asociados a la
prestación de
salud
(procesos
prioritarios)
Humanos,
fisico y
tecnologicos
Informe de auditoria
PAMEC
Determinar la conformidad
del sistema de gestión del
riesgo institucional
TODOS No aplica
Director General y
Subirectores
generales
? ?
Ley 1474 del
2011 art 73 y
R2003 del
2014
Humanos,
fisico y
tecnologicos
X X
Informe de auditoria
PAMEC
Verificar el avance
institucional de la
acreditación en salud
GSI, AOG, AOE,
INV, FYP,GTH,
GHA,GT
Todos
Director General y
Subirectores
generales
? ?
Decreto 1011
del 2006
R 123 de 2012
y anexos
toda la norma
X XMantener condiciones de
habilitaciónAOG y AOE Todos
Subdirector General
de Atención médica
y docenci
?
Humanos,
fisico y
tecnologicos
?R2003 del
2014Manual SUH
PAMEC
Verificar el cumplimiento
del reporte y seguimiento
de los indicadores del
sistema de información de
calidad en salud
? ?
D 2200 del
2005
R 0444 del
2010
Habilitación
X Informe de auditoria
X
X X XBPC
No
vie
mb
re
Res 2378 del
2008toda la norma
Determinar la conformidad
e implementación de las
Buenas Prácticas Clínicas
en investigación
LIDER DE PROCESO/
PROCEDIMIENTO
AUDITADO
AUDITOR LIDERAUDITOR ( ES)
INTERNO (S)NORMA / LEY
CRITERIO/
REQUISITO RECURSOSTITULO DE LA AUDITORIA
PROCESOS A
AUDITAR OBJETIVO DE AUDITORIA
PROCEDIMIENTOS A
AUDITAR
Humanos,
fisico y
tecnologicos
Informe de auditoria
Dic
iem
bre
PERIODO DE EJECUCIÓN
Se
pti
em
bre
Oc
tub
re
Ju
nio
Ju
lio
Ag
os
to
En
ero
Fe
bre
ro
Ma
rzo
Ab
ril
Ma
yo
OSHAS Informe de auditoria
AUDITORIAS A PROCESOS
InvestigaciónINV-P01
INV-P02
Subdirector General
de Investigaciones,
Vigilancia
Epidemiológica,
Promoción y
Prevención.
Juan Carlos Cajiao Diana Cardenas
MECANISMO DE
CONTROL
Determinar la conformidad
en seguridad y salud en el
trabajo, de manera
integrada con la norma de
NTCGP 1000
Según
priorizaciónTodos ? ?
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MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA
ATENCIÓN EN SALUD
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5.5. RESULTADOS AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN 2012-2014
BIBLIOGRAFÍA
Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones
reglamentarias.
Resolución 2003 de 2014 por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el
componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras
disposiciones.
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MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA
ATENCIÓN EN SALUD
VIGENCIA: 30-07-2011
Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de información para la calidad y
se adoptan indicadores de monitoreo del sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
atención en salud.
Circular única 049 de 2008 y sus modificatrios de la Supersalud, donde se establecen las
instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar oportunidad,
accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad para la prestación de los servicios de
salud en las Instituciones prestadoras de Servicios de salud.
Ley 872 de 2003, por el cual se crea el sistema de gestión de la Calidad de La Rama
ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de Servicios, Aplicando la
NTCGP 1000:2004
Decreto 159 de 2005, por el cual se adopta el modelo estándar de control interno para el
estado colombiano conforme con la Ley 87 de 1993, por la cual se establecen normas
para el ejercicio de control interno en las entidades y organismos del estado.
Norma ISO 9001 . Sistema de Calidad en Documentación
Norma Técnica Colombiana. NTC-ISO 19011. Directrices para la auditoria de los Sistemas
de Gestión de la Calidad y/o Ambiental. 2003.
Pautas de Auditoria del Ministerio de la Protección Social 2004.
Guía para la formulación e implementación del programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud.
http://www.minproteccionsocial.gov.co/sogc/CategoryDetail.asp?IDCategory=1417
http://www.saludcapital.gov.co/Paginas/auditoriasalud.aspx
Documento elaborado por: Luis Eduardo Cartagena. Asesor Calidad. Febrero 4 de 2015
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