fisiología del dolor pélvico crónico

Fisiología del dolor pélvico crónico DANY LEANDRO PIEDRAHITA GUTIERREZResidente de Ginecología y Obstetricia

Dolor- Definición

Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión"

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP ) 1979

Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy

Dolor Pélvico Crónico

ACOG Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2004;103(3):589–605.

6 o más

meses

No cíclico

Pelvis Pared

abdominal anterior

Lumbosacra Nalgas

Grave discapacidad

funcionalAtención médica

Localizado

Epidemiología Dolor pélvico crónico

Prevalencia 5.7% y 26.6%

Afecta al 15% de las mujeres en EEUU

10% de las referencias a ginecólogo

12% de las histerectomías

Costo al sistema de salud 2 biillones por año

La falta de un consenso sobre la definición de DPC dificultó enormemente los estudios epidemiológicos

Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Jun;14(3):403-14.Alebtekin Ahangari, BSc, PT. Prevalence of Chronic Pelvic Pain Among Women: An Updated Review March 2014 - Vol 17 Issue 2

Alebtekin Ahangari, BSc, PT. Prevalence of Chronic Pelvic Pain Among Women: An Updated Review March 2014 - Vol 17 Issue 2

Dolor pélvico crónico – Depresión

LUZ, Rosa Azevedo da et al. Sintomas depressivos em mulheres com dor pélvica crônica. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2014, vol.36, n.2, pp. 79-83. ISSN 0100-7203.

Tipos de dolor

Agudo

Secundario a daño tisular

Signo de alerta

Desaparece con la remisión del daño que lo provoco

Según los mecanismos neurofisiológicos que originan el dolor, se definen dos tipos distintos:

Nociceptivo

Neuropático

TIPOS DE DOLOR

Dolor nociceptivo El dolor que surge de un daño real o

amenazado a un tejido njo neural y se debe a la activación de los nociceptores.

Consecuencia de una lesión somática o visceral.

Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomyc

Dolor Neuropático Resultado de una lesión y alteración de

la transmisión de la información nociceptiva a nivel del Sistema Nervioso Periférico o Central

Dolor Neuropático central

Dolor Neuropático periférico

Alteraciones en terminaciones nerviosas periféricasGanglio de la raíz dorsal (GRD)Asta posteriorde la espina dorsal Corteza somatosensorial

Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy.Marshall Devor. Neuropathic Pain . Wall & Melzack's Textbook of Pain, Chapter 61, 861-888, 2013

Se presenta días o meses después de la lesión. Presencia de características sensoriales

únicas, tales como sensaciones de tipo shock eléctricos y hiperpatía.

Ef: puede ser normal, signos negativo, signos postivos.

Dolor Neuropático

Marshall Devor. Neuropathic Pain . Wall & Melzack's Textbook of Pain, Chapter 61, 861-888, 2013

Mecanismos de recepción y transmisión del dolor

Terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias

Son receptores sensoriales. Fibras a delta y Fibras C.Activarse por estímulos térmicos, mecánicos o químicos intensos de origen endógeno o exógeno.

Cutáneos Musculares Viscerales

Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. En: Aliaga 2008 sciens direct

NOCICEPTORES

Aferencias nociceptivas al sistema nervioso

central (neuronas de primer orden)

Fibras aferentes primarias que contienen los nociceptores periféricos

Cuerpos celulares en ganglios de la raíz dorsal.

Terminan en la sustancia gris del asta posterior

Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. 2008

Modulación de la informaciónnociceptiva en el asta dorsal dela médula.

)Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. 2008

Segunda neurona Cuerpo celular se encuentra dentro el asta

dorsal de la médula espinal, y cuyo axón decusa y asciende: Tracto Espinotalamico: Sinapsis en el

tálamo contralateral, y el envío de algunos colaterales a la formación reticular.

Haz Espinorreticular para hacer sinapsis en la formación reticular, y el envío de algunos colaterales hasta el tálamo.

Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. 2008

NEURONAS NOCICEPTIVAS DE LA MEDULA ESPINAL (neuronas de segundo orden)

Neuronas nociceptivas se encuentran las laminas I- II-IV-V-VI

Dos grupos de neuronas nociceptivas (caracteristicas de sus aferencias cutaneas):

Clase II : Multireceptoras, capas profundas del asta posterior (IV, V y VI).

Clase III: Nociceptivas específicas, lamina I,V

Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. En: Aliaga 2008 sciens direct

Tracto Espinotalámico

Transmite señales nociceptivas, térmica, y no discriminativas.

Núcleo ventral lateral contralateral posterior de el tálamo.

15% de las fibras nociceptivas de la médula espinal.

Tipo Aδ fibras de las neuronas primera orden sinapsis principalmente conneuronas de segundo orden en la lámina I y la lámina V.

Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. En: Aliaga 2008

Vía indirecta del sistema anterolateral.

Fibras C de primera neuronas orden terminará en interneuronas en las láminas II y III.

