micrometÁstasis en gangli o centinela · ganglio centinela. patología. sum mary the subject...

Correo electrónico para la Dra. Alejandra Maciel: [email protected]

307

Revista Argentina de Mastología 2008; 27(97): 307-316

MICROMETÁSTASIS EN GANGLIO CENTINELA

Alejandra Maciel

RESUMEN

El tema de las micrometástasis en el ganglio centinela constituye, en la actua-

lidad, un tema de controversia para los distintos especialistas en mama; y aunque

aún no contamos con la información completa que nos permita sacar conclusiones

con respecto al significado clínico de estas "pequeñas metástasis", los patólogos

nos vemos, con cierta frecuencia, frente al desafío de diagnosticarlas.

Palabras clave

Micrometástasis. Ganglio centinela. Patología.

SUMMARY

The subject matter concerning micrometastases in the sentinel node is cur-

rently a controversial issue in breast pathology. The reason for this is that we still

do not know the implications of this “small metastases” and the impact they have to

prognosis of disease. The significance and implications of such findings remain to

be fully elucidated, meanwhile we pathologist are challenged with identifying them.

Key words

Micrometastases. Sentinel node. Pathology.

La biopsia del ganglio centinela fue introdu-cida en la década del noventa y con sólo uno opocos ganglios para estudiar, los patólogos co-menzamos a realizar múltiples niveles histológi-cos de ese o de esos pocos ganglios; es decir, elestudio seriado con técnica de rutina, con colo-ración con hematoxilina-eosina (H-E), al cualagregamos la inmunohistoquímica (IHQ). Estosignifica que recibimos menos material, pero loestudiamos más exhaustivamente. Antes de laintroducción de la biopsia del ganglio centinela,era habitual estudiar solamente un corte histo-lógico de una de las mitades de cada gangliode la linfadenectomía tradicional. Hoy sabemosque estudiando la mitad de los ganglios de ma-yor tamaño, se pueden perder del 14% al 40%de las macrometástasis. Además, entendemos

que la forma de procesamiento de los ganglioslinfáticos considerada adecuada en la era pre-mamográfica, en la que se diagnosticaban carci-nomas grandes y palpables, resulta subóptimaen la era posmamográfica, en la que se diagnos-tican carcinomas pequeños con metástasis pe-queñas. Este cambio en la evaluación anatomo-patológica de los ganglios linfáticos tuvo comológica consecuencia un aumento en la detecciónde las micrometástasis. Para Van der Heiden-van der Loo M y col., el número de mujeres conmicrometástasis aumentó un 10% aproximada-mente, por lo cual, el número de mujeres conganglios negativos disminuyó ese 10% y el nú-mero de mujeres con macrometástasis no se mo-dificó. Es decir, que pacientes con ganglios ne-gativos y metástasis muy pequeñas pasaron a in-

308 ALEJANDRA MACIEL

Rev Arg Mastol 2008; 27(97): 307-316

tegrar el grupo de pacientes con ganglios posi-tivos también con metástasis muy pequeñas. Detodas maneras, es importante destacar que am-bos grupos mejoraron su sobrevida.

Para definir a estas pequeñas metástasis, de-bemos decir que las mismas se clasifican segúnsu tamaño en micrometástasis y células tumora-les aisladas (ITC: isolated tumour cells). Se con-sidera micrometástasis a aquella metástasis me-nor o igual a 2 mm, pero mayor de 0,2 mm; ycélulas tumorales aisladas a aquellas células ais-ladas o grupos de células menores o iguales a0,2 mm (Cuadro I).

Algunos autores utilizan términos como sub-micrometástasis o nanometástasis para referirsea todo compromiso menor que micrometástasis,pero el término más generalizado es el de "célu-las tumorales aisladas", que es el que proponela estadificación del American Joint Committeeon Cancer (AJCC). En la clasificación original, elagregado de (i+) significaba que estas célulashabían sido detectadas con IHQ, pero en la ac-tualidad este criterio cambió y el (i+) indica lapresencia de células tumorales aisladas detec-tadas tanto con IHQ como con la técnica de ru-tina (H-E). El agregado (i–) indica la ausencia decélulas tumorales aisladas.

