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FE L A N P ER E V I S T A
Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo
ISSN (En Trámite)Año I - Nº 1
F e b r e r o , 2 0 1 3 W W W. F E L A N P E W E B . O R G
FISIOPATOLOGIA DEL METABOLISMO QUIRURGICO. LO QUE HEMOS APRENDIDO.Efecto de la enfermedad sobre la composición corporal. Desnutrición calórico-proteica. Tamizaje Nutricional
VALORACIONES DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE DESNUTRICIÓN EN
PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS EN EL IESS CUENCA 2011
Desnutrición Hospitalaria. Mini Nutritional Assessment (MNA). Valoración Global Subjetiva
JUNTA DIRECTIVA
COMITÉ EDITORIAL
AVISO LEGAL
LEGAL ADVICE
Revista FELANPEREVISTA FELANPE AÑO I - Nº 001
Di r e c t o r i o
Presidente SalienteDr. Alfredo A, Matos(Panamá)
Pag 1 www.FELANPEWEB.ORG Febrero, 2013
PresidenteDr. Gustavo Kliger(Argentina)
Vicepresidente Región Sur (Presidente Electo)Dr. Ricardo Rosenfeld (Brasil)
SecretariaDra. Adriana Crivelli (Argentina)
Tesorero PermanenteDr. André Nunes (Brasil)
Secretario PermanenteDr. Odery Ramos Júnior (Brasil)
Todas los artículos, gráficos, tablas e
ilustraciones presentadas en esta publicación
son propiedad exclusiva de FELANPE y
sus respectivos autores. Esta prohibida
la reproducción parcial o total de tales
contenidos sin el consentimiento explícito de
FELANPE
Editor en Jefe Jesús Velázquez Gutiérrez (Venezuela)Editores Asociados Arturo Vergara (Colombia) Alfredo Matos (Panamá) Rafael Figueredo (Uruguay)Consejo Editorial José Félix Patiño (Colombia) Antonio Carlos Campo (Brasil) Jesús Culebras (España) Alberto Miján de la Torre (España)Diseño Gráfico Wilson RoblesMesa Editorial Silvia Ilari (Argentina) Mario Perman (Argentina) Marisa Canicoba (Argentina) Dan Linetzky Waisber (Brasil) Isabel Correia (Brasil) Celso Cukier (Brasil) Clementina Zuñiga (Chile) Nicolás Velasco (Chile) Fernando Carrasco (Chile) Néstor Muñoz (Colombia) Sonia Echeverry (Colombia) Raquel Maciques (Cuba) Lázaro Alfonso Novo (Cuba) Jesús Barreto Pernié (Cuba) Roger Riofrio (Ecuador) Gilda de Noyola (El Salvador) Manuel Novoa (El Salvador) Blandina Solís (Guatemala) Víctor Sánchez (México) Juan Carlos Castillo (México) Diego Arenas (México) Laura Mendoza (Paraguay) Any Ferreira (Paraguay) Sergio Echenique (Perú) William Manzanares (Uruguay) Carlos Hartmann (Venezuela) María Inés Marulanda (Venezuela) Morella Vargas (Venezuela)
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clusive property of FELANPE and their
respective authors. Partial or total repro-
duction of such contents are forbidden
without the explicit aproval from FELANPE
Vicepresidente Área Norte (México, Centroamérica y Caribe)Lic. Angela Kimura Ovando (México)
Vicepresidente Área BolivarianaDr. Sergio Echenique Martinez (Perú)
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Di r e c t o r i o
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Perio do 2008 - 2010 Dr. Rafael Figueredo Paraguay
Perio do 2006 - 2008 Dr. Luis Nin Uruguay
Perio do 2004 - 2006 Dr. Aldo Álvarez Cuba
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Dr. QF Javier Restrepo
(Colombia)
Directora Comité de Enfermería
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(Argentina)
Directora Comité de Pediatría
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(Argentina)
Director Comité Médico de Adultos
Dr. Antonio Carlos Campos
(Brasil)
Director Comité de Comunicaciones
Dr. Juan Carlos Plácido
(Perú)
Director Comité de Investigación
Dr. William Manzanares
(Uruguay)
Director Comité de Educación
Nicolás Velasco
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PAISES ASOCIADOS A FELANPE
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Dominicana
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Representante ante SOLAMI
Dra. María Cristina Jiménez
(Paraguay)
Representante ante FELAC
Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
(Venezuela)
RELACIONES INTERNACIONALES
Revista FELANPEREVISTA FELANPE AÑO I - Nº 001
Co n t e n i d o s
04Editorial Lanzamiento Revista FELANPE Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
07Artículos Originales Fisiopatología del Metabolismo Quirúrgico. Lo Que Hemos Aprendido. Dr. Vásconez A., Játiva H.,Vásconez A.
