fístulas intestinales
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Fístulas Intestinales
Dra. María José Higueras I.2015
Introducción
• William Beaumont en 1822 estudia paciente que sufre herida con mosquete presentando fístula gastrocutánea que se mantuvo abierta por 58 años.
• Lillienthal y Von Cackovic a inicios del siglo XX presentan trabajo sobre experiencia y manejo de fístulas intestinales con resultado fatal en todos sus casos.
Managing Enteric Fistulas, American College of Surgeons , Vol. 209, No. 4, October 2009 , pag 484-491
Introducción
• 1964 Chapmann cambió pronóstico de pacientes, propuso 4 principios de manejo:
Manejo deficit del intravascularDrenaje abscesosControl flujo fístulaProtección de piel.
• Dudrick revolucionó manejo y mejora tasas de mortalidad con la introducción de nutrición parenteral.
Managing Enteric Fistulas, American College of Surgeons , Vol. 209, No. 4, October 2009 , pag 484-491
Introducción
• Es una comunicación anormal entre tracto gastrointestinal y otros órganos abdominales, torácicos, piel, etc
• “Comunicación anormal entre dos epitelios.”
Managing Enteric Fistulas, American College of Surgeons , Vol. 209, No. 4, October 2009 , pag 484-491
Clasificación
• Congénitas v/s Adquiridas
Internas Intestinales Extraintestinal
GenitourinariaVascularRespiratoria
Externas Alto flujo Bajo flujo
Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 , 9-23
Complejas
Clasificación
A. ANATOMIAi. Altasii. Bajas
B. FLUJOi. Bajo: < 200 ml/díaii. Mediano: 200-500 ml /díaiii. Alto: > 500 ml/ día
C. TAMAÑOi. Pequeño: < 1 cm o menos 40 % del perimetro dehiscente de
anastomosis.ii. Grandes
D. NUMERO
Clasificación
E. TRAYECTO FISTULOSOi. Largo: > 2 cm y único
ii. Corto
iii. En Asa Expuesta
Clasificación
F. PRESENCIA TRANSITO INTESTINALi. Lateralii. Terminal
G. PRESENCIA CAVIDAD INTERMEDIA
Etiología
Etiología
Factores de Riesgo
GENERALES• Edad• Desnutrición • Anemia • Cirrosis• Antecedentes de neoplasia• Uso inmunosupresores• Diabetes
LOCALES• Irrigación de los cabos• Sutura a tensión• Adherencias extensas• Isquemia • Infección• Sutura sobre tejido
inflamado
Manifestaciones Clínicas
• Diarrea: fístulas entre ID proximal-distal• Neumaturia Fístulas
Colovesicales• ITU recurrentes Colo rectales• Heces por vagina
rectovaginales• Obstrucción ID• Hemorragia digestiva
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-enteric-fistulas?topicKey=SUR %2F15157&elapsedTimeMs=6&view=print&displayedView=full
Manifestaciones Clínicas
ALTO NIVEL DE SOSPECHA:-Salida de contenido intestinal (>50%)-Ileo prolongado (>72 hrs)-Signos de sepsis.Fiebre.Leucocitosis.Taquicardia.Polipnea-Hipoxemia
Diagnóstico
El enfoque del tipo de imágenes preferida variará según el tipo de fístula y el escenario clínico específico.
Fistulografía: Útil en diagnostico y seguimiento de fistulas cútaneas.
Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 Pag 9-23
Diagnóstico
• Estudios contrastados: contraste entérico o enema se utilizan cuando la TC no entrega mayor información sobre anatomía de la fistula.
• Enteroclisis.
Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 Pag 9-23
Diagnóstico
• Azul de metileno: útil en fistulas pequeñas que no aparecen en imágenes como TC, pero mantiene alta sospecha clínica
Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 Pag 9-23
Diagnóstico
• TC: útil en procesos extraluminales ej: abscesos, tumores, colecciones, áreas de obstrucción intestinal.