Es un criterio unánime que los métodos mássofisticados que la IHQ, como los estudios debiología molecular (RT-PCR), no se deben utili-zar por el momento. Si se utilizan, no se debentener en cuenta para decidir la conducta tera-péutica (Cuadro II).

Los cambios mencionados anteriormentefueron propuestos por Singletary y Connolly ensu revisión de la estadificación del AJCC. Estoscambios son conceptualmente importantes. Enprimer lugar, debemos tener en claro que no im-porta con que método detectemos una metás-tasis, ya que esto dependerá fundamentalmentede la forma de procesamiento del ganglio y delentrenamiento y meticulosidad del patólogo. Loque se debe tener en cuenta para decidir la con-ducta es el tamaño. Esta aclaración es necesaria

debido a que, en algún momento, se tuvo encuenta el método de detección del compromisoganglionar para decidir conducta: si el diagnós-tico surgía de la observación con H-E, se com-pletaba la linfadenectomía y si el hallazgo eracon IHQ, no. Este planteo no es del todo inco-rrecto, ya que si el ganglio centinela se procesacorrectamente con técnica de rutina, con corteshistológicos seriados, la IHQ sólo debería de-tectar células tumorales aisladas. Actualmenteha quedado claro el concepto que la conducta

Micrometástasis - ITC

C pN1 mi: micrometástasis menor o igual a 2 mm ymayor de 0,2 mm.

C pN0 ITC: células tumorales aisladas menor oigual a 0,2 mm.

C Si GC se agrega sn.

AJCC Staging Manual 6 Edition, 2003.th

Cuadro I


C pN0 ITC (i+) con H-E y/o IHQ.C pN0 (i–) no hay células tumorales detectables

con ninguno de estos métodos.C RT-PCR ö pN0

Singletary E. Connolly JL.Breast Cancer Staging:Working With the Sixth

Edition of the AJCC Cancer Staging Manual.Cancer J Clin 2006; 56: 37-47.

Cuadro II


C ITC se diferencia de mi en base al tamaño y laidentificación puede ser con H-E, IHQ o ambas.

C ITC = células tumorales aisladas o pequeñosgrupos celulares no mayores de 0,2 mm en sumayor dimensión, generalmente sin evidenciahistológica de actividad maligna (proliferación oreacción estromal).

Singletary E. Connolly JL.Breast Cancer Staging:Working With the Sixth

Edition of the AJCC Cancer Staging Manual.CancerJ Clin 2006; 56: 37-47.

Cuadro III

MICROMETÁSTASIS EN GANGLIO CENTINELA 309

Rev Arg Mastol 2008; 27(97): 307-316

se debe basar exclusivamente en el tamaño delcompromiso ganglionar, el cual debe constar enel informe anatomopatológico.

Para estos autores también es importanteaclarar que la categoría de células tumorales ais-ladas no se refiere exclusivamente a células tu-morales aisladas, sino también a pequeños gru-pos celulares, pero no mayores de 0,2 mm y sinevidencia histológica de actividad maligna; esdecir, sin reacción del estroma o "estromatiza-ción". Éste es un concepto muy importante paranosotros los patólogos, ya que si no hay reac-ción del estroma, es posible que esas células notengan el mismo valor biológico que las que sí laproducen (Cuadro III).

Resulta sencillo comprender que para diag-nosticar una macrometástasis, el patólogo nonecesita realizar un estudio demasiado exhaus-tivo del ganglio. Para diagnosticar una microme-tástasis, es necesario realizar más niveles histo-lógicos. Y para detectar células tumorales aisla-