24Artículo de Revisión Prebiotico Y Sistema Inmune: ¿ Cómo Influyen? Dra. Vargas de Velázquez M.
37Trabajos Científicos Valoración de Pruebas Diagnósticas de Desnutrición en Pacientes Adultos Hospitalizados en el IESS Cuenca. 2011. Autores: Dra. Quiroga E., Dr. Vásconez A., Dr. Celis G.
Evaluación del estado nutricional de pacientes críticos, en sala de terapia intensiva del Hospital ¨Hermanos Ameijeiras¨. Autores: Dr. León D., Dr. Molina Y., Dra. Gutiérrez A., Dra. Larrondo H.
58Historia de FELANPE Primera Entrega
59Congresos
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05 Instrucciones a los Autores
45
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Revista FELANPEREVISTA FELANPE AÑO I - Nº 001
Ed i t or i a l
LANAZMIENTO REVISTA FELANPE
Con el lanzamiento de este primer número de la Revista Electrónica FELANPE damos inicio a una
nueva etapa en las comunicaciones dentro de nuestra Federación, este instrumento servirá de ventana para que todos los integrantes de FELANPE puedan publicar sus experiencias, trabajos y revisiones contribuyendo a la educación en el campo de la nutrición clínica.
Si bien es cierto que todas las sociedades y asociaciones de nutrición clínica de Latinoamérica
ofrecen Congresos y Jornadas, también es cierto que no todos los integrantes de estas asociaciones tienen la oportunidad de asistir a las mismas, igual podemos decir de los grandes eventos internacionales como los congresos de ASPEN y ESPEN, ricos en información pero de difícil acceso por los costos elevados de participación, es por ello que uno de los objetivos de la revista es poder llevar a todos los miembros de FELANPE a través de las diferentes sociedades que integran esta gran familia parte de la información más relevante de estos eventos. Pero el objetivo fundamental es que la revista se convierta en el medio de difusión de las experiencias latinoamericanas en este campo tan fascinante de la nutrición y terapia nutricional, de tal manera que los protagonistas fundamentales del proyecto son Ustedes
Dr. Jesús Velázquez GutiérrezEditor Jefe
e-mail: felanpe.revista@gmail.com
Revista FELANPEREVISTA FELANPE AÑO I - Nº 001
Instrucciones A Los Autores
La REVISTA ELECTRÓNICA FELANPE es el órgano de difusión científico oficial de la Federación Latinoamericana
de Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Publica artículos originales presentado en jornadas y congresos de la Federación o aquellos que son directamente remitidos por el autor a través de una solicitud escrita dirigida a la Comisión de Publicaciones y Redacción, así mismo, se pueden publicar artículos aparecidos en otras publicaciones previa autorización de los autores y de la revista donde aparece el artículo. Para la publicación de artículos originales el manuscrito es revisado y corregido por los integrantes del Comité Editorial y entregado al Editor Jefe (de la revista) con las observaciones pertinentes a que hubiera lugar para su edición o devuelto al presentante o solicitante para su corrección. Una vez aprobado, el autor será notificado.
Toda colaboración se enviará a dos consultores, en forma anónima y confidencial, para su estudio y su concepto; si éste es favorable, será cuidadosamente corregida con el fin de acondicionar los textos, en su parte idiomática, al estilo de la Revista, ceñido siempre a las normas trazadas por las autoridades de la lengua española.
