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GESTACION GEMELARHOSPITAL DE MERIDA
SES
EPIDEMIOLOGIA
● PREVALENCIA INCREMENTADA EN LOS ULTIMOS AÑOS POR EL AUMENTO DE
LA EDAD MATERNA Y DE LAS TRAS.
● UN 34% DE TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD TERMINAN CON UN EMBARAZO
GEMELAR.
● TASA ESPONTÁNEA: 1-2%
● INCIDENCIA REAL: 3-4%
● PREVALENCIA VARIABLE EN DICIGÓTICO: (TRA, edad,Hª familiar, obesidad)
●
● CONSTANTE EN MONOCIGÓTICOS: 1/250 . ( TRAS X 2-3)
CONSECUENCIAS
SOCIOSANITARIAS
● ES UN CUADRO MEDICO-OBSTETRICO DE ALTO RIESGO
controles diferentes a la gestación única.
● LA PROBLEMATICA QUE GENERA TIENE UN DEPENDENCIA
DIRECTA CON LA CORIONICIDAD, determinante del control
gestacional y del resultado perinatal.
● LOS COSTES derivan de las complicaciones que producen, la
principal es LA PREMATURIDAD.
● ES LA SITUACION OBSTETRICA QUE CONSUME
MAS RECURSOS SANITARIOS.
COMPLICACIONES FETALES
● PREMATURIDAD (7-10 VECES MÁS FRECUENTE QUE EN ÚNICOS)
● ANOMALIAS DE PRESENTACION
● RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO
● AUMENTO DE ANOMALIAS CONGENITAS
● COMPLICACIONES PROPIAS DE LOS
MONOCORIALES
COMPLICACIONES MATERNAS● hemorragia postparto
● abruptio placentae y placenta previa.
● preeclampsia ( x3): profilaxis AAS
● anemia e hiperemesis.
● discreto aumento DGT ( edad > 35 años en 40%)
● colestasis intrahepática (x2) e higado graso.
● riesgo de hospitalización ( x6)
● riesgo de enf tromboembólica ( HBPM profiláctica)
● riesgo de sobrecarga hídrica en tratamiento APP
● ( edemas, oliguria) , con riesgo de EAP.
● LA MORTALIDAD MATERNA ES 2,5 VECES MAYOR.
IMPLICACIONES PRONÓSTICAS
ASPECTOS PRACTICOS DEL
CONTROL DE LA GESTACION
GEMELAR EN FUNCION DE LA
CORIONICIDAD
CLASIFICACIÓN
● 2/3 DICIGÓTICOS: 100% bicoriales biamnióticos
● 1/3 MONOCIGÓTICOS:
● 70-75% monocoriales
● 25-30% bicoriales biamnióticos
MONOCORIALES: 99% biamnióticos
● 1% monoamnióticos
● < 1% siameses
MONOCIGÓTICOS
MONOCIGÓTICOS
IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO DE
CORIONICIDAD EN PRIMER TRIMESTRE
● CONDICIONA EL PRONOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA
GESTACION.
● SON ENTIDADES CLÍNICAS COMPLETAMENTE
DIFERENTES que comparten algunos riesgos maternos y
obstétricos.
● LOS PROTOCOLOS DEBEN SER DIFERENTES:
● Riesgo de aneuploidias y calculo de cribado diferente.
● Influye en procedimientos invasivos diagnósticos
● Es un diagnostico imprescindible si se realiza finalización selectiva
ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE.
OBJETIVOS
● DATACIÓN DE GESTACIÓN. VIABILIDAD Y NUMERO DE FETOS
● OBJETIVAR LA CORIONICIDAD : TIPO DE PLACENTACIÓN.
● DETERMINA EL RIESGO DE COMPLICACIONES GESTACIONALES
● su diagnóstico es ecográfico, aunque su confirmación es anatomopatológica.
● SI EXISTEN DUDAS LA GESTACIÓN SERÁ CONTROLADA COMO MC
● ( LA ZIGOSIDAD hace referencia a la identidad genética de los gemelos, solo
puede ser determinada por el estudio de ADN). DETERMINA EL RIESGO DE
ENF. GENÉTICA.