das, el estudio debe ser más exhaustivo aún y sedebe agregar la IHQ, según lo expresado ante-riormente. Pero para estudiar correctamente elganglio centinela se debe comenzar por un co-rrecto procesamiento macroscópico: si el ganglioes pequeño se puede hemiseccionar y si el gan-glio es grande se debe cortar en rodajas parale-las de 2 mm de espesor; de cada una de estasrodajas se debe realizar un determinado númerode niveles histológicos a determinados interva-los. Frente a esta situación, los patólogos tuvi-mos que determinar un número lógico y acepta-ble de cortes histológicos, aunque todavía notengamos del todo claro qué tamaño de metás-tasis debemos buscar. Sí sabemos que para en-contrar todas las células tumorales aisladas quepueda haber en un ganglio linfático, se deberíanrealizar cientos de niveles histológicos, lo cualresulta imposible desde el punto de vista prácti-co. Afortunadamente este tema quedó bien esta-blecido en nuestro Consenso Nacional de Gan-

Cuadro IV


Rev Arg Mastol 2008; 27(97): 307-316

glio Centinela del 2004. En el mismo, el panelde patólogos recomendó realizar 3 (tres) niveleshistológicos de cada rodaja obtenida en el pro-cesamiento macroscópico, y esta recomenda-ción sigue vigente. Y tiene vigencia no sólo ennuestro medio, sino también en otros centrosprestigiosos. Entre otros tantos, el grupo de pa-tólogos del Beth Israel Deaconess Medical Cen-ter de Boston, también recomienda realizar estos3 niveles de cada rodaja de 2 mm, ya que segúnellos, de esta forma se pueden diferenciar mejorlas micro de las macrometástasis, ya que hay mi-crometástasis que se convierten en macrome-tástasis en los niveles más profundos y esto tienesignificado de pronóstico. También porque sepueden detectar metástasis de 1 mm y estas me-tástasis de 1 mm son más parecidas a otras de2 mm que a células tumorales aisladas, ya quelas mismas están constituidas por miles de célu-las y presentan reacción del estroma (estroma-tización); es decir, que son más parecidas morfo-lógicamente y desde el punto de vista de su sig-nificado biológico. Es por esta razón que es vá-lido preguntarnos si son los 2 mm el mejor pun-to de corte para diferenciar micro de macrome-tástasis. Más aún, si tenemos en cuenta que laelección de este punto de corte se basa en que2 mm es considerada una medida microscópi-ca reproducible y en que macroscópicamentees posible cortar rodajas de este espesor (Cua-dro IV).

Con respecto a los niveles histológicos, yamencionamos que se deben realizar 3 niveles decada rodaja de 2 mm, pero estos 3 niveles de-ben ser a determinados intervalos, ya que si sonsuperficiales no mejoran la detección de me-tástasis. Estos niveles deben ser profundos y adeterminados intervalos; además, estos nivelesprofundos pueden no sólo detectar más me-tástasis, sino también cambiar el tamaño de lasmismas (Cuadros V al VII).

En este punto, queda claro que si procesa-mos correctamente el ganglio con múltiples ni-veles histológicos con técnica de rutina (H-E), la

IHQ detecta predominantemente células tumo-rales aisladas. Pero es importante tener en cuen-ta que la IHQ de niveles superficiales no exclu-ye metástasis de mayor tamaño en niveles pro-fundos. El mero hecho de realizar técnicas deIHQ no nos asegura detectar todas las metástasisexistentes en un ganglio; esta detección dependemás de los múltiples niveles que del método que

Cuadro V

Cuadro VI

Cuadro VII


Rev Arg Mastol 2008; 27(97): 307-316

utilicemos para evidenciarlas. Uno o pocos cor-tes histológicos con IHQ no excluyen la posibili-dad de células tumorales aisladas en ese ganglioy cuantos más cortes con IHQ se estudien, máscélulas tumorales aisladas se encontrarán. Pode-mos afirmar que cuanto más busquemos, másvamos a encontrar. Pero debemos buscar co-rrectamente. Si se encuentra una micrometás-tasis de 2 mm o aún de 1 mm con IHQ, signi-fica que ese ganglio no fue procesado correc-tamente con múltiples niveles con técnica derutina (H-E), según lo expuesto anteriormente(Cuadro VIII).