Cada trabajo vendrá acompañado de una carta del autor principal en la que se exprese que ha sido leído y aprobado por todos los autores. Así mismo, se informará si ha sido publicado previamente en forma parcial, e incluirá los permisos respectivos para reproducir figuras, fotografías y demás materiales tomados de otras fuentes.
Los artículos deben ofrecer una contribución significativa en el campo de la nutrición clínica o temas relacionados. Pueden ser sobre un tema inédito, casuísticas de una unidad, servicio o departamento de una institución. Trabajo especial de investigación, temas de revisión y artículos de opinión. Así mismo se aceptan informes de casos clínicos.La revista tendrá circulación internacional a través de las diferentes sociedades o asociaciones de nutrición clínica en Latinoamérica en formato digital, se publicará en la página web de FELANPE y se efectuará su publicación en físico durante los Congresos de FELANPE como una edición especial. La revista ha sido concebida para servir como medio de difusión de información relacionada, especial pero no únicamente, con la nutrición clínica, estará disponible para todos los miembros de FELANPE sin costo alguno. Cuando por razones de autenticidad regional se considere
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conveniente transcribir términos o giros no aceptados, éstos deberán escribirse entre comillas, y su uso debe limitarse.
Las opiniones y aseveraciones hechas en los artículos son responsabilidad de los autores. El idioma primario de publicación será el español; sin embargo, también serán aceptados artículos en inglés.
Los trabajos deben ser enviados a la dirección de correo de la sociedad o asociación de nutrición de su país o directamente a la siguiente dirección: felanpe.revista@gmail.comInstrucciones a los autores
Organización de los artículos: Los artículos, incluyendo las referencias deberán ser escritos en letra Times New Roman tamaño 10 a doble espacio y con márgenes de por lo menos 2,5 cm. Las páginas deben ser numeradas en forma consecutiva. Deberá estar organizado en la forma como se indica a continuación.
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Debe aparecer el nombre completo y la dirección de correo del autor a donde se enviarán las separatas en caso de ser solicitadas. Al pie de esta primera página deberán aparecer las notas de agradecimiento o de soporte financiero si los hubiere.
Resumen: En español e inglés. No debe exceder 250 palabras, debe estar estructurado para lograr uniformidad y una mejor expresión condensada del contenido y debe contener los siguientes subtítulos: Objetivo(s), Método, ambiente, Resultados, Conclusiones. Al final de la página deberán alistarse entre 3 a 6 palabras claves para ser utilizadas al indexar el artículo.
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Instrucciones A Los Autores
Texto: El texto deberá estar organizado en una sección introductoria sin titulares que establezca los antecedentes y el propósito del reporte y luego titular las siguientes secciones de la siguiente manera: “Materiales y métodos” o “pacientes y métodos”, “Resultados y discusión”.
El estilo debe ser consistente con las normas de la Real Academia de la Lengua Española. La primera vez que una abreviatura no muy común aparezca en el texto, deberá estar precedida del nombre completo al cual representa. Los nombres genéricos para medicamentos y químicos deberán ser usados siempre. Los dígitos deberán ser expresados como (números) excepto cuando estén después de punto. Las unidades de medidas serán expresadas en el sistema métrico decimal y serán abreviadas cuando acompañen números.
Referencias: Las referencias deben ser mecanografiadas a doble espacio, listadas y numeradas en el orden en el cual aparecen en el texto. Una vez hecha la referencia, las subsecuentes citas de la misma conservaran el número original. Todas las referencias deberán citarse en el texto o en las tablas. Datos no publicados y comunicaciones personales no son referencias aceptables, pero si aquellas publicaciones que se encuentran en prensa. Las referencias de los artículos de revista deberán conformarse al estilo usado en el Índex Medicus y deben incluir: 1) Autores. 2) Título. 3) nombre abreviado de la revista. 4) Año. 5) número del volumen. 6) Número de la primera y última página, en ese orden. Ejemplo: Plaza J, Toledano A, Martin A, Grateron H. Complicaciones post-operatorias. Rev. Venez. Cir. 2000; 31:81-88.