● REALIZAR SCREENING DE CROMOSOMOPATIAS
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE
CORIONICIDAD(HASTA SEMANA 15,SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CERCANA 100%)
MONOCORIAL
<11 S: 2 SACOS AMNIÓTICOS
2 VESÍCULAS VITELINAS
1 ESPACIO EXTRACELÓMICO
11-15 S: SIGNO T
> 15 S:
BICORIAL
< 11S: 2 SACOS AMNIÓTICOS
2 VESÍC. VITELINAS
2 CORION ENVOLVENTE
11-15 S: SIGNO LAMBDA
> 15 S: SEXO DISCORDANTE
GESTACIÓN < 11S
MONOCORIAL BICORIAL
DETERMINAR CORIONICIDAD
LA GESTACION BICORIAL SE DISTINGUE FACILMENTE POR LA
PRESENCIA DEL “ SIGNO LAMBDA”
(VPP MUY ELEVADO)
LAS GESTACIONES MONOCORIALES SE IDENTIFICAN
POR EL SIGNO DE LA “T”
monocorial
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
bicorial
EL GROSOR DEL TABIQUE > 2 MM SUGIERE
GESTACIÓN BICORIAL
SEGUIMIENTO CRL> 10%
● INCREMENTA EL RIESGO DE RESULTADO PERINATAL
ADVERSO, TANTO EN MC COM BC.
● BICORIALES:
● Cribado habitual, si bajo riesgo, sonograma genético. si persiste bajo riesgo,
UNA DISCORDANCIA AISLADA DE CRL NO SE CONSIDERA
INDICACIÓN DE PROCEDIMIENTO INVASIVO.
● ECOCARDIO Y ECO MORFOLÓGICA PRECOZ( 16 S) EN FETO PEQUEÑO
● MONOCORIALES:
● NO ES APLICABLE SONOGRAMA GENÉTICO de primer trimestre, por
marcadores hemodinámicos secundarios a anastomosis vasculares.
● ECOCARDIO Y ECO MORFOLÓGICA PRECOZ(16 S)
SCREENING DE
CROMOSOMOPATIAS
Debido a que la gemelaridad aumenta con la edad al igual que
el riesgo de cromosomopatía, LA PROPORCIÓN DE
EMBARAZOS GEMELARES CON CROMOSOMOPATIA ES
MAYOR QUE EN EMBARAZOS UNICOS.
Las mujeres que recurren a las tras tienen una edad mayor, por lo
que EL CRIBADO DE ANEUPLOIDIAS TIENE UNA
SIGNIFICACION ESPECIAL EN GESTACIONES
GEMELARES
SCREENING DE
CROMOSOMOPATIAS
EL CRIBADO DE ELECCIÓN ES EL TEST COMBINADO DE
PRIMER TRIMESTRE , COMO EN GESTACIONES ÚNICAS,
SIENDO UN CRIBADO EFECTIVO.
(NO ES VÁLIDO PARA GESTACIONES MÚLTIPLES DE ORDEN >2.)
EL SCREENING MEDIANTE LA BIOQUIMICA DEL 2º TRIMESTRE tiene baja tasa de detección(65%), mayor tasa de fp(10%) diagnostico tardío
y la gran desventaja de no distinguir el feto afecto del sano.
SCREENING DE
CROMOSOMOPATIAS
● DICIGÓTICOS:
● El riesgo de anomalía cromosómica para cada feto es el
mismo que en embarazos únicos,por tanto LA PROBABILIDAD
DE AFECTACION FETAL ES EL DOBLE QUE EN UN
EMBARAZO UNICO.
● MONOCIGÓTICOS:
● El riesgo de que una anomalía cromosómica afecte a ambos
fetos ES EL MISMO QUE EN LOS EMBARAZOS UNICOS.
SCREENING DE
CROMOSOMOPATIAS
DICIGÓTICOS:
La tasa de detección (90%) y tasa de falsos positivos ( 3% por feto, 6% por embarazo) es
similar al de gestaciones únicas
El riesgo es diferente para cada feto según la diferencia en la medida de la TN y tendrán
riesgos calculados independientes.