La IHQ sin duda nos facilita la observaciónde las células tumorales aisladas, ya que se tratade células sueltas inmersas en el tejido linfáticodel ganglio, muchas veces muy difíciles de dis-tinguir con H-E. Más aún, si se trata de célulasmuy parecidas a los linfocitos, como en el casodel carcinoma lobulillar infiltrante de tipo clási-co o a los histiocitos, como en el caso del carci-noma lobulillar infiltrante de tipo histiocitoide(Cuadros IX y X).

De todas maneras no podemos dejar demencionar que todavía no conocemos el verda-dero valor o significado clínico de estas célulastumorales aisladas. En un editorial publicado enel año 2003, Michael Lagios se refirió al signi-ficado clínico del hallazgo de estas células conIHQ (Cuadro XI).

En el último punto, Lagios se refiere a los

falsos positivos de la IHQ, situación que hay quetener en cuenta, ya que sabemos que a mayorsensibilidad del método, mayor cantidad de fal-sos positivos. Estos falsos positivos se puedendeber a transporte epitelial, especialmente en loscasos con biopsia previa de la lesión de la ma-ma, ya sea biopsia quirúrgica o biopsia histoló-gica por punción percutánea. Estas células trans-portadas son células epiteliales y pueden ser cé-lulas benignas o malignas; en ambos casos, lamarcación con técnica de IHQ que se utiliza enestos casos (citoqueratinas) será positiva, ya queeste método no distingue típico de atípico, sinoque reconoce la estirpe epitelial. Inclusive estamarcación puede dar positiva en macrófagosque fagocitaron elementos epiteliales. Un aspec-to morfológico que puede resultar de ayuda esque en los casos de transporte epitelial por biop-sia previa, estas células epiteliales se acompañande elementos inflamatorios, como por ejemplomacrófagos con pigmento hemosiderínico. Esimportante tener en cuenta que una metástasisconfiable debe exhibir caracteres citológicos yarquitecturales similares al tumor primario. Porejemplo, un adenocarcinoma tubular va a mos-trar estructuras tubulares en el ganglio y no célu-las tumorales aisladas. Estas últimas constitu-yen un patrón más característico de compromisoganglionar por el carcinoma lobulillar.

A todos los aspectos mencionados anterior-mente, podemos agregar otros problemas actua-

Cuadro VIII

Cuadro IX


Rev Arg Mastol 2008; 27(97): 307-316

les o temas no resueltos con respecto al estudioanatomopatológico del ganglio centinela, peroya no de la forma de procesamiento de dichoganglio; la problemática actual gira en torno a laforma de medir, de interpretar y de informar es-tas pequeñas metástasis. Estos temas no resuel-tos se podrían resumir en los siguientes puntos:1. La dificultad intrínseca que plantea la medi-

ción de estas pequeñas metástasis.2. Las dificultades en la interpretación del

compromiso ganglionar con patrón difuso,como por ejemplo el carcinoma lobulillar.

3. Las dificultades en la interpretación de lapresencia de múltiples grupos de células tu-morales, situación que también se puedeobservar en el carcinoma ductal NOS.

4. La necesidad de tener en cuenta otras ca-racterísticas del compromiso ganglionar,además del tamaño y la distribución, paraclasificar las metástasis.

Las macrometástasis no nos plantean dificul-tades en la medición, son fáciles de medir. En elotro extremo del espectro, si se trata de pocascélulas tumorales aisladas, éstas son fáciles decontar y no las medimos, ya que son no men-surables. Pero entre estas situaciones extremas,hay algunas micrometástasis y submicrometásta-sis difíciles de medir y, por lo tanto, de catego-rizar, cuya reproducibilidad diagnóstica no esbuena. La mejor forma de comprender estas di-ficultades es planteando casos reales, que se nospresentan en nuestra práctica diaria: 1. Si observamos exclusivamente un grupo de

células tumorales (células tumorales aisla-das) menor de 0,02 cm, el mismo se cate-goriza pN0 ITC (i+). ¿Pero qué ocurre sison 2 (dos) grupos con estas característicasseparados por linfocitos normales? ¿Lo de-bemos seguir clasificando pN0 ITC (i+) porsu tamaño individual o debemos medir to-

Cuadro X


Rev Arg Mastol 2008; 27(97): 307-316

da la zona en la cual se encuentran estosgrupos de células y lo clasificamos comomicrometástasis y, por lo tanto, pN1. Lasrecomendaciones en general son conside-rarlo pN0 ITC (i+), es decir, células tumo-rales aisladas.