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Tablas: Cada tabla estará mecanografiada a doble espacio numerada consecutivamente con números arábigos y contener la leyenda en la parte superior. Todas las tablas deberán estar incluidas en el textoLeyendas de las figuras: Deberán ser mecanografiadas a doble espacio y numeradas en forma consecutiva con números arábigos que se correspondan con las mismas.
Ilustraciones: Las ilustraciones deberán estar realizadas, diseñadas y fotografiadas profesionalmente y deberán ser enviadas en impresiones de excelente calidad. Si son tomadas de un libro o articulo deberá anexar el permiso
correspondiente .Los símbolos, letras y números deberán ser de un tamaño suficiente para ser fácilmente reconocibles cuando la figura sea reducida a tamaño de publicación. Las fotografías de pacientes en las cuales los sujetos puedan ser identificados deberán estar acompañadas de un permiso escrito para ser publicadas.
Permisos: Materiales tomados de otras publicaciones deberán estar acompañados de un permiso escrito tanto del autor como del editor, dándole de este modo el visto bueno a la REVISTA ELECTRONICA FELANPE para su reproducción.
Operatividad: los artículos serán revisados por el Comité Editorial y los autores serán notificados de la aceptación tan pronto como sean examinados
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SUMMARY.
In deed, nutritional support techniques have
become an estabilished component of surgical care, the
effects of clinical illness, unlike starvation, are not
completely reversed by provision of food. Although
nutritional support prevent patients from dying of
starvation, it has the capacity to overcome the metabolic
effects of critical
illness. The underlaying problem probably relates to
molecular mechanisms that prevent the assimilation and
effective use of nutrients. Including physiopathology,
delivery of appropriate metabolic support begins with
adequate assessment of nutritional status. And that
allowing a patients’s nutritional state to deteriorate
through the perioperative period adversely affects
measurable outcomes related to nosocomial infection,
multirogan dysfunction, wound healing and functional
recovery.
Action must then be taken to address any deficiency and
the need to test the validity of these assertions. The aim
of this article is to evaluate the usefulness of assessing
nutritional status of surgical patients. Studies about
physiological and pathologic metabolic issues in different
settings of disease and the role impact to improve patient
outcomes.
INTRODUCCION.
El efecto de la enfermedad sobre la composición
corporal y el estado inmunológico está bien reconocido.
La desnutrición calórico-proteica en los pacientes
quirúrgicos se asocia con disminución de la masa
muscular, alteración de la mecánica respiratoria,
compromiso de la función inmune y atrofia intestinal.
Aquellos pacientes con pérdida de 10% de su peso
corporal habitual tendrán retardo en la cicatrización de
heridas y un aumento en la incidencia de complicaciones
posoperatorias, per se una pérdida de más del 20%
incrementará la morbilidad y mortalidad (1).
El tamizaje nutricional es el proceso de
identificar pacientes quienes están mal alimentados o en
riesgo de desarrollar desnutrición, como los pacientes con
operaciones recientes o víctimas de trauma, ya sea por la
limitación en el consumo de nutrientes o por mala
absorción.
Hay una gran disparidad entre lo que se ha
escrito acerca de la evaluación nutricional del paciente
quirúrgico y que es lo que poneos en práctica en nuestras
guardias quirúrgicas. Recientes publicaciones han
establecido que “la aplicación de un soporte metabólico
apropiado empieza con la adecuada evaluación del estado
nutricional” (1) y que “permitir el deterioro del estado
nutricional de un paciente a través del período peri
operatorio ejerce efectos adversos en los resultados
medibles en relación con infección nosocomial,
disfunción de múltiples órganos, cicatrización de tejidos
y recuperación funcional” (2). También se ha establecido
que “dado el importante papel que juegan los nutrientes
en la cicatrización de heridas, todos los pacientes con
heridas deberían recibir soporte nutricional. Se debe
actuar para corregir cualquier deficiencia” (3). Se
establece la necesidad de comprobar estas aseveraciones
y su validez.
