ganglio centinela, el enfoque del patólogo

Ganglio centinela: utilidad en oncología, visión del patólogoMC, Mg. Sandro Casavilca ZambranoPatólogo Oncólogo. Jefe de la Unidad Funcional de Patología Quirúrgica y Banco de Tejidos TumoralesInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

HISTORIA

Thomas Bartholin 1653 descubre el sistema linfáticoCabañas 1980 inicia concepto de ganglio centinelaMorton 1991 realiza biopsia de ganglio centinela con azul de isosulfan.Thompson 1993 combina con isótopo radioactivo

Ganglio centinela

“Es el primer ganglio o grupo de ganglios que reciben el drenaje aferente de un tumor primario”Aquel o aquellos ganglios azules, calientes con radioactividad mayor al 10% del ganglio mas caliente o ambas situaciones”

PRINCIPIOS TEORÍA DE HALSTED

SIGUIENDO

FLUJO LINFÁTICO

DINÁMICO ORDENADO

PREVISIBLE

Principios del ganglio centinela

El ganglio centinela evita las disecciones de las áreas linfoportadoras , con lo que se disminuye la morbilidad y mortalidad que pueden ocasionar dichos procedimientos quirúrgicos

Contraindicaciones

GANGLIO CENTINELA.Contraindicaciones. Ganglios regionales positivos. Lesiones en tránsito. Excisión amplia previa. Hipersensibilidad al colorante.

CIRUJANO EXPERTO

150 CASOS AL AÑO.UN CASO X SEMANA

CURVA DE APRENDIZAJE

30 CASOS CON TUTORCON 90% DE IDENTIFICACIÓN

Y -3_4% FALSOS -Turner RR, Ollila DW, Krasne DL, Giuliano AE. Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma. Ann Surg. 1997;226(3):271-6; discussion 276-278.

Recomendación general en cáncer de mama

MÉTODOS EXPERIMENTADOS Y ACREDITADOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE GC

COLORANTE VITAL

(PATENT BLUE)

TRAZADOR RADIOACTIVO

COMBINACIÓN DE AMBOS MÉTODOS

KRAG DN, ET AL. SURGICAL RESECTION AND RADIOLOCALIZATION OF THE SENTINEL LYMPH NODE IN BREASTCANCER USING A GAMMA PROBE. SURG ONCOL 1993;2(6):335–9.LINEHAN DC, HILL AD, AKHURST T, YEUNG H, YEH SD, TRAN KN, BORGEN PI, CODY HS 3RD. INTRADERMAL RADIOCOLLOID AND INTRAPARENCHYMAL BLUE DYE INJECTION OPTIMIZE SENTINEL NODE IDENTIFICATION IN BREAST CANCER PATIENTS. ANN SURG ONCOL. 1999;6(5):450-454 MABRY H, GIULIANO AE. SENTINEL NODE MAPPING FOR BREAST CANCER: PROGRESS TO DATE AND PROSPECTS FOR THE FUTURE. SURG ONCOL CLIN N AM 2007; 16:55.

GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE MAMA

• El GC representa el primer ganglio del drenaje linfático ganglionar axilar • Finalidad: detectar metástasis oculta (ganglios axilares)• Utilidad: reducir el N° de disecciones axilares radicales innecesarias• El GC ( - ) “ predice” la ausencia de metástasis tumoral en los otros ganglios no centinelas

> cortes ( HE ± HI )

No disección axilar

GANGLIO CENTINELA (intraoperatorio)

Falsos negativos Disección axilar

( + )

( + )( - )

Habal N, Giuliano A. Morton D, Sem in Oncol 28 (1) : 2001 : 41 - 52

( - )

12

Ganglio centinela axilar en cáncer de mama

El método del ganglio centinela axilar en cáncer de mama se ha convertido en el procedimiento mas seguro para estadiar la metástasis ganglionar axilar

