fracturas de femur proximal
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Actualmente USA : 280.000 fx. cadera por año y se duplicara en el 2050. España: 33.000 fx. de cadera por año. + 90% fx. adulto mayor. Edad: > 65 años mujeres (80%) y hombres (20%).
Epidemiologia
Schatzker J. Fracturas subcapitales e intertrocantéricas en: Schatzker J, Tile M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana 2ª adición
Causa principal en ancianos: osteoporosis, en jóvenes: accidentes de transito.
Baja incidencia en jóvenes (5%) - trauma alta energía. 8.700 millones gastos sanitarios. Representan el 50% de fx del fémur.
Epidemiologia
Schatzker J. Fracturas subcapitales e intertrocantéricas en: Schatzker J, Tile M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana 2ª adición 1998: 299-310
Corresponden a 50% de todas las fracturas de cadera.
75% de las fracturas del cuello son desviadas – Garden III y IV.
Mas comun en el sexo femenino.
Garden RS JBJS
Epidemiologia - fracturas del cuello
Fracturas de cadera: 15%-25%
Pacientes mayores caída: 50%
Jóvenes por alta energía: 25%
Hueso patológico
Epidemiologia - fracturas subtrocantericas
Anatomía
Guyton J L. Fracturas de la cadera, acetábulo y pelvis en: Canale S T . Campbell cirugía ortopédica. Ed. Harcourt brace.
El cuello femoral tienen dos relaciones importantes con la diáfisis femoral:
Angulo cuello diáfisis en el plano frontal (cervico diafisiario) .
Angulo de inclinación en el plano transverso (anteversión).
Biomecánica
Rene Cailliet anatomía funcional y biomecanica del aparáto locomotor
Retroversión: < a 12 ° = rotación interna
Anteversión: > a 12 ° = rotación externa.
Rene Cailliet anatomía funcional y biomecanica del aparáto locomotor
Eje sagital: Flexión: 120°. Extensión: 10 – 20°.
Eje coronal: Abducción: 45°. Aducción: 45°.
Eje transversal: movimientos de rotación: Externa: 90°. Interna: 70°.
Movimientos
Biomecánica
Rene Cailliet anatomía funcional y biomecanica del aparáto locomotor
Bipedestación Marcha Sentarse
Biomecánica
Funciones
Rene Cailliet anatomía funcional y biomecanica del aparáto locomotor
Factores de riesgo
Osteoporotic hip fracture - predictive factors of short - and long - term functional recovery madrid feb. 2004
Factores de riesgo
En el anciano:- Menor cubrimiento de T. blandos- Debilidad muscular- Menores reflejos protectores- Cognición / visión alteradas- Comorbilidad
Osteoporotic hip fracture - predictive factors of short - and long - term functional recovery madrid feb. 2004
Traumatismo de baja energía (adulto mayor):
Directo ( caída sobre trocánter mayor). Indirecto ( por contracción muscular).
Traumatismo de alta energía (jóvenes): caída de altura considerable o accidente de transito.
Sobrecarga cíclica: deportistas, reclutas, bailarines.
Mecanismos de lesión
K Koval MD. - Joseph D. Zuckerman, MD 3 Edición
Mecanismos de lesión
Guyton J L. Fracturas de la cadera, acetábulo y pelvis en: Canale S T . Campbell cirugía ortopédica. Ed. Harcourt brace.
Guyton J L. Fracturas de la cadera, acetábulo y pelvis en: Canale S T . Campbell cirugía ortopédica. Ed. Harcourt brace
Mecanismos de lesión
Edad SexoAntecedentes de traumaDolor inguinal irradiado a muslo y rodilla en fx desplazada y molestia en no desplazada.
Dificultad o incapacidad para deambular
Cuadro clínico
K Koval MD. - Joseph D. Zuckerman,
Extremidad afecta en rotación externa.Extremidad acortada.Equimosis Dolor a la palpación de la ingle.Dolor a la realización y movimientos articulares.Disminución de amplitud de rangos de movimiento.
