ficha de inscripción los patas verdes
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FICHA DE INSCRIPCIÓNMIEMBRO DEL CÍRCULO DE ESTUDIOS 2012
Apellidos :
Nombres :
Cargo en el grupo :
Dirección :
Distrito :
Teléfono : Celular:
E-mail :
Fecha de Nacimiento : Edad:
Documento de Identidad :
Universidad ó Instituto:
Facultad :
Carrera Profesional :
Ciclo que cursa : Código:
1. Información Personal
2. Formación Académica - Profesional
18/Mayo/2012
CÍRCULO DE ESTUDIOS“LOS PATAS VERDES”
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X años
Está ficha enviar a uno de los siguientes correos:E-mail: lospatasverdes@gmail.com
lospatasverdes@hotmail.com
Agréganos en: Síguenos en: @LosPatasVerdes
¿Si has participado antes en alguna agrupación, en cuáles?
¿Cómo se enteró de nuestro círculo?
Boletín Afiche Correo directo Página Web (Facebook, Twitter, Google+, etc) Otros: _________________________________
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¿Por qué unirte al Círculo de Estudios Los Patas Verdes?
¿Qué piensas aportar al Círculo de Estudios Los Patas Verdes?
¿Qué esperar por parte del Círculo de Estudios Los Patas Verdes?
_____________________Firma
3. Medios
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