formato Único de declaraciÓn jurada de hoja de …
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NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”
LUGAR DE NACIMIENTO (7)
LUGAR DE DOMICILIO
ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA
CARGO AL QUE POSTULA
CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)
*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
EXPERIENCIA LABORAL 1
III FORMACIÓN ACADÉMICA
EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
ESTUDIOS TÉCNICOS
FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)
ELECCIONES GENERALES 2021
AÑO
2020
40778012
MASCULINO
AGUILAR
RODRIGUEZ
VICTOR RAUL
05/06/1980 40778012190000
SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.
PERÚ LIMA
LIMA LIMA
PIURA PIURA
PIURA
BLOCK A 23 DPTO 102 CONJ.HAB.VICUS
PODEMOS PERU
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO
ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO
PIURA
Sí No
ELECTO CONSULTING SAC
GERENTE GENERAL 20551898971
AV REPUBLICA DE COLOMBIA 159 - B 2013 2018
PERÚ LIMA
LIMA SAN ISIDRO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
SÍ SÍ
SÍ SÍ
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
SÍ
PROCESOELECTORAL:
DNI (1) :
SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):
NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):
CARNET DEEXTRANJERÍA
PAÍS: DEPARTAMENTO:
PROVINCIA: DISTRITO:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA:
DISTRITO:
DIRECCIÓN:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DISTRITOELECTORAL:
NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:
OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:
RUC EMPRESA(OPCIONAL):
DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
PAÍS: DEPARTAMENTO
PROVINCIA: DISTRITO:
¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?
¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?
¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
ESTUDIO UNIVERSITARIO 1
ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)
GRADO OBTENIDO
IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE
CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
CARGO PARTIDARIO 1
CARGO PARTIDARIO 2
CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
INSTITUTO SAN IGNACIO DE LOYOLA MARKETING SÍ
NO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
NO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
PODEMOS PERU
SECRETARÍA NACIONAL DE DIFUSIÓN, PRENSA YPROPAGANDA 2017
HASTA LAACTUALIDAD
MOVIMIENTO REGIONAL OBRAS + OBRAS
PERSONERO LEGAL TITULAR 2004 2015
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE
REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE
REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITALSUPLENTE
PODEMOS POR EL PROGRESO DEL PERU
2019 2022
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:
NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:
GRADO OTÍTULO: EGRESADO:
AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:
EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :
CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :
CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
MENCIÓN RENUNCIA 1
En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX
VI RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO ÁMBITO PENAL 1
VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1
VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS
INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
AÑO DECLARADO: 2017 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)
REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)
0.00
33806.50
33806.50
RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)
0.00
157480.00
157480.00
OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )
0.00
0.00
0.00
BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO
BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
VEHÍCULOS
N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
MOVIMIENTO REGIONAL OBRAS + OBRAS 2015
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones 191286.50
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:
HASTA AÑO DERENUNCIA:
COMENTARIO:
N° DEEXPEDIENTE:
FECHASENTENCIAFIRME:
ÓRGANOJUDICIAL:
DELITO: FALLO O PENA:
MODALIDAD:
CUMPLIMIENTODEL FALLO:
MATERIA DE LADEMANDA:
N° DEEXPEDIENTE:
ÓRGANOJUDICIAL:
FALLO / PENA:
TOTALINGRESOS (S/):
TOTAL BIENESMUEBLES (S/):
Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.
IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)
INFORMACIÓN ADICIONAL¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
22/12/2020 19:01:01
INFORMACIÓN
FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”
LUGAR DE NACIMIENTO (7)
LUGAR DE DOMICILIO
ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA
CARGO AL QUE POSTULA
CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)
*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
EXPERIENCIA LABORAL 1
III FORMACIÓN ACADÉMICA
EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
ESTUDIOS TÉCNICOS
FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)
ELECCIONES GENERALES 2021
AÑO
2020
44720712
FEMENINO
GUTIERREZ
RIVERA
SUSANA CAROLINA
15/12/1987 44720712190000
SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.