Exploración física
K Koval MD. - Joseph D. Zuckerman,
Rayos x:RX. AP de cadera en rotación interna.Rx. Axial de cadera.Rx. Lateral de cadera cruzada.
TAC.RM .Gammagrafia.
Evaluación radiológica
Schatzker J. Fracturas subcapitales e intertrocantéricas en: Schatzker J, Tile M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana 2ª adición 1998: 299-310
AP de cadera: 90% de sensibilidad, 70%
de especificidad. Falso perfil: en conjunto con AP mas del
90% de sensibilidad y especificidad.
Schatzker J. Fracturas subcapitales e intertrocantéricas en: Schatzker J, Tile M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas.
Evaluación radiológica - rayos x
AP Lateral
Evaluación radiológica - rayos x
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A pesar de una minuciosa exploración inicial, las Rx pueden ser normales o erróneas en cerca de un 8% de los pacientes con dolor agudo de cadera sospechoso de fractura de cadera.
Evaluación radiológica - rayos x
Schatzker J. Fracturas subcapitales e intertrocantéricas en: Schatzker J, Tile M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana 2ª adición 1998: 299-310
Sospecha de lesiones acetabulares o conminución.
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Evaluación radiológica - TAC
Lesiones indetectables por radiografías.
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Evaluación radiológica - RMN
Se utiliza para hacer el diagnostico de fracturas inicialmente indetectables.
La sensibilidad y especificidad para las Fx del cuello femoral fue del 85 y 90 %.
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Evaluación radiológica – gammagrafía ósea
I. Intracapsulares: intraarticulares, compromiso vascular y déficit de consolidación.
II. Extracapsulares: extraarticulares, sin compromiso vascular, buena consolidación.
II. Intraarticular: cabeza, subcapital, transcervical y basi cervical.
III. Extraarticular: intertrocanterica y subtrocanterica.
Clasificación fracturas proximales del fémur
Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo I:
LUXACION posterior + FX de la cabeza femoral caudal a la fosita femoral.
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Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo II:
LUXACION posterior + FX de la cabeza femoral craneal a la fosita femoral.
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Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo III:
LUXACION posterior + FX de cabeza femoral + FX fractura de cuello femoral.
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Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo IV:
LUXACION posterior + FX cabeza femoral + FX del acetábulo.
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Tratamiento de las Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo I:
fragmentos < 1 cm2 distales al ligamento redondo NO reducción anatómica
SALVO interfieran con la movilidad articular
Tratamiento de las Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo I: Fragmentos > 1 cm2 distales al
ligamento redondo REDUCCION + FIJACIONcon tornillos de pequeños fragmentos.
Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo II:
Fragmentos osteocondrales craneales al ligamento redondo
SUPERFICIE DE CARGA = REDUCCION
Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo II:
El fragmento se fija con un tornillo canulado de pequeños fragmentos de 2.5 o 3.5 mm.
La cabeza del tornillo debe enterrarse bajo el espesor del cartílago.
Cualquier fractura impactada debe elevarse y rellenarse con hueso esponjoso autologo.
Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo II:
En pacientes mayores deberá ser considerada la colocación de una
prótesis de la cabeza femoral dado el alto índice de la necrosis avascular del
fragmento y el desarrollo de artrosis postraumática
Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo III:
PEOR PRONOSTICO
fragmento principal de la cabeza femoral pierde su aporte vascular.
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Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo III:
ATC Tornillos canulados
tornillos de titanio (Herbert).
Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo IV:
TRATAMIENTO fractura acetabular.
REDUCCION ABIERTA+ RECONSTRUCCION del acetábulo
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Clasificación Fracturas de la cabeza femoral.Pipkin Tipo IV:
JOVENES RAFI fragmentos principales.