Muchos profesionales en el cuidado de la salud
vemos a la evaluación nutricional como una clave que
mejora el cuidado de los pacientes quirúrgicos. Un
artículo reciente anota que en la Guía de la Comisión
Conjunta para acreditación de Organizaciones de
Cuidado de Salud (JCAHCO), recomienda la evaluación
nutricional durante las primeras 24 horas de admisión
hospitalaria, con una evaluación nutricional completa
para el paciente en riesgo (4). El articulo recomienda que
se deben ubicar los sistemas para identificar al paciente
quien va a ser llevado a una cirugía electiva luego de
24horas de la admisión para “evaluación y tamizaje
nutricional” (4). Otros creen que debería haber una
expansión de los servicios de tamizaje nutricional pre-
hospitalarios. Un artículo comenta que “nuestros
hallazgos indican que el tamizaje nutricional pre
hospitalario, tiene el potencial de mejorar la ingesta de
nutrientes antes de su admisión al hospital, reducir la
estadía hospitalaria y ampliar la satisfacción del paciente
durante su estadía hospitalaria” (5). En verdad, tales
ponencias tienen un impacto mayor en el costo del
cuidado quirúrgico En especial si ellos se han
incorporado en la acreditación hospitalaria como ha
sucedido en Dinamarca (6).
El objetivo de este artículo es evaluar la utilidad
de realizar la valoración del estado nutricional en
pacientes quirúrgicos. Fueron identificados lo artículos
empleando los métodos de búsqueda PubMed y Ovid. Se
realizó una combinación del término nutrición con:
evaluación, cirugía, riesgo, indicadores nutricionales,
validez, parenteral y enteral. Se obtuvo información
histórica a través de referencias de publicaciones. Se
realizó una doble verificación de las referencias para
identificar aquellas publicaciones que no se encontraban
en la base de datos. Se incluyeron en el estudio artículos
originales y publicaciones en inglés.
FISIOPATOLOGIA NUTRICIONAL.
Los procesos fisiológicos, competencia inmune,
cicatrización de heridas y recuperación del paciente en
estado crítico depende del adecuado consumo de
nutrientes. El conocimiento de la fisiopatología
nutricional es un elemento básico en la planificación de
los regímenes de soporte nutricional.
AYUNO.
Al día siguiente de una noche de ayuno, el
glucógeno hepático se repleta con rapidez debido a la
caída de insulina y aumento del glucagon;
concomitantemente, hay un aumento de la
gluconeogénesis hepática de aminoácidos derivados de la
degradación de proteínas musculares. La producción de
glucosa hepática puede satisfacer las demandas
energéticas del sistema hematopoyético y nervioso
central, en particular del cerebro que es dependiente de la
oxidación de glucosa durante el ayuno agudo. La
liberación de aminoácidos del músculo es regulada por la
insulina, lo cual estimula la captación de aminoácidos, la
formación poliribosomal y síntesis proteica. El aumento
y disminución periódica de insulina debido al consumo
de nutrientes estimula la síntesis proteica muscular y su
degradación. Los niveles bajos de insulina durante el
ayuno crónico dan como resultado una pérdida neta de
aminoácidos del músculo, es decir, cae la síntesis
proteica mientras el catabolismo permanece sin cambios.
La gluconeogénesis requiere energía, la cual es aportada
por la oxidación de ácidos grasos libres. El aumento de
glucagon plasmático produce disminución de la insulina
y un aumento del AMPc en el tejido adiposo, esto
estimula una lipasa hormona-dependiente para hidrolizar
triglicéridos y liberar ácidos grasos libres. La
gluconeogénesis y la movilización de ácidos grasos libres
requieren la presencia del cortisol y tiroxina como un
efecto permisivo (1,6).
