Caso Clínico

Tutores : DR Guillermo Vergara S

DR Alfredo Henríquez

Residente : Dra. Ivonne Ortiz

María Isabel Anillo

Hugo Corrales

Mauro Garzón

Gabriel López Acuña

Ray Ortiz Alvarez

Maria Isabel Pulgar

Dairo Sotomayor

Datos de filiación:

Nombre y apellido: ESB

Identificación : xxxx

Numero historia: XXXXXXXX

Edad: 23 años

Estado civil: Unión libre

Aseguradora: Coosalud

Motivo de consulta:

Control prenatal especializado por gestación gemelar.

FUM : 27 octubre 2011 G:1 P: 0 A:0

Edad Gestacional: 19 semanas por FUM y Eco del primer trimestre

Grupo sanguíneo O ( +)

Antecedentes familiares No MM, ni Taras, No Diabetes ni HTA. No

gemelares

Antecedentes personales Sin datos de importancia

Antecedentes quirúrgicos: Negativo

Ovarios : Normales cuerpo lúteo único izquierdo .

No hay liquido libre en cavidad pélvico

Resumen Dx : Embarazo gemelar Bicorial Biamniotico de 9

semanas 4 días ambos vivos 1 semana discordante con

FUM

Útero en RVF aumentado de tamaño, forma y ecogenicidad

normal , ocupado por embarazo gemelar bicorial ,

biamniotico

Embrión A vivo LCC 26.7 mm para 9 semanas 4 días

discordante con Fum 1 semana menos . Saco vitelino de

tamaño normal. Corion posterior bajo

Embrión B vivo LCC 26.7 mm 26.7 mm para 9 semanas 4

días discordante con Fum 1 semana menos . Saco vitelino

de tamaño normal. Corion posterior derecho

Embarazo gemelar bicorial , biamniotico de 12 semanas

6 dias Discordante con Fum 5 dias

Feto A : Derecho , bienestar fetal adecuado y sin

anomalías visibles a la fecha , placenta anterior derecha ,

cordón umbilical y liquido amniótico normal

Feto B: izquierdo , bienestar fetal adecuado y sin

anomalias visibles a la fecha , placenta anterior

izquierda , cordon umbilical y liquido amniotico normal

Ambos con: TN y hueso nasal normal , Doppler del

ductus venoso y de válvula tricuspide normal

Dx: Embarazo gemelar biamniotico, bicorial de 12

semanas 4 dias discordante con Fum

Embarazo gemelar bicorial, biamniotico de 18 semanas 5 dias por

Fum

Feto A: Izquierdo vivo masculino creciendo en percentil 22 %

Longitudinal cefalico variable, corazon 4 camaras con foco

ecogenico en musculo papilar del ventriculo izquierdo , no se

visualiza otra anomalia , vejiga llena. Placenta anterior normal ,

cordon umbilical de 3 vasos .

Doppler de Arteria umbilical normal

Feto B: Derecho, vivo difícil definir genitales, creciendo en

percentil por debajo <3 % con peso de 49 % menos que el feto A ,

no se visualizan ,malformaciones , cerebrales , cardiacas, renales, ni

signos de infeccion fetal , vejiga poco llena, placenta anterior

normal, cordon de 3 vasos , liquido amniótico proporcionalmente <

A

Dopper de arteria umbilical anormal sin flujo en diástole y

ocasionalmente reverso , sin flujo en la onda A

Examen físico

Buenas condiciones generales y de higiene , leve palidez

PA: 100/60 mmHg FC: 80 lpm. FR: 16 rpm.

Talla: 1,67 m Peso: 53 kg. IMC: 19 kg/m2.

Estado nutricional: Bajo peso. T°C: Febril al tacto.

Antecedentes de gestación actual:

Ha cursado aparentemente sin afecciones medicas generales ni propias

del embarazo, sin emesis ni sangrado . Tolera e ingiere bien

micronutrientes POS, Vacunación (+) en esquema.

Evolución actual

Manifiesta sentirse bien. Niega presencia de síntomas / signos de

alarma

Examen físico

Tiroides No palpable

Pulmonar: Pulmones claros bien ventilados , sin

agregados

Cardiaco Ruidos cardiacos rítmicos, bien

timbrados, sin soplos

Abdomen Globoso por útero grávido, AU a nivel de

cicatriz umbilical , no

hepatoesplenomegalia

No se alcanzan a delimitar partes fetales

ni se ausculta fcf clínicamente.

Extremidades: Sin edemas ni varices

SNC Lucida , orientada

Impresión diagnostica:

• Embarazo gemelar Bicorial Biamniótico de 19 semanas por

FUR/ ECO + fetos vivos + RCIU Selectivo tipo I de un

gemelar a estudio ( patología vascular placento ovular ???

Plan:

• Estudio y seguimiento al desarrollo fetal

Ordenes :

1. Control con estudio en una semana de ecografía de detalle

anatómico y doppler feto placentario

2. Recomendaciones generales e instrucciones específicas.

PLAN: Estudio y seguimiento del desarrollo fetal.

ORDENES:

1. Recomendaciones e instrucciones generales y especificas.

2. Se remite para estudio intervencionista a MD perinatal

especializada.

Edad gestacional: 20 semanas por FUR y Eco primer trimestre

Diagnostico

Embarazo gemelar Bicorial Biamniótico de 20 semanas Por FUR

/ ECO primer trimestre + Fetos vivos + RCIU selectivo de un

gemelar , descartando aparentemente malformaciones en ellos.