2. En el caso del ganglio difusamente compro-metido por células sueltas o pequeños gru-pos celulares, aunque ningún grupo de cé-lulas sea mayor de 0,02 cm, ¿lo debemosseguir considerando células tumorales aisla-das pN0 ITC (i+) o se trata de una micro-metástasis o, más aún, de una macrome-tástasis de acuerdo al tamaño de la zonacomprometida? La recomendación en estecaso es consideralo pN1, ya sea pN1mi opN1a, ya que se considera que éste es unpatrón típico de infiltración del carcinomalobulillar, que así como infiltra en forma di-fusa en la mama, es lógico que adopte elmismo patrón de infiltración en el ganglio.En esta situación, se debe medir el áreamayor comprometida.

3. Cuando el compromiso consiste en gruposde células en senos linfáticos capsulares osubcapsulares se categoriza pN1 (i+), aun-

que se trate exclusivamente de embolizacio-nes o permeación de estos senos linfáticos yno de la presencia de las mismas en el pa-rénquima ganglionar propiamente dicho.Con respecto a este punto, hay algunos tra-bajos que consideran que esta localizacióndel compromiso ganglionar (en senos linfá-ticos) se asociaría a un menor porcentaje deganglios no centinela comprometidos, entreotros factores de pronóstico, que la obser-vada cuando la localización del compromi-so ganglionar es en el parénquima ganglio-nar propiamente dicho.

4. Otro problema es cuando estas metástasispequeñas se localizan en la cápsula y/o enel tejido adiposo periganglionar. Esta situa-ción tiene dos tipos de implicancias, la pri-mera es en el estudio intraoperatorio, yaque la metástasis no sólo es pequeña, sinoque además está en el espesor de una cáp-sula fibrosa y no en el parénquima nobledel ganglio, por lo cual, es más difícil queestas células tengan impronta en los prepa-rados citológicos realizados durante el actoquirúrgico; esto justifica un falso negativodel estudio intraoperatorio. La categoriza-ción de este tipo de metástasis en el estudiodiferido también es complicada, ya queaunque sea pequeña no se trata de un focometastásico en el parénquima ganglionar,sino que es capsular o en el tejido adiposoperiganglionar.

Queda claro que todavía hay una serie detemas no resueltos con respecto a estas peque-ñas metástasis. No sólo no conocemos exacta-mente el valor clínico de las mismas, sino quealgunas veces también tenemos dificultades conrespecto a la medición de las mismas, a su inter-pretación y a su categorización. Esta situacióntrae como consecuencia la falta de reproduci-bilidad diagnóstica de estos tipos de compromi-so ganglionar. Hay varios trabajos que reflejanestas discrepancias entre observadores. La re-

Implicancias clínicasdel hallazgo de ITC con IHQ

C Confusión entre los oncólogos tratantes.C Sobreestadificación: células tumorales aisladas +

con IHQ consideradas "metástasis" comparablescon otras un millón de veces mayores, estasúltimas con probado valor de pronóstico.

C 13% de GC comprometidos en CDIS (Cox y col.).C 52% de GC comprometidos en pacientes con

tumores T1a,b (Dowlatshahi y col.)..C Aquellas pacientes con 100 o más células + con

IHQ tendrían peor pronóstico (Cote y col.).C Falsos positivos de la IHQ: transporte epitelial,

biopsia previa, histiocitos, etc. Unamicrometástasis confiable debe exhibircaracteres citológicos y arquitecturales simillaresal tumor primario (Page y Carter).

Lagios MD. J Surg Oncol (Ed) 2003; 83: 1-4.

