ficha captación pacientes
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FICHA CAPTACIÓN PACIENTES
Nombre: ________________________________________Rut:__________________ Edad: _____________ Sexo: _____________Teléfono:_________________________
Alergias: __________________________ Enfermedades: _______________________
Carencia de piezas dentales: ___________________________
Nombre: ________________________________________Rut:__________________ Edad: _____________ Sexo: _____________Teléfono:_________________________
Alergias: __________________________ Enfermedades: _______________________
Carencia de piezas dentales: ___________________________
Nombre: ________________________________________Rut:__________________ Edad: _____________ Sexo: _____________Teléfono:_________________________
Alergias: __________________________ Enfermedades: _______________________
Carencia de piezas dentales: ___________________________
Nombre: ________________________________________Rut:__________________ Edad: _____________ Sexo: _____________Teléfono:_________________________
Alergias: __________________________ Enfermedades: _______________________
Carencia de piezas dentales: ___________________________
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