• Edad Gestacional: 24.4 semanas

por FUR y Eco del primer

trimestre

• Ecografía realizada el día 9 abril

2012: Reporta muerte del gemelar

comprometido y bienestar en el

sobreviviente la paciente se

encuentra asintomática

• Evolución Actual: la paciente

refiere sentirse bien, niega

presencia de síntomas o signos de

alarma

• EXAMEN FISICO

• Paciente en buenas

condiciones generales y de

higiene: leve palidez.

• Talla: 167 cm

• peso: 56 Kg

• IMC :20.08 estado

nutricional BP

• TA: 100/60mm de Hg

• Pulso: 80 latidos/min

• Respiración: 16 por min

• Temperatura: a febril al

tacto

Embarazo gemelar bicorial biamniotico de 23 semanas 1 día por

biometría de feto A

Feto A: Vivo masculino longitudinal cefálico, dorso izquierdo

creciendo en el percentil 34 % bienestar fetal adecuado sin

anomalías visibles, vejiga urinaria llena, placenta anterior normal,

cordón umbilical de 3 vasos , ILA normal, Doppler feto placentario

normal

Feto B: muerto , longitudinal cefálico derecho, atrapado en

membrana amniótica , anhidramnios, medidas estacionadas en 17

semanas 1 día

Cuello uterino cerrado, formado

Plan

• Estudio Y seguimiento del desarrollo fetal.

Ordenes

• Recomendaciones e instrucciones generales y específicas.

• Control con estudio en 2 semanas con HB, TP y TPT mas

fibrinógeno mas urocultivo.

• Continuar micro nutriente y manejo con nutricionista.

• FeSO4 elemental 60mg/día.

Diagnostico

Embarazo gemelar bicorial biamnióticos de 24 semanas por

FUR/ECO +1feto muerto y retenido + 1 feto vivo sano en

bienestar + bajo peso.

Evolución Actual:

• la paciente refiere sentirse bien, niega presencia de síntomas

o signos de alarma

• Resultado de Eco Doppler 15 mayo 2012: informa

crecimiento fetal a la fecha P7 , no informan ILA , pero

Doppler normal

• Las pruebas de coagulación son reportadas como normales a

la fecha

Edad Gestacional: 30 semanas por FUR y Eco del primer trimestre

Ecografía realizada el día 9 abril 2012:

Reporta muerte del gemelar comprometido y bienestar en el

sobreviviente la paciente se encuentra asintomática

EXAMEN FISICO

Talla 167 cm

peso 56 Kg

IMC 20.08: estado nutricional BP

TA 100/60mm de Hg

Respiración 16 por min

Pulso 80 latidos/min

Temperatura A febril al tacto

Abdomen Globoso por útero grávido

Extremidades Sin edemas ni varices

SNC lucida , orientada

SERIE ROJA

Recuento de

Rojos

3.33 X10*6/mm3

Hemoglobina 10.5 g/dl

Hematocrito 30.6 %

VCM 91.9 fL

MCH 31.6 pg

MCHC 34.4 g/dl

RDW-CV 14.7 %

SERIE

BLANCA

Absolutos Porcentaje

Recuento de

blancos

11.1 x10*3/mm3

Neutrófilos 8.3x10*3/mm3 75.0 %

Linfocitos 2.2x10*3/mm3 19.9%

Monocitos 0.5x10*3/mm3 4.3%

Basófilos 0.0x10*3/mm3 0.6%

Eosinofilos 0.1x10*3/mm3 0.2%

PLAQUETAS

Recuento de

plaquetas

371

x10*3/mm3

MPV 7.2 fL

PRUEBAS DE COAGULACIÓN

TP

CONTROL DE TP

8.85 seg

9.9 seg

TPT

CONTRO DE TPT

29.3 seg

30.1 seg

FIBRINOGENO 889 mg/dl

Embarazo gemelar con feto A de 29 semanas 1 día discordante con

FUM 1 semana menos y concordante con ecografía de 10 de enero de

2012 para 9 semanas 4 días vivo , masculino longitudinal cefálico con

dorso derecho posterior sin anomalías visibles a la fecha , vejiga

urinaria normal, placenta anterior derecha normal, cordón umbilical de

3 vasos , ILA normal .

Feto B: Muerto momificado , atrapado posterior derecho con una

longitud del fémur que corresponde para 16 semanas

Cuello uterino de 35 mm

Plan

Estudio de seguimiento del desarrollo fetal

Ordenes

1. Recomendaciones e instrucciones generales y especificas

2. Control con estudio en 2 semanas con HB , TP, TPT,

Fibrinógeno y urocultivo

3. Continuar con micro nutrientes y manejo con nutricionista

4. Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis

5. Eco Doppler feto placentario

Diagnostico

Embarazo gemelar bicorial biamniotico de 30 semanas x FUR/ ECO + 1

feto muerto y retenido + feto vivo con RCIU ???+ bajo peso

• Monocoriales: Óbito de un gemelo implica riesgo de mortalidad de 70% para el sobreviviente

• Bicoriales: El riesgo en el feto sobreviviente es significativamente menor

Oye!!!Era broma, no eres adoptado!!!

Igual Sexo 65%

Distintos Sexo 35%

Fecundación de 2 óvulos por 2 espermatozoides

A. Fleischer, Ecografía en Obstetricia y Ginecología, Vol II, 2002

Fecundación de 1 óvulo por 1 espermatozoide

A. Fleischer, Ecografía en Obstetricia y Ginecología, Vol II, 2002

5%

30%

65%