RIESGO INDIVIDUAL PARA CADA FETO.
MONOCIGOTICOS:
La tasa de falsos positivos es del 8% por feto y 13% por embarazo, mayor que en
dicigóticos debido a aumento de TN como signo precoz de STFF.
Podemos usar la media de ambas translucencias o usar la mayor.
RIESGO ÚNICO PARA LOS DOS FETOS.
PRUEBAS INVASIVASfuente: hospital clinic
PRUEBAS INVASIVAS
● MISMAS INDICACIONES QUE EN ÚNICOS.
● PARA LA BVC LA TASA DE RIESGO DE PÉRDIDA FETAL
ES DEL1- 2%. ( 11-14 S.)
● En el 1-2% error diagnóstico, obtención de muestra de la misma placenta
o a contaminación cruzada: HACER AMNIOCENTESIS.
● PARA LA AMNIOCENTESIS LA TASA DE PERDIDA
FETAL ES IGUALMENTE UN 1- 2%. ( 15-16 s)
● En bicoriales punción de los dos sacos, en monocoriales solo una punción,
excepto en discordancia anatómica, de crecimiento o corionicidad dudosa.
AMNIOCENTESIS
● SE DESACONSEJA la práctica de una única punción atravesando la
membrana interfetal en bicoriales y se contraindica en monocoriales, por el
RIESGO DE SEPTOSTOMÍA.
● SE RECOMIENDA DIFERIR amniocentesis en gestación
monocorial hasta cirugia si signos precoces de stff o en malformación
discordante. la amniocentesis previa a cirugía puede ocasionar
despegamiento amniótico que dificulte la entrada del fetoscopio.
DNA FETAL LIBRE EN SANGRE
MATERNA
● NO HAY ESTUDIOS SUFICIENTES PARA
OFRECER EL TEST EN GESTACIÓN GEMELAR
● BICORIALES:
● Los estudios sugieren MENOR TASA DE DETECCIÓN que en
gestaciones únicas y mayor tasa de resultados no informativos.
● MONOCORIALES:
● La precisión diagnóstica parece ser SIMILAR a gestaciones
únicas
ANOMALIAS ECOGRÁFICAS
● EN BC EL RIESGO DE ANOMALÍA ESTRUCTURAL ES SIMILAR AL
DE GESTACIONES UNICAS: 2-3%
● EN MC ES EL DOBLE O EL TRIPLE: 6%
● LA ECOGRAFIA MORFOLÓGICA debe realizarse entre las semanas 18 y
23, como en gestaciones única. El sonograma genético de 2º trimestre
puede aplicarse en gemelares sin cribado previo.
MALFORMACIONES MÁS COMUNES EN
GEMELOS QUE EN FETOS ÚNICOS
● DEFECTOS DE TUBO NEURAL
● HIDROCEFALIA
● CARDIOPATIAS
● ATRESIA DE ESÓFAGO Y ANORRECTAL
● MALFORMACIONES GENITALES
● MALFORMACIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO
REDUCCIÓN FETAL SELECTIVA
● INDICACIONES: REDUCCIÓN EMBRIONARIA ELECTIVA en gestación triple
o superior ( a partir 11 s) Y FETAL SELECTIVA en malformación o aneuploidia
discordante.
● SE SOCIA A UN AUMENTO DE TASA DE ABORTOS Y APPprovocado por la secrección de productos de degradación tisular del feto muerto.
● DEBE REALIZARSE PREFERENTEMENTE ANTES DE LAS
16 SEMANAS.
● EN EDADES GESTACIONALES MAYORES SE OFRECERÁ
DIFERIR LA INTERRUPCIÓN AL TERCER TRIMESTREpara disminuir los riesgos de pérdida fetal y prematuridad extrema del feto sano
GESTACIÓN GEMELAR.
SEGUIMIENTO GESTACIONALGESTACIÓN DCMENSUAL HASTA 28
Cada 2-3 s 28-36 s. ( L.C. MENSUAL >16)
semanal>36
ECOGRAFÍA:
● 11-14 S
● ANATÓMICA 20-22 S
● 28 (biometrías) doppler?
