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FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

Dr. José I. Alvez da Cruz

BASES FISIOLÓGICASInsuficiencia Cardíaca

BASES FISIOLÓGICASInsuficiencia Cardíaca

BASES FISIOLÓGICASInsuficiencia Cardíaca

BASES FISIOLÓGICAS – Conceptos Modernos

Insuficiencia Cardíaca

BASES FISIOLÓGICAS: BUCLES P-V

Insuficiencia Cardíaca

Insuficiencia Cardíaca

BASES FISIOLÓGICAS: BUCLES P-V

“La insuficiencia cardíaca consiste en unsíndrome clínico complejo que puede resultarde cualquier daño estructural o funcional quealtere la habilidad del ventrículo para llenarseo expulsar la sangre”

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

DEFINICIÓNInsuficiencia Cardíaca

PERFORMANCE CARDÍACAInsuficiencia Cardíaca

INTRODUCCIÓNInsuficiencia Cardíaca

-Imposibilidad de bombear sangre adecuadamente o a expensas de mayores Presiones Diastólicas

-Aumento con envejecimiento de la población

-Cronicidad. Mecanismos “adaptativos”

-Sobrecarga crónica

INTRODUCCIÓNInsuficiencia Cardíaca

INTRODUCCIÓNInsuficiencia Cardíaca

-Insuficiencia de “Bomba”: congestión y ↓ GC

-Ausencia de síntomas por largo tiempo

CLASIFICACIÓN

-Según cámara afectada: derecha, izquierda,Global

-Según función comprometida: Sistólica, Diastólica, SD

-Aguda vs Crónica

ETIOLOGÍASInsuficiencia Cardíaca

ETIOLOGÍASInsuficiencia Cardíaca

FACTORES PRECIPITANTESInsuficiencia Cardíaca

MECANISMOS DE DAÑOInsuficiencia Cardíaca

Circulation 2005; 111:2837-49

EVENTO ÍNDICE

Agudo: Infarto, I. Coronaria

Insidioso: cardiopatía hipertensiva o valvular (sobrecarga de presión o volumen)

DAÑO SECUNDARIO

-Hiperactivación neurohumoral (SNA, SRAA, Citoquinas) con incapacidad del sistema VD para contrarrestar respuesta neurohumoral

-Remodelación ventricular

MODELOSInsuficiencia Cardíaca

MODELO NEUROHUMORALInsuficiencia Cardíaca

RESPUESTA DEL CORAZÓN A LA SOBRECARGA

Insuficiencia CardíacaA. MECANISMO DE FRANK-STARLING

B. HIPERACTIVIDAD SIMPÁTICA

C. MEDIADORES (CITOQUINAS)

D. REMODELACIÓN

Longitud inicial VDF

MECANISMO FRANK-STARLING

Insuficiencia Cardíaca

SISTEMAS NEUROHUMORALESInsuficiencia Cardíaca

ACCIONES AT - II

(mantener homeostasis circulatoria)

-vasoconstricción arteriolar

-reabsorción renal de Na+

-secreción de aldosterona

EFECTOS SOBRE EL MIOCARDIO

-sobrecarga e hipertrofia ventricular

-apoptosis

-fibrosis y remodelado cardiaco

SISTEMAS NEUROHUMORALES - SRAA

Insuficiencia Cardíaca

REMODELACIÓN - ADHInsuficiencia Cardíaca

SISTEMAS NEUROHUMORALESInsuficiencia Cardíaca

SISTEMAS NEUROHUMORALES

Insuficiencia Cardíaca

X

SISTEMAS NEUROHUMORALES

Insuficiencia Cardíaca

Niveles elevados – resistencia a su acción

ÓXIDO NÍTRICOInsuficiencia Cardíaca

REMODELACIÓNInsuficiencia Cardíaca

REMODELACIÓNInsuficiencia Cardíaca

REMODELACIÓNInsuficiencia Cardíaca

Tp = P x re

+- -

REMODELACIÓN

Ganancia mecánica

. Mejora el VES al atenuar el ↑ de post y precarga

Ganancia energética

. Genera < ↑ VO2 al atenuar el ↑ TP sistólica y diastólica

Insuficiencia Cardíaca

Circulation 2005; 111:2837-49

REMODELACIÓN – “Costos”Insuficiencia Cardíaca

REMODELACIÓN – “Costos”Insuficiencia Cardíaca

REMODELACIÓN – “Costos”Insuficiencia Cardíaca

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS

RETENCIONHIDROSALINA

VASOCONSTRICCIONAUMENTO FC Y

CONTRACTILIDADCARDIOTOXICIDAD

DIRECTA

AUMENTO ESTRÉS PARED MIOCARDIO AUMENTO NECESIDADES DE O2

HIPERTROFIAMIOCARDIO

DISMINUCION DE LACONTRACTILIDAD

DAÑO MIOCITOS

REMODELADOVENTRICULAR

REMODELACIÓN - En suma...Insuficiencia Cardíaca

PROGRESIÓNInsuficiencia Cardíaca

CLASIFICACIÓN – Sistólica vs Diastólica

Insuficiencia Cardíaca

CONCEPTO ACTUAL: coexisten alteraciones sisto-diastólicas

-Defecto Contráctil del Miocardio: FEVI ( 6512%).