MAYOR ES + degeneración articular previa ATC
• Ancianos:
– Caída– Impactadas
• Jóvenes:– Alta energía– Accidentes de transito– Raramente impactadas
Clasificación - dos grupos
• GRADO DE DESPLAZAMIENTO EM VALGO
• Descripción anatómica • Necrosis
Clasificación de Garden
Al aumentar el grado aumenta el riesgo de necrosis.
GARDEN I GARDEN II
GARDEN III GARDEN IV
Garden: impactación y desplazamiento de las trabéculas 1961.
No desplazadas
Desplazadas
Tipo CaracterísticasB1 Subcapitales con/sin
mínimo desplazamientoB1.1 Impactada en valgo de 15°
o más B1.2 Impactada en valgo de
menos de 15°B1.3 No impactada
Clasificación AO
Clasificación AO
Tipo
Características
B2 TranscervicalesB2.1
Basicervicales
B2.2
Mediocervicales con aducción
B2.3
Mediocervicales con cizallamiento
Tipo CaracterísticasB3 Subcapitales desplazadasB3.1
Moderadamente desplazadas en varo y rotación externa
B3.2
Moderadamente desplazadas con traslación vertical y rotación externa
B3.3
Moderadamente desplazadas
Son las de peor pronóstico
Clasificación AO
• De las fracturas no desviadas del cuello femoral, 20% presentaron desvío en las primeras seis semanas.
• El tratamiento conservador tiene indicaciones muy limitadas.
Cserhati et al - Injury, 1996
Tratamiento - conservador
Swiontkowski et al (JBJS-A)
Momento de la fijación
Lesión vascular:Tipo de la fractura.Magnitud del trauma. Localización de la fractura.
Reducción lo más precoz posible y de preferencia en las primeras 6 horas. Disminuye incidencia de necrosis vascular
Saito N, et al. Arch Ortho Trauma Surg
• La calidad de la reducción es el factor más importante para evitar complicaciones del tratamiento
• Es aceptable desvíos de 15 grados de valgo y angulación anterior o posterior de 10 grados
Reducción
Controversia
. Aumento de la presión disminuiría la perfusión
. Ningún estudio muestra que la capsulotomia disminuya la ocurrencia de necrosis
Capsulotomia
Edad < 65 Reducción precoz (urgente) . Fijación interna (osteosíntesis)
Edad 65-75 Controversia
Edad > 75 Reemplazo (parcial o total)
Opciones de tratamiento
AO Principles of Fracture Management
• Tornillos de tracción (canulados o esponjosa).
• Paralelos - permiten impactación.
Fracturas impactadas o (híper) reducible
AO Principles of Fracture Management
3 tornillos paralelos.
Configuración triangular.
Entrada: en el nivel (o encima) del trocánter
menor.
Punta del tornillo a menos de 1cm de la superficie
articular.
Tornillo(s) distal(es) apoyado(s) en el calcar.
Fracturas impactadas o (híper) reducible
AO Principles of Fracture Management
=+ -
Fracturas impactadas o (híper) reducibles posición de los tornillo
AO Principles of Fracture Management
Tornillos colocados abajo del trocánter menor.
Varios orificios en la cortical lateral.
Tornillos muy próximos entre si.
Fracturas impactadas o (híper) reducibles - fractura subtrocanterica
AO Principles of Fracture Management
Necesitan transformarse en estables = reducción en valgo:
Implante de ángulo fijo.Osteotomía valgizante.
Fracturas inestables (trazo vertical)
AO Principles of Fracture Management
Mejor en fracturas base - cervical.
Útil en fracturas inestables: Osteopenia. Pauwels III (fracturas de trazo “vertical”).
Evitar rotación de la cabeza durante la fijación.
Considerar tornillo antirotatorio.
Fracturas inestables - Imp.ángulo fijo + tornillo anti-rotacional
AO Principles of Fracture Management
Lo ideal es preservar la cabeza femoral.
