fimi sep 2014 2
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Supervisión Zona 3 de CAPEP
Centros de Recursos para la Educación Inclusiva (CREI)
PROGRAMA INTEGRAL DE APOYO A MENORES EN SITUACIÓN DE MALTRATO (PIAMM)
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE MALTRATO INFANTIL (FIMI)
Fecha _______________________________Nombre del niño:_____________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_____________________________________________________ Edad actual _______________________Grado escolar ___________________________________________
Nombre de la escuela ________________________________________________________________ Nivel educativo, Sector y Zona ___________________________________________________
Motivo de sospecha de maltrato o situación de riesgo ___________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo y quién proporcionó la primera información?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Señales de maltrato (Marque con una “X” las señales de maltrato que presenta el (la) menor, y explique).
MALTRATO FÍSICO INFANTIL Sospechado ( ) Confirmado ( ) Está ocurriendo ( ) Ya ocurrió ( )
Hematomas en alguna parte del cuerpo ( ) ______________________________________________________________________________
Heridas en alguna parte del cuerpo ( ) ______________________________________________________________________________
Quemaduras en alguna parte del cuerpo ( ) ______________________________________________________________________________
Otro tipo de lesiones en el cuerpo ( ) _______________________________________________________________________________
1
Ha sido zarandeado o empujado ( ) _______________________________________________________________________________
Observaciones ________________________________________________________________________________________________________
NEGLIGENCIA INFANTIL Sospechada ( ) Confirmada ( ) Está ocurriendo ( ) Ya ocurrió ( )
Omisión de cuidados ( ) ________________________________________________________________________________
Abandono ( ) ________________________________________________________________________________
Supervisión inadecuada ( ) ________________________________________________________________________________
Carencia de asistencia médica ( ) _________________________________________________________________________________
No asiste a la escuela ( ) _________________________________________________________________________________
Ausencia de afectividad ( ) _________________________________________________________________________________
Nutrición deficiente por descuido ( ) _________________________________________________________________________________
Observaciones _________________________________________________________________________________________________________
MATRATO PSICOLÓGICO INFANTIL Sospechado ( ) Confirmado ( ) Está ocurriendo ( ) Ya ocurrió ( )
Es menospreciado o humillado ( ) _________________________________________________________________________________
Es amenazado ( ) _________________________________________________________________________________
Es encerrado ( ) _________________________________________________________________________________
Es amarrado ( ) _________________________________________________________________________________
Es obligado a autolesionarse ( ) __________________________________________________________________________________
Es sometido a disciplina excesiva ( )__________________________________________________________________________________
Observaciones ________________________________________________________________________________________________________
ABUSO SEXUAL Sospechado ( ) Confirmado ( ) Está ocurriendo ( ) Ya ocurrió ( )
Caricias en los genitales del menor ( )___________________________________________________________________________________
2
Penetración ( ) __________________________________________________________________________________
Incesto ( )___________________________________________________________________________________
Penetración anal ( )___________________________________________________________________________________
Exhibicionismo ( ) ___________________________________________________________________________________
Es obligado a ver pornografía ( )___________________________________________________________________________________
Es obligado a ver actos sexuales ( )___________________________________________________________________________________
Es obligado a participar en actos
Sexuales ( )___________________________________________________________________________________
Observaciones _________________________________________________________________________________________________________
MALTRATO INSTITUCIONAL Sospechado ( ) Confirmado ( ) Está ocurriendo ( ) Ya ocurrió ( )
Es golpeado por un adulto dentro de la escuela ( )_______________________________________________________________
Es insultado o humillado por un adulto dentro de la escuela ( )______________________________________________________________
Es amenazado por un adulto dentro de la escuela ( ) ______________________________________________________________
Es abusado sexualmente dentro de la escuela ( ) ______________________________________________________________
ACCIONES A REALIZAR PARA APOYAR AL MENOR _____________________________________________________________________
Nombre y firma del maestro de apoyo
3
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