• Considerarla antes del examen de bario ya que éste produce alteraciones de artefacto en la imagen.
Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 Pag 9-23
Manejo
MANEJO INICIALBasados en los principios de Chapman: Fluidoterapia Tratamiento infección Terapia nutricional
CONTROL DEBITO FISTULA
CIERRE FISTULA Conservador Cirugía
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-enteric-fistulas?topicKey=SUR %2F15157&elapsedTimeMs=6&view=print&displayedView=full
Manejo
FLUIDOTERAPIA:- Manejo hipovolemia- Trastorno hidroelectrolitico: hipokalemia - Trastornos ácido-base- Fístulas altas deben manejarse con fluidos
isotonicos y K+, con mediciones seriadas de ELP
Enteric Fistulas: Principles of Management Schecter W, et al,, Vol. 209, No. 4, October 2009
Manejo
TRATAMIENTO INFECCIONInfecciones asociadas como abscesos y colecciones infectadas, sepsis de origen abdominal por perforación GI por fístulas, deben ser reconocidas de forma precoz para inicio tratamiento antibiótico.- Peritonitis- Drenaje abscesos y colecciones- Uso de stents recubiertos para fugas precoces.
Manejo
TERAPIA NUTRICIONAL• Se debe inicial la terapia nutricional una vez
controlados hipovolemia, trastorno H-E y ácido-base.
• Fístulas con débito bajo y moderado se permite nutrición enteral.
• Débito alto se debe dejar regimen cero hasta control débito de fístula
Manejo
Requerimientos basales nutricionales:• 20-30 Kcal/kg Carbohidratos- grasas• 0.8-2.5 g/kg Proteínas• Omega 3
High output enterocutaneous fistula: a literature review and a case study Yan Tong C, et al, Asia Pac J Clin Nutr 2012;21 (3):464-469 ,
Control Débito Fístula
• Protección de piel: el control del flujo ayuda a minimizar daño piel y mejora tejido cicatrizante.
• Terapia farmacológica:- Loperamida - Somatostatina - análogo somatostatina
(octreotido): disminuye secreción intestinal y aumenta absorción de agua y ELP.
Control Débito Fístula
• Curación herida con presión negativa: promueve cierre de fístula.
Cierre Fístula
• 1/3 de los pacientes con fístulas enterocútaneas cierran espontaneamente dentro 5-6 semanas.
• A medida que el débito de la fístula va decreciendo y el tracto de salida muestre cicatrizacion debe retrasarse la cirugía
Cierre Fístula
Cierre Fístula
• Requieren cirugía:– Discontinuidad intestinal– Intestino adyacente severamente afectado– Gran absceso adyacente– Orificio intestinal > 1cm diámetro– Trayecto fistuloso corto < 2cm– Presencia de cuerpo extraño
(malla,gasas,compresas)
Cierre Fístula
• Estudios que evaluan técnica quirúrgica la mayoría ptan gran heterogenicidad de datos.
• Incisión- adherenciolisis: la incisión en pacientes con pared abdominal indemne deben evitar zonas de adherencias.
• Tener en cuenta la posibilidad de reconstrucción de pared abdominal compleja, requiriendo que el tejido de la pared este bien vascularizado.
Cierre Fístula
Fistulectomía: una vez que la fístula este definida, realizar resección del intestino y reestablecer continuidad tracto GI.
Cierre pared abdominal:Defectos > 10 cm abd superior SeparaciónDefectos > 20 cm abd medio de Defectos > 8 cm abd inferior componentes
Conclusiones
• La mayor parte de las fístulas ocurren post op.• 20-30% de las fístulas son por Enfermedad de
Crohn.• El diagnóstico y tratamiento dependerá de
múltiples factores dentro de ellos de la naturaleza, factores de riesgo, complicaciones etc.
• Requiere de manejo de equipo multidisciplinario.
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