fracturas humero tercio proximal

FRACTURAS HUMERO TERCIO

PROXIMALHospital Regional Ramón Carrillo

Servicio de Traumatología

Dr. Targa Juan José

Generalidadeso Son las fracturas que se localizan por encima de la

inserción del musculo pectoral mayoro Es mas frecuente en adultos mayoreso El cuello quirúrgico se localiza entre la cabeza y

metafisiso Mas frecuente en sexo femeninoo Troquiter los músculos desempeñan función de

abducción y rotación externa del hombroo Troquin sirve para rotación interna del hombroo Cuando hay fractura del cuello anatómico se

produce necrosis

Historia

460 a.C. Hipócrates describió primer fractura proximal de humero

1896 Kocher clasificación anatómica. 1934 Codman clasificación en 4 partes

basicas. 1970 Neer clasificación más usada.

Anatomía

Porción proximal de húmero -Cabeza humeral, troquín, troquiter y tercio proximal de diáfisis.

Cuello anatómico. Cuello quirúrgico.

Troquín: cara anterior de húmero, sitio de inserción del subescapular.

Troquiter: parte posterior y superior de diáfisis, inserción del supra e infraespinoso, redondo menor.

Corredera bicipital.

Manguito Rotador

Epidemiología Estas fracturas constituyen 4-5% de todas las

fracturas y el 45% de las fracturas del humero. Más frecuente en mayores de 50 años. Mayor incidencia en mujeres por osteoporosis

postmenopáusicas Generalmente por trauma de menor energía

Ejemplo golpe del hombro con una puerta Usualmente con mínimo desplazamiento (80%) Si ocurre en menores de 55 años es por un

trauma de alta energía

Mecanismo de lesión Trauma indirecto: mecanismo más

común, caída de su altura con mano extendida.(osteoporosis)

Trauma directo: alta energía. Fractura patológica.

Clasificación

1896 Kocher clasificación anatómica.

Clasificación

1934 Codman clasificación en 4 partes basicas.

1970 Neer (clasificación más usada)

Clasificación

Clasificación de la AO Fracturas por impresión de superficie articular, según

porcentaje afectado. Dehiscencia de cabeza: si se fracciona la superficie

articular.

Tipo A: extracapsular, no aislamiento vascular, afecta dos segmentos.

Tipo B: parcialmente intracapsular, aislamiento parcial, afecta tres segmentos.

Tipo C: intracapsular, aislamiento vascular total, afecta cuatro segmentos.

Clinica Dolor Edema Insensibilidad en el hombro, en particular en el

troquiter Equimosis hasta las 24-48 horas (sg de Hennequin) Evaluación neurovascular. Neumotórax. Fracturas luxaciones.

Diagnostico

Interrogatorio Rx – anteroposterior

- lateral de hombro

- axilar (art. Glenohumeral)

- axilar de Velpau TAC

Rx anteroposterior

Rx lateral de hombro

Rx axilar (art glenohumeral)

Rx axilar de Velpau

TAC

Tratamiento

No hay desplazamiento o es mínimo: Conservador

Con desplazamiento: Quirúrgico

Métodos cerrados y abiertos. Aunque con los métodos cerrados se puede obtener la consolidación, hoy día se tratan quirúrgicamente para conseguir una rápida rehabilitación de las articulaciones vecinas.

Fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo:

- férula en U: permite supinación, pronación y flexión de codo.

- vendaje de Velpeau. Estable: movimientos a los 10 días.

Fracturas en dos partes de cuello anatómico:

- rara, pocas publicaciones.

- jóvenes: reducción abierta con fijación interna.

- ancianos: prótesis primaria

Fractura en dos partes de cuello quirúrgico:

3 tipos: desplazadas, angulada impactada y conminuta.

- mayor parte tratamiento cerrado.

- desplazamiento medial de diáfisis por pectoral mayor.

Estable: vendaje o férula. Inestable: colocación de clavos percutáneos,

dos hacia proximal y el tercero en parte superior de troquiter hacia distal.

Clavos AO roscados 2.5 mm

Reducción abierta y fijación interna

- acceso deltopectoral largo.

- hilo de sutura no absorbible.

- alambre en ocho.

Fractura en dos partes del troquiter

- desplazamiento mayor de 5mm: reducción abierta.

- Incisión superoanterior de hombro.

- Sutura no absorbible.

- Reparar desgarro del manguito.

- Ejercicios al segundo día postoperatorio.

Fractura de dos partes del troquín:

- desplazadas son raras.

- fragmento pequeño se inmoviliza con vendaje y se inicia rehabilitación.

- fragmento grande que bloquea rotación medial requiere reducción abierta y fijación interna.

Fracturas de tres partes:

- inestables y difícil reducción cerrada.

- Pacientes activos: reducción abierta y fijación interna.

- Vía deltopectoral.

- Fijación con material no absorbible o alambre.

- Calidad ósea deficiente: prótesis primaria.

Fractura de cuatro partes:

- tratamiento de elección: prótesis.

- alta frecuencia de necrosis avascular (13-34%).

- Prótesis de Neer.

- Vía deltopectoral larga.

- Cemento óseo mejora estabilidad.

- Ejercicios activos hasta 6ta semana

Fractura-luxación en 2 partes:

- reducción cerrada.

- inmovilización con vendaje posteriores requieren inmovilización en neutro o rotación externa.

- Cuello anatómico: prótesis.

- Cuello quirúrgico: reducción abierta y fijación interna.

Complicaciones Lesión vascular: lesión de arteria axilar 6% Lesión del plexo braquial: Frecuencia del 6.1% Necrosis avascular:

- no es rara en fracturas de 3 y 4 partes.

- del 3-14% en fracturas de 3 partes.

- del 13-34% en fracturas de 4 partes Pseudoartrosis Hombro congelado Miositis osificante