Durante el ayuno, el cuerpo humano intenta
conservar el substrato reciclando los intermediarios
metabólicos. El sistema hematopoyético utiliza la glucosa
en forma anaerobia y aumenta la producción de lactato
que es reciclado a glucosa en el hígado mediante el ciclo
de Cori. El glicerol librado durante la hidrólisis periférica
de triglicéridos se convierte en glucosa mediante la
gluconeogénesis. La Alanina y Glutamina son el
substrato preferidos para la gluconeogénesis de
aminoácidos y contribuye al 75% de los hidratos de
carbono para producción de glucosa. La Alanina y
glutamina también constituyen cerca del 75% de
aminoácidos liberados del músculo esquelético durante el
ayuno por ser secretados por el hígado durante el ayuno y
son oxidados por el músculo cardíaco o esquelético para
apoyar una porción de los requerimientos de energía de
estos tejidos estimulando la síntesis de proteínas e
inhibiendo el catabolismo. Los grupos amino que son
derivaos de la oxidación de Aminoácidos de cadena
ramificada o transaminación de otros aminoácidos se
transfieren a piruvato o alfa cetoglutarato para formar
alanina y glutamina. La glutamina es tomada del intestino
delgado, transamiada para formar alanina adicional y
liberada hacia la circulación portal. Así los aminoácidos
mas la glucosa participan en el ciclo Glucosa-Alanina /
glutamina-aminoácidos de cadena ramificada que
transportan grupos amino y carbono del músculo al
hígado para la conversión en glucosa (2,7).
Los aminoácidos de cadena ramificada (ACR)
son únicos porque son secretados en lugar de ser
asimilados por el hígado durante el ayuno; son oxidados
por el músculo esquelético y cardíaco para proporcionar
una parte de los requerimientos energéticos de estos
tejidos y estimulan la síntesis proteica inhibiendo el
catabolismo. Los grupos aminos que están derivados de
la oxidación de los ACR o la trasaminación de otros
aminoácidos son donados al piruvato o al alfa ceto
glutarato para formar alanina y glutamina. La glutamina
es absorbida por el intestino delgado y transaminada para
formar más alanina que es liberada en la circulación
portal. Estos aminoácidos además de la glucosa
participan en el ciclo Glucosa-Alanina/Ciclo de ACR-
Glutamina que extrae los grupos amino y carbono del
músculo hacia en hígado para ser convertido en glucosa
(3).
La Gluconeogénesis de los aminoácidos resulta
en una excreción de nitrógeno ureico de 8 a 12gr por día,
predominantemente como urea que es equivalente a una
pérdida de 340gr por día de tejido magro a este ritmo,
35% de la masa corporal magra se perdería en un mes,
una cantidad mortal (1,4).
La inanición puede ser superada durante dos a
tres meses, siempre y cuando el agua esté disponible. La
explicación es que durante una inanición prolongada el
cuerpo se adapta disminuyendo el gasto energético y
modificando la preferencia cerebral de sustratos. La tasa
de consumo metabólico basal (TMB) disminuye al
disminuir la frecuencia cardiaca, mientras que la
actividad voluntaria disminuye por la debilidad y fatiga,
el coeficiente respiratorio (CR) no proteico, que al inicio
de la inanición es de 0.85 (es un reflejo de la oxidación
mixta de grasa y carbohidratos), disminuye a 0.70-0.73.
Los niveles de las cetonas sanguíneas se incrementan
rápidamente acompañados de un incremento en la
oxidación de las cetonas cerebrales. La utilización de la
glucosa cerebral disminuye de 140gr diarios a 60-80gr
cada día, disminuyendo la demanda de gluconeogénesis.
Las cetonas también inhiben la gluconeogénesis hepática,
y la excreción del nitrógeno urinario disminuye a 2/3gr al
día. El principal componente del nitrógeno ureico es
ahora es amoníaco (en lugar de la urea), derivado de la
transaminación renal y la gluconeogénesis a partir de la
glutamina y sirve de tampón de la orina ácida que es una
consecuencia de la cetonuria (8).