● 32-34 s. ( biometrías)
● 36-37 s( biometrías)
● FINALIZACIÓN 39 S.
GESTACIÓN MCQUINCENAL TODA LA GESTACIÓN
semanal >35 S. (L.C. MENSUAL>16)
(QUINCENAL DESPISTAJE STFF)
ECOGRAFÍA:
● 11-14 s
● Ecocardio precoz 15-16 s
● Anatómica 20-22 s + ecocardio
● 26 s: biometrías y doppler.
● Doppler bisemanal hasta semana 34-36.
● FINALIZACIÓN 37 S.
COMPLICACIONES COMUNES
● Prematuridad
● Muerte de un gemelo
● CIR selectivo
La medición de la LC por eco vaginal es el método de elección para el cribado
de gestantes asintomáticas. la mayor utilidad de la LC es su VALOR
PREDICTIVO NEGATIVO.
● SE ACEPTAN COMO PUNTOS DE CORTE POR DEBAJO DE LOS CUALES
AUMENTA EL RIESGO DE PP:
● EG< 20 SEMANS: LC<25 MM
● EG 23-30 SEMANAS, LC 20-10 MM
● EG> 30 SEMANAS, LC< 10 MM
● NO EXISTE EVIDENCIA de que el reposo, el cerclaje ( no
recomendado) o la progesterona disminuyan el riesgo en gestación
gemelar.
PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN DE
PREMATURIDAD.
PESARIO CERVICAL
ESTUDIO CLINICO PROSPECTIVO, ALEATORIZADO,
MULTICÉNTRICO: AJOG ( FEBRERO 2016):
REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE LOS PARTOS
ESPONTÁNEOS PRETÉRMINO EN GESTACIONES
GEMELARES CON CÉRVIX CORTO ECOGRÁFICO.
MUERTE INTRAÚTERO DE UN
GEMELO
● EN PRIMER TRIMESTRE,si no se identifica embrión en el
saco, el cribado bioquímico no se ve alterado. si se identifica
embrión realizar sólo cribado ecográfico.
● Los resultados y el tipo de actuación variarán según
corionicidad y edad gestacional
● LOS RIESGOS PRINCIPALES A LOS QUE SE ENFRENTA EL
COGEMELO SON LA MUERTE, LA PREMATURIDAD Y
LAS SECUELAS NEUROLÓGICAS
MUERTE INTRAÚTERO DE UN
GEMELO
● EL RIESGO DE MUERTE INTRÁÚTERO TRAS LA MUERTE DE
UN GEMELO ES SEIS VECES SUPERIOR ENTRE LOS GEMELOS
MONOCORIALES QUE ENTRE LOS BICORIALES.
● EL RIESGO DE PARTO PREMATURO ES del 68% en mc y del 57%
en bicoriales ( sin diferencias estadisticamente significativas)
● EL RIESGO DE SECUELAS NEUROLÓGICAS ES DEL30% EN MC
Y DEL 3% EN BC.
●
●
MUERTE ESPONTÁNEA EN
GEMELAR MONOCORIALPaso masivo de sangre del feto superviviente al
circuito de baja resistencia a través de
anastomosis vasculares: LEUCOMALACIA PV
MANEJO CLINICO
(MONOCORIALES)● MUERTE FETAL INMEDIATA ( < 24 H)
● EDAD GETACIONAL>32-34 S: se valorará la EXTRACCIÓN
FETAL INMEDIATA
● EDAD GESTACIONAL<32 S: consultar con centro terciario para
valorar conducta activa.
● MUERTE FETAL DESCONOCIDA
● EDAD GESTACIONAL >32-34 S: manejo individualizado en
función del pronóstico neurológico ( ofrecer RM) y del antecedente
o no de técnica invasiva previa.
● EDAD GESTACIONAL< 32 S: tendencia a CONDUCTA
EXPECTANTE( doppler, bienestar fetal, coagulación materna).
●
MANEJO CLINICO (BICORIALES)
● LA TENDENCIA GENERALIZADA ES LA ACTITUD
CONSERVADORA
● SE RECOMIENDAN CONTROLES SEMANALES
● FINALIZACIÓN SOBRE LAS 37 S.