PERÚ LAMBAYEQUE
CHICLAYO CHICLAYO
LIMA LIMA
MIRAFLORES
JR. CARAZ 161 DPTO. 107
PODEMOS PERU
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO
ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO
PIURA
Sí No
MINISTERIOS DE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES
COMUNICADORA SOCIAL 20131379944
JIRON ZORRITOS N° 1203 2020 2020
PERÚ LIMA
LIMA LIMA
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
SÍ SÍ
SÍ SÍ
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
PROCESOELECTORAL:
DNI (1) :
SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):
NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):
CARNET DEEXTRANJERÍA
PAÍS: DEPARTAMENTO:
PROVINCIA: DISTRITO:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA:
DISTRITO:
DIRECCIÓN:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DISTRITOELECTORAL:
NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:
OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:
RUC EMPRESA(OPCIONAL):
DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
PAÍS: DEPARTAMENTO
PROVINCIA: DISTRITO:
¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?
¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?
¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
ESTUDIO UNIVERSITARIO 1
ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)
GRADO OBTENIDO
IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE
CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
CARGO PARTIDARIO 1
CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
MENCIÓN RENUNCIA 1
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
SÍ
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA SÍ
LICENCIADO EN CIENCIAS DE LA COMUNICACION SOCIAL SÍ
2013
NO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE
REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE
REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITALSUPLENTE
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:
NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:
GRADO OTÍTULO: EGRESADO:
AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:
EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :
CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:
HASTA AÑO DERENUNCIA:
En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX
VI RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO ÁMBITO PENAL 1
VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1
VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS
INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
AÑO DECLARADO: SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)
REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)
RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)
OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )
BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO
BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
VEHÍCULOS
N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO
Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.
IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)
INFORMACIÓN ADICIONAL
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
COMENTARIO:
N° DEEXPEDIENTE:
FECHASENTENCIAFIRME:
ÓRGANOJUDICIAL:
DELITO: FALLO O PENA:
MODALIDAD:
CUMPLIMIENTODEL FALLO:
MATERIA DE LADEMANDA:
N° DEEXPEDIENTE:
ÓRGANOJUDICIAL:
FALLO / PENA:
TOTALINGRESOS (S/):
TOTAL BIENESMUEBLES (S/):
CURSÉ ESTUDIOS DE MAESTRÍA POR DOS AÑOS, PERO NO HE PRESENTADO TESIS Y POR ENDE AÚN NO TENGO EL GRADO DE MAGISTER.LOS ESTUDIOS LOS LLEVÉ A CABO EN EL JURADO NACIONAL DE ELECCIONES, EL CUAL SE ENCONTRABA EN CONVENIO CON LA
UNIVERSIDAD DE PIURA Y EL INSTITUTO ORTEGA Y GASSET DE ESPAÑA.
21/12/2020 19:47:40
INFORMACIÓN
FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”
LUGAR DE NACIMIENTO (7)
LUGAR DE DOMICILIO
ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA
CARGO AL QUE POSTULA
CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)
*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
EXPERIENCIA LABORAL 1
III FORMACIÓN ACADÉMICA
EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
ESTUDIOS TÉCNICOS
FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)
ELECCIONES GENERALES 2021
AÑO
2020
80427443
MASCULINO
HUAYAMA
NEIRA
LEONIDAS
27/04/1977 80427443190000
SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.
PERÚ PIURA
HUANCABAMBA EL CARMEN DE LA FRONTERA
PIURA HUANCABAMBA
EL CARMEN DE LA FRONTERA
CASERIO SAPALACHE S/N
PODEMOS PERU
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO
ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO
PIURA
Sí No
IEP SAN JUAN SAC
SUB GERENTE 20525366422
CALLE TACNA 165 2016 HASTA LA
ACTUALIDAD
PERÚ PIURA
PIURA PIURA
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
SÍ SÍ
SÍ SÍ
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
PROCESOELECTORAL:
DNI (1) :
SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):
NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):
CARNET DEEXTRANJERÍA
PAÍS: DEPARTAMENTO:
PROVINCIA: DISTRITO:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA:
DISTRITO:
DIRECCIÓN:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DISTRITOELECTORAL:
NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:
OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:
RUC EMPRESA(OPCIONAL):
DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
PAÍS: DEPARTAMENTO
PROVINCIA: DISTRITO:
¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?
¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?
¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
ESTUDIO UNIVERSITARIO 1
ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)
GRADO OBTENIDO
IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE
CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
CARGO PARTIDARIO 1
CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
MENCIÓN RENUNCIA 1
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
SÍ
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA SÍ
LICENCIADO EN FISICA SÍ
2003
NO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE
REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE
REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITALSUPLENTE
GANA PERU
2011 2016
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:
NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:
GRADO OTÍTULO: EGRESADO:
AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:
EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :
CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
MENCIÓN RENUNCIA 2
En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX
VI RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO ÁMBITO PENAL 1
VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1
VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS
INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
AÑO DECLARADO: 2019 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)
REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)
0.00
101694.00
101694.00
RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)
0.00
0.00
0.00
OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )
0.00
0.00
0.00
BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO
1
CASA-INMUEBLE
MZ O LOTE 3 BOSQUE CASTILLA
No
165179.28
165179.28
BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
VEHÍCULOS
N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO
1
REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR
P1R775
TOYOTA HILUX
50000.00
50.000
MOVIMIENTO REGIONAL O DEPARTAMENTAL MOVIMIENTO DE DESARROLLO LOCALMODELO REGION PIURA 2019
PARTIDO POLÍTICO PARTIDO NACIONALISTA PERUANO 2017
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones 101694.00
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
270000.00
ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:
HASTA AÑO DERENUNCIA:
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:
HASTA AÑO DERENUNCIA:
COMENTARIO:
N° DEEXPEDIENTE:
FECHASENTENCIAFIRME:
ÓRGANOJUDICIAL:
DELITO: FALLO O PENA:
MODALIDAD:
CUMPLIMIENTODEL FALLO:
MATERIA DE LADEMANDA:
N° DEEXPEDIENTE:
ÓRGANOJUDICIAL:
FALLO / PENA:
TOTALINGRESOS (S/):
TOTAL BIENESMUEBLES (S/):
2
REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR
P3G369
4 RUNNER
220000.00
220.000, PRESTAMOS VEHICULAR FINANCIERO (MAF)
Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.
IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)
INFORMACIÓN ADICIONAL¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
SOY ACCIONISTA CON EL 20 % DE LAS EMPRESAS I.E.P SAN JUAN SAC, NATIVIDAD SAC , I.E.P ASUNCIÓN SAC Y RUFINA SAC. SOY ACCIONISTACON EL 50 % DE ACCIONES DE LA EMPRESA CORPORACIÓN LEJOS S.R.L. (19 DEL 12 DEL 2020).
21/12/2020 19:01:22
INFORMACIÓN
FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”
LUGAR DE NACIMIENTO (7)
LUGAR DE DOMICILIO
ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA
CARGO AL QUE POSTULA
CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)
*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
EXPERIENCIA LABORAL 1
III FORMACIÓN ACADÉMICA
EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
ESTUDIOS TÉCNICOS
FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)
ELECCIONES GENERALES 2021
AÑO
2020
03600399
FEMENINO
RIVERA
DELGADO
EGDORA PETRONILA
28/09/1961 3600399190000
SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.
PERÚ PIURA
SULLANA BELLAVISTA
PIURA SULLANA
BELLAVISTA
CALLE CUZCO 544
PODEMOS PERU
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO
ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO
PIURA
Sí No
IE N° 14795 "DIVINO JESUS MISERICORDIOSO"
PROFESORA DE AULA
HUANCAVELICA N° 100 1985 HASTA LA
ACTUALIDAD
PERÚ PIURA
SULLANA BELLAVISTA
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
SÍ SÍ
SÍ SÍ
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
PROCESOELECTORAL:
DNI (1) :
SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):
NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):
CARNET DEEXTRANJERÍA
PAÍS: DEPARTAMENTO:
PROVINCIA: DISTRITO:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA:
DISTRITO:
DIRECCIÓN:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DISTRITOELECTORAL:
NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:
OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:
RUC EMPRESA(OPCIONAL):
DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
PAÍS: DEPARTAMENTO
PROVINCIA: DISTRITO:
¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?
¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?
¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
ESTUDIO UNIVERSITARIO 1
ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)
GRADO OBTENIDO
IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE
CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
CARGO PARTIDARIO 1
CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
MENCIÓN RENUNCIA 1
NO
SÍ
ISP HNO VICTORINO ELORZ G PROFESORA EDUCACIÓN PRIMARIA SÍ
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
NO
NO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE
REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE
REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITALSUPLENTE
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:
NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:
GRADO OTÍTULO: EGRESADO:
AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:
EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :
CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX
VI RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO ÁMBITO PENAL 1
VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1
VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS
INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
AÑO DECLARADO: 2019 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)
REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)
0.00
0.00
0.00
RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)
28800.00
0.00
28800.00
OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )
0.00
0.00
0.00
BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO
1
CASAHABITACIÓN
MOQUEGUA N° 513 - BELLAVISTA
Sí
P15065418
11000.00
BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
VEHÍCULOS
N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO
1
REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR
22393P
AÑO 1995-ROJO
3000.00
Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.
IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)
INFORMACIÓN ADICIONAL
MOVIMIENTO REGIONAL O DEPARTAMENTAL MOVIMIENTO DE DESARROLLO LOCALMODELO REGION PIURA 2019
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones 28800.00
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
3000.00
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:
HASTA AÑO DERENUNCIA:
COMENTARIO:
N° DEEXPEDIENTE:
FECHASENTENCIAFIRME:
ÓRGANOJUDICIAL:
DELITO: FALLO O PENA:
MODALIDAD:
CUMPLIMIENTODEL FALLO:
MATERIA DE LADEMANDA:
N° DEEXPEDIENTE:
ÓRGANOJUDICIAL:
FALLO / PENA:
TOTALINGRESOS (S/):
TOTAL BIENESMUEBLES (S/):
19/12/2020 02:30:03
INFORMACIÓN
FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”
LUGAR DE NACIMIENTO (7)
LUGAR DE DOMICILIO
ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA
CARGO AL QUE POSTULA
CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)
*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
EXPERIENCIA LABORAL 1
EXPERIENCIA LABORAL 2
III FORMACIÓN ACADÉMICA
EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)
ELECCIONES GENERALES 2021
AÑO
2020
03668582
MASCULINO
TAVARA
POLO
EDGAR JAVIER
25/02/1975 03668582190000
SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.
PERÚ PIURA
SULLANA SULLANA
PIURA SULLANA
SULLANA
CALLE CIRO ALEGRIA 112 BARRIO EL OBRERO
PODEMOS PERU
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO
ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO
PIURA
Sí No
TAVARIN ACEROS Y MAQUINARIAS E.I.R.L
ABOGADO 20484172219
MANZANA C LOTE 9 ZONA INDUSTRIAL MUNICIAPAL 04 SULLANA 2019 HASTA LA
ACTUALIDAD
PERÚ PIURA
SULLANA SULLANA
COMERCIAL TAVARA DE OTTO TAVARA POLO
ADMINSTRADOR 10178914443
CALLE JOSÉ CARRANZA 126 - URBANIZACIÓN VISTA ALEGRE 2008 2018
PERÚ LIMA
LIMA SANTIAGO DE SURCO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
PROCESOELECTORAL:
DNI (1) :
SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):
NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):
CARNET DEEXTRANJERÍA
PAÍS: DEPARTAMENTO:
PROVINCIA: DISTRITO:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA:
DISTRITO:
DIRECCIÓN:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DISTRITOELECTORAL:
NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:
OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:
RUC EMPRESA(OPCIONAL):
DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
PAÍS: DEPARTAMENTO
PROVINCIA: DISTRITO:
NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:
OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:
RUC EMPRESA(OPCIONAL):
DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
PAÍS: DEPARTAMENTO
PROVINCIA: DISTRITO:
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
ESTUDIOS TÉCNICOS
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
ESTUDIO UNIVERSITARIO 1
ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)
GRADO OBTENIDO
IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE
CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
CARGO PARTIDARIO 1
CARGO PARTIDARIO 2
CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
SÍ SÍ
SÍ SÍ
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
SÍ
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO SÍ
ABOGADO SÍ
2007
NO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
INNOVACION Y DESARROLLO REGIONAL
FUNDADOR 2013 2015
INNOVACION Y DESARROLLO REGIONAL
PERSONERO LEGAL TITULAR 2013 2015
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?
¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?
¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?
¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:
NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:
GRADO OTÍTULO: EGRESADO:
AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:
EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :
CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :
CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
MENCIÓN RENUNCIA 1
En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX
VI RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO ÁMBITO PENAL 1
VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1
VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS
INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
AÑO DECLARADO: 2018 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)
REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)
0.00
24000.00
24000.00
RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)
0.00
0.00
0.00
OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )
0.00
85920.00
85920.00
BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO
BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE
REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE
REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITALSUPLENTE
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
INNOVACION Y DESARROLLO REGIONAL 2015
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones 109920.00
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:
HASTA AÑO DERENUNCIA:
COMENTARIO:
N° DEEXPEDIENTE:
FECHASENTENCIAFIRME:
ÓRGANOJUDICIAL:
DELITO: FALLO O PENA:
MODALIDAD:
CUMPLIMIENTODEL FALLO:
MATERIA DE LADEMANDA:
N° DEEXPEDIENTE:
ÓRGANOJUDICIAL:
FALLO / PENA:
TOTALINGRESOS (S/):
(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
VEHÍCULOS
N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO
Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.
IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)
INFORMACIÓN ADICIONAL
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
BIEN INMUEBLE -MZ B LOTE 5 ZONA INDUSTRIAL TALARA - PARTIDA ELECTRONICA 11008424 (COOPROPIETARIO)
21/12/2020 19:30:59
TOTAL BIENESMUEBLES (S/):
INFORMACIÓN
FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”
LUGAR DE NACIMIENTO (7)
LUGAR DE DOMICILIO
ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA
CARGO AL QUE POSTULA
CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)
*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
EXPERIENCIA LABORAL 1
III FORMACIÓN ACADÉMICA
EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
ESTUDIOS TÉCNICOS
FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)
ELECCIONES GENERALES 2021
AÑO
2020
70013249
FEMENINO
MELGAR
GALVEZ
FIORELA JUSETTE
14/04/1987 70013249190000
SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.
PERÚ LIMA
LIMA COMAS
LIMA LIMA
CARABAYLLO
A.H 28 DE JULIO MZ. D LT. 6
PODEMOS PERU
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO
ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO
PIURA
Sí No;
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
SÍ SÍ
SÍ SÍ
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
PROCESOELECTORAL:
DNI (1) :
SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):
NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):
CARNET DEEXTRANJERÍA
PAÍS: DEPARTAMENTO:
PROVINCIA: DISTRITO:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA:
DISTRITO:
DIRECCIÓN:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DISTRITOELECTORAL:
NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:
OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:
RUC EMPRESA(OPCIONAL):
DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
PAÍS: DEPARTAMENTO
PROVINCIA: DISTRITO:
¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?
¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?
¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
ESTUDIO UNIVERSITARIO 1
ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)
GRADO OBTENIDO
IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE
CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
CARGO PARTIDARIO 1
CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
MENCIÓN RENUNCIA 1
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
NO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE
REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE
REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITALSUPLENTE
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:
NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:
GRADO OTÍTULO: EGRESADO:
AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:
EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :
CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:
HASTA AÑO DERENUNCIA:
En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX
VI RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO ÁMBITO PENAL 1
VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1
VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS
INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
AÑO DECLARADO: SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)
REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)
RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)
OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )
BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO
1
REGISTRO DEPREDIOS
MZ D LOTE 6 - ASENTAMIENTO HUMANO 28 DEJULIO - DPTO: LIMA PROV: LIMA DIST:CARABAYLLO
Sí
55604171
1074300.00
DISTRITO CARABAYLLO
BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
VEHÍCULOS
N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO
1
REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR
NI10857
VEHICULO DEL AÑO 2019
5000.00
Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.
IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)
INFORMACIÓN ADICIONAL
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
5000.00
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
1. TENGO TRABAJO INDEPENDIENTE CON INGRESO MENSUAL DE 1000 SOLES APROXIMADAMENTE. 2. SOY MILITANTE DEL PARTIDO POR ELQUE POSTULO.
