ficha de inscripción los patas verdes
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FICHA DE INSCRIPCIÓNMIEMBRO DEL CÍRCULO DE ESTUDIOS 2012
Apellidos :
Nombres :
Cargo en el grupo :
Dirección :
Distrito :
Teléfono : Celular:
E-mail :
Fecha de Nacimiento : Edad:
Documento de Identidad :
Universidad ó Instituto:
Facultad :
Carrera Profesional :
Ciclo que cursa : Código:
1. Información Personal
2. Formación Académica - Profesional
18/Mayo/2012
CÍRCULO DE ESTUDIOS“LOS PATAS VERDES”
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X años
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3. Medios