Objetivo: bloquear los mecanismos de compensación (SNS, SRAA, SIRS) y de remodelación ventricular.

I. CARDÍACA SISTÓLICAInsuficiencia Cardíaca

I. CARDÍACA SISTÓLICAInsuficiencia Cardíaca

FRANK-STARLINGInsuficiencia Cardíaca

-Dificultad del llenado ventricular: Pr llenado.Hasta un 40% del total de la población de IC tiene ICD.

Objetivo: tratar las causas (HTA, isquemia, CP infiltrativa)

I. CARDÍACA DIASTÓLICAInsuficiencia Cardíaca

-Dificultad del llenado ventricular: Pr llenado

-Hasta un 40% del total de lapoblación de IC tiene ICD

Objetivo: tratar las causas (HTA, isquemia, CP infiltrativa)

I. CARDÍACA DIASTÓLICAInsuficiencia Cardíaca

• ALTERACIÓN DEL METABOLISMO ENERGÉTICO

• Reducción en la actividad CK (generadora de ATP)

• Enlentece el paso de Ca2+

• ALTERACIÓN EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN

• Descenso actividad SERCA-2a

• ALTERACION EN LA SEÑAL DEL RECEPTOR ß-ADRENÉRGICO

MECANISMOS CELULARESInsuficiencia Cardíaca

MECANISMOS CELULARES

• ALTERACION EN LA FUNCION Y EXPRESIÓN DE PROTEÍNAS CONTRÁCTILES

• Alteracion en la expresión de genes que favorecen una respuesta hipertrófica

• Cadenas pesadas de miosina

• Troponina T

• ALTERACIONES DEL CITOESQUELETO• Disbalance en la concentración de proteínas

• AUMENTO: desmina, tubulina, vinculina, distrofina, talina y espectrina

• DESCENSO: actinina, titina y miomesina

Insuficiencia Cardíaca

FAVORECEN PROGRESIÓN

↓ contractilidad

+ disfunción endotelial

+ fibrosis e hipertrofia

↑ activación

neurohormonal y apoptosis

MECANISMOS CELULARES - Citokinas

Insuficiencia Cardíaca

PROGRESIÓN - FibrosisInsuficiencia Cardíaca

CONSECUENCIAS

• ELEVACION CRONICA EN LAS CONCENTRACIONES DE CATECOLAMINAS

• efecto cronotrópico e inotrópico positivo

• estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona

• favorece la apoptosis

• alteración en la expresión de receptores beta

disminuyen los ß1

alteracion en la expresion genetica de ß2

Insuficiencia Cardíaca

SNS – DOWN REGULATIONInsuficiencia Cardíaca

REMODELACIÓN - IMFInsuficiencia Cardíaca

Circulation 1997; 96:1826-34

REMODELACIÓN - IMFInsuficiencia Cardíaca

DIAGNÓSTICOInsuficiencia Cardíaca

ESTADÍOS

NORMAL

Disfunción VIasintomática

ICCcompensada

ICCdescompensada

No síntomasEjercicio normalFx VI normal

No síntomasEjercicio normalFx VI alterada

No síntomasejercicio

Fx VI alteradaSíntomas

ejercicioFx VI alterada

ICCrefractaria

Síntomas no controlados con tratamiento

↓

↓ ↓

Insuficiencia Cardíaca

FALTA MENOS...Insuficiencia Cardíaca

PROGRESIÓNInsuficiencia Cardíaca

CLÍNICA - Manifestaciones

Braunwald

Insuficiencia Cardíaca

CLÍNICAInsuficiencia Cardíaca

RxTx – Cardiomegalia + IC

¡OBSERVAR!

Insuficiencia Cardíaca

CLÍNICA - Cianosis

-Mayor Hb reducida

-IR severa

-Compromiso IG

-↓ HbO2

Insuficiencia Cardíaca

CLÍNICA – Ingurgitación YugularInsuficiencia Cardíaca

CLÍNICA - EdemasInsuficiencia Cardíaca

CLÍNICA - CaquexiaInsuficiencia Cardíaca

BASES DEL TRATAMIENTOInsuficiencia Cardíaca

•DIURÉTICOS

•IECA

•β-BLOQUEANTES

•SOBRECARGA

BASES DEL TRATAMIENTOInsuficiencia Cardíaca

BASES DEL TRATAMIENTO

•TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN

Insuficiencia Cardíaca

CONSECUENCIASInsuficiencia Cardíaca

SINDROME DE I.C. AGUDAInsuficiencia Cardíaca

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

SINDROME DE I.C. AGUDAInsuficiencia Cardíaca

DUDAS... PREGUNTAS...Insuficiencia Cardíaca