COMENTARIO:
N° DEEXPEDIENTE:
FECHASENTENCIAFIRME:
ÓRGANOJUDICIAL:
DELITO: FALLO O PENA:
MODALIDAD:
CUMPLIMIENTODEL FALLO:
MATERIA DE LADEMANDA:
N° DEEXPEDIENTE:
ÓRGANOJUDICIAL:
FALLO / PENA:
TOTALINGRESOS (S/):
TOTAL BIENESMUEBLES (S/):
INFORMACIÓN
19/12/2020 03:47:06
FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”
LUGAR DE NACIMIENTO (7)
LUGAR DE DOMICILIO
ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA
CARGO AL QUE POSTULA
CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)
*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
EXPERIENCIA LABORAL 1
III FORMACIÓN ACADÉMICA
EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
ESTUDIOS TÉCNICOS
FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)
ELECCIONES GENERALES 2021
AÑO
2020
09998135
MASCULINO
RODRIGUEZ
SANCHEZ
JOSE GUILLERMO
21/08/1972 09998135190000
SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.
PERÚ PIURA
TALARA LOBITOS
PIURA TALARA
LOBITOS
CALLE EJERCITO 0335 VILLA MILITAR
PODEMOS PERU
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO
ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO
PIURA
Sí No
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DEL ALTO TALARA
FUNCIONARIO 20179834317
PLAZA DE ARMAS S/N 2020 2020
PERÚ PIURA
TALARA EL ALTO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
SÍ SÍ
SÍ SÍ
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
SÍ
PROCESOELECTORAL:
DNI (1) :
SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):
NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):
CARNET DEEXTRANJERÍA
PAÍS: DEPARTAMENTO:
PROVINCIA: DISTRITO:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA:
DISTRITO:
DIRECCIÓN:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DISTRITOELECTORAL:
NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:
OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:
RUC EMPRESA(OPCIONAL):
DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
PAÍS: DEPARTAMENTO
PROVINCIA: DISTRITO:
¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?
¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?
¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
ESTUDIO UNIVERSITARIO 1
ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)
GRADO OBTENIDO
IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE
CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
CARGO PARTIDARIO 1
CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
MENCIÓN RENUNCIA 1
ESCUELA TECNICA DEL EJERCITO SUB OFICIAL SÍ
NO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
NO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
PARTIDO POLÍTICO PODEMOS PERU
MILITANTE 2020 2020
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE
REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE
REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITALSUPLENTE
UNIDOS CONSTRUYENDO
2011 2014
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
PARTIDO POLÍTICO PARTIDO DEMOCRATICO SOMOS PERU 2017
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:
NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:
GRADO OTÍTULO: EGRESADO:
AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:
EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :
CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:
HASTA AÑO DERENUNCIA:
En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX
VI RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO ÁMBITO PENAL 1
VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1
VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS
INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
AÑO DECLARADO: 2019 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)
REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)
0.00
0.00
0.00
RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)
0.00
0.00
0.00
OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )
0.00
24000.00
24000.00
BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO
BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
VEHÍCULOS
N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO
1
REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR
NG89511
MOTOCICLETA
3000.00
2
REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR
P22115
MOTOCICLETA
3500.00
Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.
IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)
INFORMACIÓN ADICIONAL
MOVIMIENTO REGION PARA TODOS, RENUNCIE AÑO 2018
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
16001-2002-0163 17/02/2003 JUZGADO MILITAR
ABANDONO DESTINO SIMPLE 15 DÍAS CONDICIONAL
SUSPENDIDA
PENA CUMPLIDA
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
FAMILIA / ALIMENTARIA 438-01-04 4TO JUZGADO FAMILIA CHORRILLOS
OTORGAR PENSIÓN 20 PORCIENTO HABERES MENSUALES
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones 24000.00
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
6500.00
COMENTARIO:
N° DEEXPEDIENTE:
FECHASENTENCIAFIRME:
ÓRGANOJUDICIAL:
DELITO: FALLO O PENA:
MODALIDAD:
CUMPLIMIENTODEL FALLO:
MATERIA DE LADEMANDA:
N° DEEXPEDIENTE:
ÓRGANOJUDICIAL:
FALLO / PENA:
TOTALINGRESOS (S/):
TOTAL BIENESMUEBLES (S/):
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
22/12/2020 12:15:38
INFORMACIÓN
FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:
NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.
I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”
LUGAR DE NACIMIENTO (7)
LUGAR DE DOMICILIO
ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA
CARGO AL QUE POSTULA
CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.