Cuadro XI


Rev Arg Mastol 2008; 27(97): 307-316

producibilidad diagnóstica de estas pequeñasmetástasis es fundamental para comparar resul-tados y de acuerdo a ello, determinar el verda-dero valor o significado clínico de las mismas(Cuadro XII).

En este sentido, es probable que la próximaedición de la clasificación del AJCC contempley resuelva algunos de los temas anteriormentemencionados. La última clasificación del AJCCes del 2003 y la próxima será del 2009 (7ª edi-ción). Ya se conocen algunos cambios propues-tos para esta clasificación: 1. Se pondría un límite de 200 células en un

preparado histológico para clasificar a esecompromiso ganglionar como células tumo-rales aisladas (ITC); si hay más de 200 cé-lulas se lo debería categorizar como micro-metástasis.

2. El otro cambio propuesto es que "sn", quese refería a sentinel node, se va a usar paradesignar el estudio de menos de 6 (seis)ganglios; o sea, sampling of nodes.

Como dijimos al comienzo, el tema de lasmicrometástasis y compromisos menores en elganglio centinela constituye un tema de contro-versia para los distintos especialistas en mama,

muy especialmente con respecto a su valor bio-lógico y, por lo tanto, a su significado clínico.Hay innumerables estudios publicados al respec-to, pero desde el punto de vista anatomopatoló-gico, no hay estudios que demuestren fehacien-temente que las metástasis menores de 0,2 cmtengan significado pronóstico definitivo en loque se refiere a sobrevida, ya que los que pare-cieran hacerlo no son claros con respecto al pro-cesamiento inicial de los ganglios linfáticos. Si elestudio no especifica cómo fueron procesadoslos ganglios linfáticos, con examen microscópicode la totalidad del ganglio, es altamente proba-ble que la mitad de los ganglios linfáticos de ma-yor tamaño no haya sido procesada, debido aque, como mencionamos anteriormente, éstaera la forma en que se procesaban los gangliosde una linfadenectomía tradicional, antes de latécnica del ganglio centinela. La mejor pruebade lo expresado es que si realizando los cortesadicionales, los autores encuentran alguna ma-crometástasis, significa que el procesamiento ori-ginal no fue el adecuado. Además, no hay unmétodo estándar establecido para este procesa-miento y muchas veces ni se menciona el méto-do utilizado.

En este sentido, Tan y col. le asignan signifi-cado de pronóstico a estas metástasis que losautores denominan "ocultas"; es decir, aquellasque aparecen cuando se realizan cortes histo-lógicos adicionales, tanto con técnica de rutina(H-E), como con técnica de IHQ, de los ganglioslinfáticos diagnosticados originalmente como ne-gativos. Pero los autores hacen las aclaracionescorrespondientes con respecto a los puntos ante-riormente mencionados (Cuadro XIII).

Así planteadas las cosas, no es posible aúnsacar conclusiones. Pero sí queda claro que losfuturos estudios deberían asegurar el estudiocompleto del ganglio, clasificar metástasis deacuerdo a su tamaño y no al método de detec-ción, y categorizarlas de acuerdo a una clasifi-cación que contemple las modificaciones nece-sarias de acuerdo a los conocimientos actuales;

Veinticinco ganglios linfáticos metastásicosrevisados por diez patólogos (H-E e IHQ; sólo unocon macrometástasis). Sólo 3 casos (12%)diagnosticados "correctamente" por todos lospatólogos.

Roberts CA , et al. Interpretative disparity amongpathologists in breast sentinel lymph node

evaluation. Am J Surg 2003; 18:324.

Cincuenta imágenes digitales de ganglios concompromiso de bajo volumen, revisadas porveintitrés patólogos. Sólo un caso fue categorizado(pN) de la misma forma por todos los participantes.Sólo el 28% de los casos fueron clasificados igualpor más del 80% de los patólogos.

Cserni G, et al. Improving the reproducibility ofdiagnosing micrometastases and isolated tumor

cells. Cancer 2004; 103:358.