Pocos falsos (-) / prácticamente no falsos (+) La morbilidad del GC es mínima en relación a la

morbilidad de la disección radical axilar

Veronesi U et al, Lancet 1997, 349, 1864-1867Krag D et al, N Engl J Med, 1998, 339, 941-946Viale G et al, N Engl J Med, 2003, 349, 546-553Lyman GH et al, J Clin Oncol, 2005, 23, 7703-7720Kim T et al, Cancer, 2006, 106, 04-16

13

Biopsia de ganglio centinelauna técnica en evolución

1ª generación: el ganglio se extrae durante la cirugía del tumor, se analiza

posteriormente en Patología

Las pacientes con ganglio centinela positivo requieren una segunda

intervención qx

2ª generación: el ganglio se extrae durante la cirugía del tumor. Se realiza

un análisis intraoperatorio que proporciona un resultado provisional, y

un análisis confirmatorio post operatorio para el resultado definitivo

Las pacientes con ganglio centinela negativo en el intraoperatorio requieren

confirmación mediante análisis post operatorio. Los casos que dan positivo (falsos negativos del intraoperatorio) requieren segunda intervención qx

Tinción H-E +/- IHCen cortes en parafina

INTRATinción H-E en cortes por congelación o improntas

POSTTinción H-E +/- IHC

en cortes en parafina

3ª generación: El análisis intraoperatorio proporciona un resultado definitivo. No

se requiere estudio confirmatorio posterior

Se elimina la necesidad de segundas intervenciones qx

IHC intraoperatoria en ganglio completo (protocolo Milán)

OSNA

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Biopsia del ganglio centinela Dilema del patólogo

¿Cuántas secciones estudiar? ¿Con qué método intraoperaorio? ¿Cuánto tiempo puede esperar el cirujano? ¿Cuántos patólogos y técnicos puedo dedicar al estudio intraoperatorio? ¿Qué tasa de segundas intervenciones puedo asumir? ¿Qué protocolo de estudio postoperatorio debemos seguir? ¿Cuál es el costo? ¿Es asumible la carga de trabajo? ……….

Proceedings of the Consensus Conference on the role of Sentinel Lymph Node Biopsy in Carcinoma of the Breast, April 19-22, 2001, Philadelphia, PA, USA

Método estándar del estudio del ganglio centinela Objetivo: poder eliminar disección axilar no justificada

The Breast Journal vol 8 Nº3, 2002 Umberto Veronesi et al

New England Journal of Medicine, August 7, 2003

INYECCIÓNSUBDÉRMICA

SOBRE LA PROYECCIÓN CUTANEA O

SUBAREOLAR

SE APLICAN DE 0.3 A 0.5ML COLORANTE

DELICADO MASAJE POR 5 MIN

CONTROL ANESTÉSICOANTIHISTAMÍNICOS Ó CORTICOESTEROIDES

AZUL PATENTE

Raut CP, Hunt KK, Akins JS, et al. Incidence of anaphylactoid reactions to isosulfan blue dye during breast carcinoma lymphatic mapping in

patients treated with preoperative prophylaxis: results of a surgical prospective clinical practice protocol. Cancer 2005; 104:692 .

MATERIALES

NavigatorPaten blue

Ganglio centinelaProcedimiento

1. Interpretación del informe de linfoscintigrafìa Identificación del lugar de mayor captación con el detector de rayos gamma

2. Colocación del paten blue:Peritumoral (2-4 cc)Intradérmico (1 cc)Retroareolar (3-4 cc)

3. Masaje4. Asepsia y antisepsia

Ganglio centinelaProcedimiento

5. Incisión en piel 6. Disección 7. Verificación de cuentas y/o tinción del GC 8. Exploración manual 9. Hemostasia10. Cierre por planos

Colocación del Paten blue peritumoral

Identificación del GC con sonda detectora de rayos gamma

Identificación del GC con sonda detectora de rayos gamma

Incisión en el lugar de mayor captación

Identificación del GC mediante doble método

Medición de cuentas in vivo

GC pintado de azul

Medición de cuentas in vitro

Mayor de 5mm

2 mm

Menor de 5mm

Bisección

GANGLIO CENTINELA

CÉLULAS TUMORALES AISLADAS

PEQUEÑOS GRUPOS DE CÉLULAS NO > 0.2MM O GRUPOS QUE NO EXCEDAN 200 EN UNA SECCIÓN TRANSVERSAL.