La inanición aguda o crónica se caracteriza por
alteraciones hormonales y de combustible provocadas por
el cambio de los niveles sanguíneos de los sustratos y
puede considerarse como un proceso “propulsado por el
sustrato”. En resumen los cambios de adaptación en una
inanición no complicada son una disminución en el gasto
energético un cambio en el tipo de carburante consumido
(que maximiza el potencial calórico), y la conservación
de la proteína.
CIRUGIA ELECTIVA O TRAUMA.
Los efectos de cirugías electivas y trauma
difieren de los de la simple inanición debido a la
activación de sistemas endocrinos y neuronales que
aceleran la pérdida del tejido magro e inhibe la
adaptación. Luego de un trauma los impulsos nerviosos
son trasmitidos por vía espino-talámica, activan el tallo
cerebral. Los centros talámicos y los centros corticales,
que a su vez estimulan el hipotálamo. El centro de
control para el sistema nervioso simpático y los núcleos
tróficos de la glándula pituitaria es el hipotálamo,
consecuentemente, la estimulación hipotalámica estimula
una descarga combinada neurológica y endocrina. La
norepinefrina es liberada a partir de las terminaciones
nerviosas simpáticas, la epinefrina de la médula
suprarrenal, aldosterona de la corteza suprarrenal, la
hormona antidiurética de la pituitaria posterior, insulina y
glucagon del páncreas, y ACTH, TSH y hormona del
crecimiento de la pituitaria anterior, esto provoca
elevaciones secundarias de cortisol, hormona tiroidea y
somatomedina. Este incremento de la secreción
neuroendocrina provoca lipólisis periférica, por la
activación sinérgica de la lipasa sensible a la hormona
por el glucagon, epinefrina, cortisol y hormona tiroidea;
aceleración de catabolismo, consistente en un incremento
de la proteolísis, estimulada por el cortisol; y una
disminución de la absorción periférica de glucosa debido
al antagonismo insulínico por la hormona de crecimiento
y la epinefrina. Estos efectos periféricos producen un
incremento importante en las concentraciones
plasmáticas de los ácidos grasos libres, glicerol, glucosa,
lactato y aminoácidos. El hígado responde mediante un
incremento en la absorción de sustratos y la producción
de glucosa, debido a la glucógeno lisis estimulada por el
glucagon y a una gluconeogénesis aumentada inducida
por el cortisol y el glucagon. Esta producción acelerada
de glucosa, conjuntamente con la absorción periférica
inhibida, produce la intolerancia de la glucosa al trauma.
El riñón ávidamente retiene agua y sodio debido a los
efectos de la hormona antidiurética y la aldosterona. La
excreción urinaria de nitrógeno se incrementa a 15-20gr
por día en un trauma severo equivalente a una pérdida de
tejido magro de 750gr/día. Sin nutrientes exógenos, la
sobreviva media bajo estas circunstancias es de
aproximadamente 15 dias. La diferencia en la respuesta
metabólica al trauma accidental y una cirugía electiva
guarda relación con la intensidad del estímulo
neuroendocrino. El gasto energético basal (GEB) se
incrementa únicamente 10% en pacientes posoperados,
comparado con un 25 al 30% después de un trauma
severo. El uso libre de analgésicos y la inmovilización de
las extremidades traumatizadas disminuyen la intensidad
desestímulo neuroendocrino, contribuyendo la disminuir
la pérdida del tejido magro corporal. La respuesta
neuroendocrina al trauma provoca una movilización
exagerada de sustratos metabólicos y una pérdida de la
disminución de la adaptación del GEB y la excreción
urinaria que se ve en la inanición. En contraste a la
dependencia de sustratos en el caso de una inanición no
complicada, tanto la cirugía como el trauma son procesos
“impulsados de manera neuroendocrina” (1,3,8).
SEPSIS.