La calidad y el momento de la reducción son
fundamentales.
El posicionamiento de los implantes debe ser
adecuado.
El reemplazo es alternativa en casos especiales.
Resumen
Dirigido a conseguir consolidación de fractura en buena posición y
permitir una movilización lo más precoz posible.
Volver a la marcha.
Técnica sencilla y rápida.
Tratamiento - Generalidades
Conservador:- ± 14 semanas de reposo en cama.- Virtualmente imposible.- Seguro desplazamiento secundario.
Tratamiento - Conservador
Rockdwood y Green, Fracturas del adulto, capitulo 38
- no reconstrucción anatómica- reducción estable
- implante fuerte- técnica semi-cerrada
- Reconstrucción anatómica (?)- Reducción muy estable
- implante débil- técnica abierta
No posible la carga Carga completa inmediata
Implante extramedular Implante extramedular
Fx. estable (Tronzo I - II) implante deslizante (DHS)
Tratamiento - Quirúrgico ORFI - Indicaciones
AO Principles of Fracture Management
Fx. inestable (Tronzo III - IV - V ) implante endomedular (PFN)
Tratamiento - Quirúrgico ORFI - Indicaciones
AO Principles of Fracture Management
Fx. inestable (Tronzo III - IV - V ) implante endomedular (UFN)
Tratamiento - Quirúrgico ORFI - Indicaciones
AO Principles of Fracture Management
Paciente geriátrico. Tronzo III – IV – V. Mala calidad ósea. Signos de artrosis de cadera.
Tratamiento – Quirúrgico remplazos articulares - Indicaciones
Pacientes postrados Muy debilitados Cáncer avanzado
Problemas cutáneos importantes
Quemaduras Necrosis Infección aguda
Tratamiento conservador
VentajasEvita riesgos quirúrgicos
DesventajasDolorPosible deformidadPosible no uniónCuidado laborioso
Si se resuelve la situación de contraindicación, es preferible realizar la cirugía
Tratamiento conservador
De elecciónMenos riesgo de desplazamientoMovilización precoz
DesventajasRiesgo anestésico y quirúrgicoRiesgo de infecciónPosible pérdida de reducción
Tratamiento quirúrgico
Objetivos:
Reducción funcional Menor desvitalización posible (reducción indirecta) Fijación con estabilidad relativa Movilización precoz
Diferentes opciones: Implantes extramedulares Implantes intramedulares
Tratamiento quirúrgico
Placa angulada Ángulo 95° Control del fragmento proximal
Técnica difícil Incisión amplia Distancia de trabajo larga
Tratamiento quirúrgico - placa angulada
Tres tornillos proximales Introducción submuscular
Distancia de trabajo larga Posibilidad de fallo si falta
soporte medial
Tratamiento quirúrgico – Placa bloqueada fémur proximal (LCP)
Útil en algunos trazos simples Disección limitada Complemento con placa
trocantérica
Posibilidad de deslizamiento Distancia de trabajo larga
Tratamiento quirúrgico – Tornillo dinámico cadera (DHS)
Tratamiento de elección Reducción cerrada Disección limitada Distancia de trabajo corta Resistentes Reducción difícil en ocasiones Costosos
Tratamiento quirúrgico – Clavos edomedulares
Mortalidad: 6 meses - 30%, 12 meses - 35%, 3 años 50% en > 90
años.
25% de reducción de las expectativas de vida.
30% déficit permanente en las actividades de la vida diaria.
La mortalidad hospitalaria del 15%.
TVP - TEP
Neumonía.
Complicaciones - generales
JBJS - Internal Fixation Compared with Arthroplasty for Displaced Fractures of the Femoral Neck
Pseudartrosis - 33%.
Necrose vascular -16%.
Luxación de la prótesis - 2% parciales ; 15% totales.
