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ficha captación pacientes

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FICHA CAPTACIÓN PACIENTES Nombre: ________________________________________Rut:__________________ Edad: _____________ Sexo: _____________Teléfono:_________________________ Alergias: __________________________ Enfermedades: _______________________ Carencia de piezas dentales : ___________________________ Nombre: ________________________________________Rut:__________________ Edad: _____________ Sexo: _____________Teléfono:_________________________ Alergias: __________________________ Enfermedades: _______________________ Carencia de piezas dentales : ___________________________ Nombre: ________________________________________Rut:__________________ Edad: _____________ Sexo: _____________Teléfono:_________________________ Alergias: __________________________ Enfermedades: _______________________ Carencia de piezas dentales : ___________________________

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Page 1: Ficha Captación Pacientes

FICHA CAPTACIÓN PACIENTES

Nombre: ________________________________________Rut:__________________ Edad: _____________ Sexo: _____________Teléfono:_________________________

Alergias: __________________________ Enfermedades: _______________________

Carencia de piezas dentales: ___________________________

Nombre: ________________________________________Rut:__________________ Edad: _____________ Sexo: _____________Teléfono:_________________________

Alergias: __________________________ Enfermedades: _______________________

Carencia de piezas dentales: ___________________________

Nombre: ________________________________________Rut:__________________ Edad: _____________ Sexo: _____________Teléfono:_________________________

Alergias: __________________________ Enfermedades: _______________________

Carencia de piezas dentales: ___________________________

Nombre: ________________________________________Rut:__________________ Edad: _____________ Sexo: _____________Teléfono:_________________________

Alergias: __________________________ Enfermedades: _______________________

Carencia de piezas dentales: ___________________________


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