● EL PARTO VAGINAL NO ESTÁ CONTRAINDICADO,
CESÁREA SÓLO POR INDICACIÓN OBSTÉTRICA.
● SE RECOMIENDA LA NECROPSIA DEL GEMELO
MUERTO Y EL ESTUDIO A.P. DE LA PLACENTA.
CIR SELECTIVO BICORIAL
● PESO FETAL < DEL P10 EN ALGUNO DE LOS FETOS.
● SE CONSIDERA CRECIMIENTO DISCORDANTE UNA
DIFERENCIA > 25%.
● UNA DISCORDANCIA PONDERAL >25% ES FACTOR
INDEPENDIENTE DE MAL PRONÓSTICO, AUNQUE EL PESO DEL
MENOR SEA > DEL P10.
● MISMOS PARÁMETROS DOPPLER que en únicos para definir
gravedad.
● intervalo de exploraciones similar.
● NO ES APLICABLE EL IP DE ARTERIAS UTERINAS en gestación
gemelar.
● TABLAS DE CRECIMIENTO ESPECÍFICAS?
CIR SELECTIVO BC.
FINALIZACIÓN GESTACIÓN
● FETO PEG/ CIR I :FINALIZACIÓN 37 S.
● POSIBLE PARTO VAGINAL
● CIR II ( INSUFICIENCIA PLACENTARIA LEVE) : FINALIZACIÓN 34
CESÁREA
● CIR III ( INSUFICIENCIA PLACENTARIA GRAVE): FINALIZACIÓN 30
CESÁREA
● CIR IV ( SIGNOS DE GRAVEDAD): FINALIZACIÓN 28 S
● CESÁREA. ( CONSENSO PADRES Y NEONATÓLOGOS.)
CIR SELECTIVO MONOCORIAL
● PFE< P10 UNO DE LOS FETOS ( OTROS P5)
● DIFERENCIA PESO FETAL >25 %
● DISCORDANCIA DE TERRITORIOS PLACENTARIOS
Y ANASTOMOSIS VASCULARES
● EL TERRITORIO PLACENTARIO INDIVIDUAL ( TPI) REQUERIDO PARA SOBREVIVIR ES DEL
10-15%.
● TRES TIPOS, según DOPPLER
● TIPO I: DOPPLER NORMAL EN AU
● TIPO II: AFTD-FR EN AU PERSISTENTE,
● TIPO III: AFTD-FR INTERMITENTE EN AU
CIR SELECTIVO MC. MANEJO CLINICO
● FETO CIR: RIESGO DE MUERTE Y SECUELAS NEUROLÓGICAS PARA FETO
SANO DEL 25-45% RESPECTIVAMENTE SI MUERTE ( INCLUSO EN AUSENCIA DE
MUERTE)
● TIPO I:
● CONDUCTA EXPECTANTE Y control semanal de bienestar fetal. finalizar según
evolución
● TIPO II:
● DETERIORO HEMODINÁMICO PROGRESIVO
● Control semanal de bienestar fetal
● < 28 S Y ALTERACIONES CRÍTICAS: PLANTEAR OCLUSIÓN DE CORDON O
LÁSER DE ANASTOMOSIS
● > 28 S: FINALIZACIÓN
● TIPO III:
● CONDUCTA EXPECTANTE con FINALIZACIÓN ELECTIVA EN SEMANA 30-32.
Conductas terapéuticas más agresivas no mejoran resultados perinatales.
GESTACIÓN MONOCORIAL
MONOAMNIÓTICAEL MANEJO DEL EMBARAZO ES EL MISMO QUE EN LOS
MONOCORIALES BIAMNIÓTICOS.
EL PARTO SE RECOMIENDA EN SEMANA 32 POR CESÁREA ELECTIVA.
LA TASA DE MORTALIDAD EN SEMANA 30-32 ES DEL 6%
EN SEMANA 33-35 DEL 11%
ENTRE LAS SEMANAS 36-38 SUBE AL 22%
PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN
DESPUÉS DEL PARTO DEL PRIMER GEMELO
● ES ACEPTABLE INDIVIDUALIZAR LA POSIBILIDAD DE UN PARTO
DIFERIDO CUANDO EL PARTO DEL PRIMER GEMELO SE
PRODUCE EN ÉPOCAS PREVIABLES O DE PREMATURIDAD
EXTREMA.