Cuadro XII


Rev Arg Mastol 2008; 27(97): 307-316

éstas incluyen características morfológicas adi-cionales, además del tamaño, que puedan iden-tificar metástasis con significado de pronóstico,como la angiogénesis y la proliferación y reac-ción del estroma. El criterio de estromatizaciónes fundamental; no tienen el mismo valor las cé-lulas en tránsito, que las que producen reaccióndel estroma y constituyen verdaderos focos me-tastásicos. Este tema también ha sido extensa-mente abordado por distintos autores en los úl-timos años.

Comenzamos nuestra experiencia en gangliocentinela a fines del año 1994. En el año 2000ya habíamos modificado la forma de procesa-miento de los ganglios y este cambio tuvo comoconsecuencia que del 100% de nuestras pacien-tes con ganglios comprometidos, aproximada-mente el 70% presentaron macrometástasis y el30% restante micrometástasis y compromisosganglionares menores que micrometástasis, al-gunas veces difíciles de categorizar según las de-finiciones vigentes. De este 30%, el 16% corres-pondió a micrometástasis y el 13% a compro-misos menores, por el momento, dentro de lacategoría de células tumorales aisladas. De este13%, la mitad de los casos correspondió a gru-pos celulares detectados en el estudio seriado

con técnica de rutina (H-E) y la otra mitad a cé-lulas tumorales aisladas propiamente dichas,observadas con técnica de IHQ. Es importanteaclarar que en todos los casos se realizó el estu-dio seriado con técnica de rutina (H-E), pero nosiempre la marcación con técnica de IHQ. Detodas maneras, ya hemos explicado que si elganglio se procesa correctamente en forma se-riada con técnica de rutina (H-E), la IHQ sólodescubre células tumorales aisladas y el valor deestas células tumorales aisladas constituye, en laactualidad, un tema de mayor controversia aúnque el valor de la micrometástasis. En un estu-dio multicéntrico prospectivo sobre ganglio cen-tinela en cáncer de mama, el grupo East Caro-lina University / Anne Arundel Medical Centerconcluye que la presencia de micrometástasis enel ganglio centinela, pero no de células tumora-les aisladas, se asoció con ganglios adicionalespositivos y recurrencias a distancia. Según losautores, estos datos sugerirían que no sería ne-cesario completar la linfadenectomía cuando seencuentran células tumorales aisladas, pero sícuando el diagnóstico es de micrometástasis.Además proponen que en este último caso tam-bién se debería considerar una terapia adyuvan-te más agresiva.

Finalmente podríamos concluir que, a pesarde las limitaciones mencionadas anteriormentecon respecto al estudio de estas pequeñas me-tástasis, pareciera ser que la mayoría de los au-tores le asignan valor de pronóstico a las micro-metástasis, no así a las células tumorales aisla-das; con la salvedad que el límite entre estas doscategorías no estaría aún bien establecido. Porel momento y hasta que todos estos puntos seaclaren, los patólogos debemos seguir con la mi-croestadificación de los ganglios centinela. Detodas maneras debemos tener en claro que estamicroestadificación queda ad referéndum de losresultados del los trials clínicos en marcha, cuyosresultados nos demostrarán hasta cuánto es ne-cesario microestadificar.

C Dos cortes adicionales con H-E y en cada nivelIHQ para citoqueratina.

C Células tumorales adicionales en el 23% de laspacientes: 1% macrometástasis;5% micrometástasis; y 17% ITC.

C El hallazgo de macrometástasis con nivelesadicionales indica que el muestreo inicial fuesubóptimo.

C Nunca hubo un método estándar para el examende los GL.

C Los autores no especifican cómo fueronprocesados originalmente los GC.

Tan LK, et al. Occult axillary node metastases inbreast cancer are prognostically significant: results

in 368 node-negative patients with 20-year follop-up.J Clin Oncol 2008; 26: 1803.

Cuadro XIII


Rev Arg Mastol 2008; 27(97): 307-316

BIBLIOGRAFÍA

1. Cserni G, Bianchi S, Boecker W, Decker T, LacerdaM, Rank F, Wells CA. European Working Group forBreast Screening Pathology. Improving the reproduc-ibility of diagnosing micrometastases and isolated tu-mor cells. Cancer 2005; 103(2): 358-67.