• T.V.P. – realizar algún tipo de profilaxis
• Infección – más frecuente en reemplazo
Complicaciones - fracturas cervicales
Unión retardada: 2.1%.
Infección de la herida: 2 - 10 %.
Fracaso del implante: 05 – 10%.
La necrosis a vascular: <0,5%.
Complicaciones - intertrocantericas
Métodos: estudio observacional de 218 pacientes consecutivos mayores de 60 años de edad, que se sometieron a tratamiento quirúrgico de una fractura de cadera unilateral en un hospital terciario de Grecia central, con los contactos de seguimiento a los 30 días, 3 meses y un año.
Resultados: 15 pacientes (6,9%) fallecieron durante la hospitalización; 39 (17,9%) fallecieron dentro de un año de fractura.
Los factores que son predictivos : sexo masculino, la edad avanzada> 85 e índice Charson> 3.
asociación significativa entre la cirugía tardía (> 48 horas) y el aumento de la mortalidad hospitalaria.
Conclusiones: La mortalidad al año en pacientes con fracturas de cadera fue de 17,9%. La demora quirúrgica (> 48 horas) aumentó la mortalidad hospitalaria. Las comorbilidades> 3, el sexo masculino y la edad avanzada aumenta el riesgo de
in-hospitalaria y la mortalidad tras el alta durante el primero año. Doce meses después de la operación, la mitad de los pacientes que caminan sin
ayuda antes de la fractura vuelve al estado anterior.
Pacientes y métodos pacientes de más de 90 años de edad que fueron operados por una fractura de cadera
entre enero de 2007 y diciembre de 2011. 149 pacientes; 132 (89%) mujeres, con edad media de 93,5 ± 2,45 años. Treinta y seis
(24%) de los pacientes fueron clasificados como la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de grado 2, 104 (70%) como ASA grado 3, y nueve (6%) como ASA grado 4. El índice de comorbilidad de Charlson (ICC) puntuación fue 2 o menos en 115 (77%) pacientes y 34 (23%) pacientes anotaron 3 puntos o más.
La supervivencia a corto plazo fue de 91% y 77% a los 30 días y 3 meses, respectivamente.
La supervivencia a largo plazo fue de 64%, 42% y 18% a 1, 3, y 5 años después de la cirugía, respectivamente.
Nuestro estudio muestra que las tasas de mortalidad a corto plazo en pacientes muy ancianos con fractura de cadera son altos y no hay valor predictivo claro para la mortalidad. Clasificación ASA es el mejor valor predictivo para la mortalidad global. Una gran proporción de estos pacientes perdieron su independencia después de la osteosíntesis de una fractura de cadera.
Objetivos. Para estudiar la correlación entre la necrosis avascular y la demografía, el tiempo transcurrido desde la fractura de la cirugía, la calidad de reducción, clasificación Garden, y la posición de la utilización de tornillo siguiente del tornillo dinámico de cadera (DHS) en el tratamiento de fractures.
estudio prospectivo de 96 pacientes con fracturas del cuello sometidos a cirugía con reducción cerrada y fijación interna con
DHS. RESULTADOS . 58% hombres y 42% pacientes de sexo femenino, con una edad
media de 53 años (+ / -14). Clasificación Garden, el 60% eran GARDEN IV, 26% eran Garden
III, y el 14% eran Garden II. La falta de unión se observó en tres casos (3%) y se trató con valgo
osteotomía intertrocantérica, en todos los casos conducen a la curación exitosa.
La necrosis avascular se observó en 16% de los pacientes. El posicionamiento del tornillo en el cabeza femoral mostró una
correlación significativa con necrosis.
CONCLUSIONES La incidencia de necrosis en los pacientes menores de 50 años es dos veces más alta que en los pacientes de mayor
edad. El desplazamiento es un factor predictivo con respecto a la
osteonecrosis y se asocia con una posición alta y anterior del tornillo en la cabeza femoral.
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