TIENEN UN PRONÓSTICO SIMILAR AL DE PACIENTES CON GANGLIOS NEGATIVOS

LOS GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES CON NO > 0.2MM DETECTADA POR H&E O IHC SE DESIGNARON pN0i(i+).

NO SE CONSIDERA INDICACIÓN PARA

DRA, RT NI QT

7th Edition AJCC Cancer Staging Manual 2010 EDITORIAL SPRIGER

AXILA CLÍNICAMENTE POSITIVA O POR

ECOGRAFIA O POR PAAF

FALTA DE ENTRENAMIENTO

MÉDICO

EXISTENCIA DE CIRUGÍA O

RADIOTERAPIA AXILAR PREVIA

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

37

OSNA: One step acid nucleic amplification

Método molecular estandarizado para la detección de metástasis ganglionar en cáncer de mama

Alta sensibilidad y especificidad diagnóstica Alta reproducibilidad Rápido (permite su uso intraoperatorio) Fácil de usar (adecuado para su uso en un

laboratorio de anatomía patológica Altamente automatizado de rutina) Costo similar al costo actual del procedimiento

de GC intraoperatorio + postoperatorio

38

OSNA – Esquema del flujo de trabajo

Amplificación y detección

5 min

Homogenización Centrifugado

1 min 16 min 65°C

39

40

Correlación entre el tamaño de la metástasis y el número de copias de CK19 (1)

Number of metastasised cells CK19 mRNA copy number

IHCPCR10μm × 50 ～ 100 sections

IHCPCR

Recuento del número de células metastásicasDeterminación del número de copias de CK19 mRNA (RT-PCR)

41

Correlación entre tamaño de la metástasis y el número de copias de CK19 (2)

CK19 mRNA

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1 5 9 1317212529333741454953576165

Section No.

Canc

er ce

ll nu

mbe

r

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

CK19

mRN

A (c

opy

num

ber/

secti

on)

cancer cell number/sectionCK19 copy number/section

42

Definición del nivel de cut-off de OSNA

++

+

-

Macrometástasis

　Micrometástasis

ITC / background

CK19 mRNASize of metastasis

250 copies/ µl

5.000 copies/ µl

43

OSNAResumen

El corto tiempo de amplificación permite el estudio intraoperatorio con alto grado de automatización(hasta 4 ganglios en paralelo)

Posibilidad de estudiar el ganglio en su totalidad La alta sensibilidad y especificidad proporcionan resultados

equivalentes a una investigación histológica exhaustiva La confiabilidad de los resultados intraoperatorios evita

segundas intervenciones qx Los resultados cuantitativos permiten determinar el tamaño

de la metástasis Procedimiento estandarizado y fácil de usar

Caso Clínico

Paciente femenino de 9 años que refiere lesión pigmentada en cara antero - lateral entre tercio medio e inferior de pierna derecha de 1 cm de aspecto nodular

Diagnóstico

Melanoma invasivo con cambios Spitzoides, Breslow de al menos 1.35mm y nivel IV de Clark

Diagnóstico

Melanoma residual con cambios Spitzoides y post biopsia.Mitosis, 3 por mm2Breslow, 3.05mmNivel IV de ClarkGanglio centinela, (1/2) . Micrometástasis y células sueltas de melanoma. El foco micrometastásico mayor mide 0.20 x 0.15mm

Ganglio centinela en Melanoma

Paciente con ganglios clínicamente negativos.Con Breslow mayor a 1mm Con Breslow menor a 1 mm y ademas :

1. Ulceración2. Clark IV o V3. Datos de regresión4. Biopsia por rasurado 5. Incongruencia clínica con el Breslow

Ganglio Centinela

Ganglio Centinela

Histología H&E Coctel de Inmunohistoquímica

Algoritmo diagnóstico en GC

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