2. Lagios MD. Clinical significance of immunohisto-chemically detectable epithelial cells in sentinel lymphnode and bone marrow in breast cancer. J Surg Oncol2003; 83(1): 1-4.

3. Lester SC. Sentinel lymph node biopsy. Course "Breastpathology: Current concepts and controversies". Har-vard Medical School. Boston, 2008.

4. Loza J, Coló F, Sporn V, Galich M, Maciel A, Vinie-gra M, Nadal J, Domenichini E, Ramella E, ChacónR. La biopsia del ganglio centinela. Rev Arg Mastol2000; 19(64): 181-197.

5. Loza J, Coló F, Galich M, Maciel A, Domenichini E,Viniegra M, Nadal J, Alak M del C, Chacón R. Biopsiadel ganglio centinela negativo sin linfadenectomía axi-lar posterior en pacientes con cáncer de mama: estu-dio observacional prospectivo. Rev Arg Mastol 2004;23(78): 26-36.

6. Maciel A. Aspectos anatomopatológicos de la biopsiadel ganglio centinela. Rev Arg Mastol 2002; 21(73):313-335.

7. Pugliese MS, Beatty JD, Tickman RJ, Allison KH, At-wood MK, Szymonifka J, Arthurs ZM, Huynh PP,Dawson JH. Impact and outcomes of routine micro-staging of sentinel lymph nodes in breast cancer: sig-nificance of the pN0(I+) and pN1mi categories. AnnSurg Oncol 2008; 16(1): 113-20.

8. Querzoli P, Pedriali M, Rinaldi R, Lombardi AR, Bi-ganzoli E, Boracchi P, Ferretti S, Frasson C, Zanella C,

Ghisellini S, Ambrogi F, Antolini L, Piantelli M, Iaco-belli S, Marubini E, Alberti S, Nenci I. Axillary lymphnode nanometastases are prognostic factors for dis-ease-free survival and metastatic relapse in breast can-cer patients. Clin Cancer Res 2006; 12(22): 6696-701.

9. Roberts CA, Beitsch PD, Litz CE, Hilton DS, EwingGE, Clifford E, Taylor W, Hapke MR, Babaian A,Khalid I, Hall JD, Lindberg G, Molberg K, SaboorianH. Interpretative disparity among pathologists in breastsentinel lymph node evaluation. Am J Surg 2003;186(4): 324-9.

10. Rosman M, Verbanac KM, Mannie A, Cheng Z, TafraL. Prognostic implications of isolated tumor cells andmicrometastases in sentinel nodes of patients with in-vasive breast cancer: 10-year analysis of patients en-rolled in the prospective East Carolina University /Anne Arundel Medical Center sentinel node multicen-ter study. J Am Coll Surg 2009; 208(3): 333-340.

11. Reunión Nacional de Consenso. "Biopsia de gangliocentinela en cáncer de mama". Buenos Aires, Argen-tina, 2004.

12. Tan LK, Giri D, Hummer AJ, Panageas KS, Brogi E,Norton L, Hudis C, Borgen PI, Cody HS 3rd. Occultaxillary node metastases in breast cancer are prognos-tically significant: results in 368 node-negative patientswith 20-year follow-up. J Clin Oncol 2008; 26(11):1803-9.

13. Van der Heiden-van der Loo M, Bezemer PD, Hen-nipman A, Siesling S, van Diest PJ, Bongers V, PeetersPH. Introduction of sentinel node biopsy and stagemigration of breast cancer. Eur J Surg Oncol 2006;32(7): 710-4.

14. Yared MA, Middleton LP, Smith TL, Kim HW, RossMI, Hunt KK, Sahin AA. Recommendations for sen-tinel lymph node processing in breast cancer. Am JSurg Pathol 2002; 26(3): 377-82.

micrometÁstasis en gangli o centinela · ganglio centinela. patología. sum mary the subject...

Documents