Ascienden por el haz espinoreticular

Sinapsis en la formación reticular—Vigilia

Activan SAR

Fibras Hipotalamo y sistema límbico

Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. En: Aliaga 2008

Neuronas de tercer orden Cuerpos están ubicados en el tálamo. VPL - VPI- Núcleo intralaminar

VPL Corona radiadaCorteza

somatosensorial primaria

VPI Corteza somatosensoral secundaria

Intralaminares

Cuerpo estriado

Formación retlcular

Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. En: Aliaga

Múltiples regiones del cerebro se activan durante la compleja experiencia del dolor.

Sistema límbico, paralímbico y áreas sensoriales, especialmente la corteza cingulada anterior, la corteza insular, la corteza prefrontal, y la corteza somatosensorial primaria y secundaria.

Los tres primeros estudios de imágenes cerebrales humanos de dolor utilizando la tecnología de hoy se publicaron a principios de 1990 por Talbot y sus colegas (1991) y Jones y colaboradores (1991) , quienes utilizaron la tomografía por emisión de positrones (PET), y por Apkarian y asociados ( 1992) , que utilizó la tomografía por emisión de fotón único (SPECT).

Mecanismo del Dolor en Paciente con dolor crónico

Sensibilización Periférica

Sensibilización central Neuroplasticidad

Alteración proceso del dolor Convergencia Inflamación

neurogénica

Diego Fornasari. Pain Mechanisms in Patients withChronic Pain. Clin Drug Investig 2012;

Hiperalgesia Expresión funcional

Hipersensibilidad vías dolor

disociación de la percepción del

dolor de un estímulo nocivo

o lesión

Hipersensibilidad extra

dematoma

C. Goicoechea y M.I. Martín; Mecanismos centrales y periféricos del dolor, Reumatol Clin. 2006;2 Supl 1: S5-9 5

Sensibilización periférica Proceso fundamental de la hiperalgesia.

Terminales nociceptiva

Estimulación repetida

Disminuye cantidad requerida despolarización

Receptores vainilloides que reside en pequeñas fibras C se pueden sensibilizar a estimulos repetidos,capsaicina, o la exposición de protones.

Respuesta a las moléculas PGE2, la serotonina,bradicinina, epinefrina,adenosina, o factor de crecimiento nervioso

Diego Fornasari. Pain Mechanisms in Patients withChronic Pain. Clin Drug Investig 2012;

Aumento Ca ++ intracelular

Fosforilaj Canales

Disminuyen umbral activación

Aumenta la corriente de Na+

Sensibilización periférica

Sensibilización central Fuerte entrada de un estimulo nociceptivo a

las neuronas asta dorsal Activación receptores AMPA despolarización

de la membrana plasmática, Activación receptores NMDA

NMDA: son muy permeables al iones Ca++ -despolarizar neuronas de segundo orden.

Fosforilan proteinas postsinapticas. Segundo orden sufren modificaciones

importantes de su programa genético

Diego Fornasari. Pain Mechanisms in Patients withChronic Pain. Clin Drug Investig 2012;

Sensibilización central

Sensibilización cruzada órgano-visceral

Sensibilización cruzada de órganos entre el intestino inferior, vías urinarias, órganos pélvicos.

La teoría Central y la teoría periférica

P.R. Brumovsky a. Visceral organ cross-sensitization — An integrated perspective. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 153 (2010)

Sensibilización cruzada órgano-visceral

P.R. Brumovsky a. Visceral organ cross-sensitization — An integrated perspective. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 153 (2010)

Neuroplasticidad en dolor crónico

Dolor crónico huellas estructurales cerebrales

Patrones únicos de actividad cerebral

Mantenimiento de la sensibilizacion central

Farmer MA, A dynamic network perspective of chronic pain, Neurosci Lett. 2012

Alteración de la red funcional cerebral

Características del cerebro como una red de mundo pequeño, y un modelo conceptual de su interrupción con dolor crónico.

Presencia de dolor crónico altera la conectividad funcional de estas redes regionales

Farmer MA, A dynamic network perspective of chronic pain, Neurosci Lett. 2012

Farmer MA, A dynamic network perspective of chronic pain, Neurosci Lett. 2012

Red en modo automático (DMN) muestra un aumento de la conectividad a las porciones anterior y posterior de la ínsula en pacientes que sufren de diabetes dolor neuropático .

(A)El cerebro saludable se caracteriza por una correlación positiva entre la integridad de la materia gris y blanca (estimada con tensor de difusión utilizando anisotropía fraccional,

(B). En contraste, los cerebros disolución completa de la relación sustancia gris/blanca

Cambios anatómicos cerebrales masivas que pueden impactar dramáticamente cómo las neuronas se comunican, local y globalmente.

Dolor crónico altera la relación global de la materia gris-blanco.

Farmer MA, A dynamic network perspective of chronic pain, Neurosci Lett. 2012