II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)
*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
EXPERIENCIA LABORAL 1
EXPERIENCIA LABORAL 2
III FORMACIÓN ACADÉMICA
EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR
FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)
ELECCIONES GENERALES 2021
AÑO
2020
48855918
FEMENINO
GONZALES
FLORES
LIZBETH ROXANA
03/04/1995 48855918190000
SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.
PERÚ LIMA
LIMA ATE
LIMA LIMA
ATE
UCV.205C ZONA R 12 DE AGOSTO ASENT.H. HUAYCAN LT. 20
PODEMOS PERU
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO
ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO
PIURA
Sí No
UNIVERSIDAD PRIVADA TELESUP
TELEOPERADORA
AV. 28 DE JULIO 1056 2018 2018
PERÚ LIMA
LIMA LIMA
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO TELESUP
TELEOPERADORA
AV. AREQUIPA 3545 2018 2018
PERÚ LIMA
LIMA SAN ISIDRO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
PROCESOELECTORAL:
DNI (1) :
SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):
NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):
CARNET DEEXTRANJERÍA
PAÍS: DEPARTAMENTO:
PROVINCIA: DISTRITO:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA:
DISTRITO:
DIRECCIÓN:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DISTRITOELECTORAL:
NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:
OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:
RUC EMPRESA(OPCIONAL):
DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
PAÍS: DEPARTAMENTO
PROVINCIA: DISTRITO:
NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:
OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:
RUC EMPRESA(OPCIONAL):
DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
PAÍS: DEPARTAMENTO
PROVINCIA: DISTRITO:
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
ESTUDIOS TÉCNICOS
ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
ESTUDIO UNIVERSITARIO 1
ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)
GRADO OBTENIDO
IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE
CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
CARGO PARTIDARIO 1
CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
SÍ SÍ
SÍ SÍ
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
NO
SÍ
ESCUELA DE FORMACIONBANCARIA ADMINISTRACION BANCARIA NO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
NO
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?
PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA
SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA
CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA
REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL
VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL
ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO
POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE
REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE
REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL
REGIDOR DISTRITALSUPLENTE
¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?
¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?
¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?
¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:
¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:
NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:
GRADO OTÍTULO: EGRESADO:
AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:
¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:
NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:
GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:
EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :
CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
MENCIÓN RENUNCIA 1
En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX
VI RELACIÓN DE SENTENCIAS
*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO ÁMBITO PENAL 1
VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1
VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS
INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.
AÑO DECLARADO: SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)
REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)
RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)
OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )
BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO
BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
VEHÍCULOS
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
4000.00
ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:
DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):
COMENTARIO:
ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:
HASTA AÑO DERENUNCIA:
COMENTARIO:
N° DEEXPEDIENTE:
FECHASENTENCIAFIRME:
ÓRGANOJUDICIAL:
DELITO: FALLO O PENA:
MODALIDAD:
CUMPLIMIENTODEL FALLO:
MATERIA DE LADEMANDA:
N° DEEXPEDIENTE:
ÓRGANOJUDICIAL:
FALLO / PENA:
TOTALINGRESOS (S/):
TOTAL BIENESMUEBLES (S/):
N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO
1
REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR
W1B749
COLOR BLANCO AZUL
ELECTRICO 4000.00
Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.
IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)
INFORMACIÓN ADICIONAL¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No
1.- EL 23 DE NOVIEMBRE DE ESTE AÑO, MI SEÑORA MADRE DOÑA VICTORIA FLORES CONDORI PRESENTA UNA CARTA PODER ANTE LANOTARIA ROQUE DIAZ DELGADO DONDE SOLICITA A LA EMPRESA ATC SITIOS DEL PERU S.R.L UN OTORGAMIENTO DE PODER Y CAMBIO DE
CUENTA BANCARIA HACIA MI PERSONA, POR MOTIVOS DE SALUD. 2.- CUENTO CON UN TERRENO DE 15X6 METROS CUADRADOS EN ELDISTRITO DE ATE, EL CUAL NO CUENTO CON CONSTANCIA DE POSESIÓN PORQUE SE ENCUENTRA EN TRAMITE.
21/12/2020 19:56:35
INFORMACIÓN
FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:
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