● ES PREFERIBLE EN BICORIALES, PERO LA GESTACIÓN MC NO
ES CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.
● DESCARTAR CORIOAMNIONITIS
● LIGAR Y SECCIONAR CORDÓN LO MÁS ALTO POSIBLE
● DEJAR PLACENTA “ IN SITU”
● ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS DE AMPLIO ESPECTRO
CONCLUSIONES● IMPRESCINDIBLE DX DE CORIONICIDAD EN PRIMER TRIMESTRE.
● DATAR GESTACIÓN CON CRL MAYOR
● DISCORDANCIA CRL> 10MM: MAL PRONÓSTICO
● TEST COMBINADO DE ELECCIÓN EN CRIBADO DE ANEUPLOIDÍAS
● PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: UNA O DOS MUESTRAS SEGÚN CORIONICIDAD
● MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES EN MONOCORIALES, CONTROLES
CADA DOS SEMANAS DESDE EL INICIO.
● SI CORIONICIDAD DUDOSA CONTROL COMO MONOCORIAL.
● RIESGO IMPORTANTE DE SECUELAS NEUROLÓGICAS EN MONOCORIALES
TRÁS LA MUERTE DEL COGEMELO.
● MAYOR RIESGO DE PREECLAMPSIA MATERNA.
● IP EN ARTERIAS UTERINAS NO APLICABLE EN GEMELARES.
● RIESGO IMPORTANTE DE PREMATURIDAD. LA PG NO HA DEMOSTRADO
UTILIDAD, SI EL PESARIO CERVICAL.
● PARTO: MAYOR RIESGO 2º GEMELO. NO EVIDENCIA SOBRE MEJOR VIA DE
PARTO.
● Huertas Fdez, M.A.; martinez Cortés L. GESTACIÓN GEMELAR, MANEJO Y TRATAMIENTO. 2010
● Prosego 2015. EMBARAZO GEMELAR BICORIAL. GUÍA PRÁCTICA.
● PROTOCOLO DE ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO DE GESTACIONES MÚLTIPLES. HOSPITAL
CLINIC 2015
● E.Eixarch, A Goncé, E. Gratacós. GESTACIÓN GEMELAR. ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNO
FETAL. CURSOS CLINIC 2015
● GESTACIÓN GEMELAR BICORIAL. Curso de actualización en medicina materno fetal 2012. Aula clinic.
● De Paco,C; Oliva R; Migel M; Eliseo Blanco J; Delgado J.L. GESTACIÓN GEMELAR, CORIONICIDAD,
DIAGNÓSTICO, MANEJO E IMPLICACIONES PRONÓSTICAS. XIII curso de actualización obstetricia
ginecología 2009.
● Sánchez Gila M, Molina F; CORIONICIDAD Y DETECCIÓN DE ANOMALÍAS EN EMBARAZOS
GEMELARES. XIII curso de actualización obstetricia ginecología 2009.
● Carrillo Badillo, MP; Zaragoza garcía E; Molina García F. DISCREPANCIA DE CRECIMIENTO EN
GESTACIONES GEMELARES, MANEJO OBSTÉTRICO. Actualización obstetricia ginecología 2009.
● Peña Caballero,M; Hurtado Suazo J.A.; RESULTADOS PERINATALES EN LAS GESTACIONES
MÚLTIPLES. Actualización obstetricia ginecología 2009.
● Aguilar Romero, MT; Pérez Herrezuelo,I; López Criado, MS. GESTACIÓN GEMELAR COMPLICADA,
CASOS CLÍNICOS. Actualización obstetricia ginecología 2009.
● De Diego Rivera E.P.; Cueto Callejón M; Del Moral García R; GESTACIÓN GEMELAR ASOCIADA A
TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA. Progresos de obstetricia y ginecología 2015.
BIBLIOGRAFIA
MUCHAS GRACIAS
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