Los cambios metabólicos durante la sepsis son
algo diferentes la TMB se incremento 50-80% sobre los
valores control y la excreción de Nitrógeno Urinario
alcanza 20 a 30gr al día, equivalente a una sobreviva
media de 10 dias sin alimentos. La glucosa plasmática,
los aminoácidos, y los niveles de los Ácidos grasos
Libres, se incrementan más que en el trauma, mientras
que existe un enorme incremento en el catabolismo de la
proteína muscular conjuntamente con una profunda
disminución de la síntesis proteica. La síntesis de la
proteína hepática es estimulada tanto con el incremento
de la secreción de proteína de exportación y acumulación
de proteína estructural. El CR no proteico disminuye a
0.69/0.71, lo cual es indicativo de una intensa oxidación
de los ácidos grasos libres. Este incremento en la
oxidación de AGL no responde a nutrientes exógenos.
Durante una terapia Nutricional los pacientes sépticos no
presentan un incruento del coeficiente respiratorio a un
valor de uno o mayor, lo cual indica síntesis de ácidos
grados libres a partir de glucosa. Esta falta de respuesta
del CR puede provocar incrementos importantes en el
vCO2 e inclusive puede provocar falla respiratoria
cuando estos pacientes reciben soporte de terapia
Nutricional total con base en glucosa. Los pacientes
sépticos también presentan un patrón anormal de
aminoácidos plasmáticos (es decir niveles aumentados de
aminoácidos aromáticos y disminución de ACR) igual a
lo que ocurren en pacientes con insuficiencia hepática. La
Sepsis terminal provoca un mayor incremento en los
aminoácidos plasmáticos y una disminución en la
concentración de glucosa a medida que el aclaración
hepático de AA disminuye y la gluconeogénesis se
detiene (9).
TIPOS DE MALNUTRICION.
El término malnutrición es empleado en muchos
contextos. En el sentido literal, significa “mala nutrición”
e incluye situaciones en las cuales existe ya sea una sub
alimentación o una sobre alimentación de pacientes, con
base en nutrientes. La malnutrición que se observa en
pabellones quirúrgicos ha sido relacionado íntimamente a
una sub alimentación calórico proteica y a una sub
alimentación proteica. La distinción entre estos dos tipos
de sub alimentación es importante.
Personas que presentan una subalimentación
calórico-proteica como resultado de la inanición, tienen
una mejor capacidad de cicatrización de heridas, y menor
tasa de infecciones que personas que presentan una
subalimentación proteica. El cuadro típico de un paciente
que padece de inanición es similar al que se observa en
pacientes con cánceres avanzados. La descripción de
Leyton de prisioneros aliados durante la Segunda Guerra
Mundial describe en detalle el proceso(9,10). Observó
que “luego de una falta contínua de alimentos, los
hombres comenzaron a verse muy delgados, y que todo el
tejido adiposo celular subcutáneo aparentemente estaba
siendo consumido antes de cualquier disminución
significativa en el tamaño de masa muscular”. También
constató que los prisioneros no presentaron problemas en
la cicatrización de sus heridas, y que úlceras, e
infecciones agudas “no eran anormalmente comunes”.
En 1935, Cicely Williams describió la
subalimentación proteica en África (8,11). Era la
consecuencia de la depravación que experimentaban
niños pequeños de la leche materna y que recibían en su
lugar una dieta basada en maíz que contiene abundantes
calorías pero escasa proteína. Esta forma de desnutrición
se caracteriza por una baja concentración de albúmina
sérica, la presencia de edema y una lata prevalencia de
infecciones agudas. En 1930, Thompson y colaboradores
informaron que la desnutrición proteica estaba asociada
con la dehiscencia de incisiones de laparotomía en
animales (12). Rara vez se ve en la práctica clínica, en su
forma más pura, pero puede ocurrir después de cirugía
bariátrica si el paciente consume una dieta con base en
bebidas y alimentos de alto contenido calórico (13).
EL ESQUELETO EN EL ARMARIO.
El interés por el cuidado nutricional en paciente
quirúrgico se intensificó con la introducción de la
nutrición parenteral a comienzos de 1970. Muy pronto,
aparecieron varios estudios que emplearon indicadores de
desnutrición para evaluar a pacientes quirúrgicos (14).
Reportaron tasas de desnutrición que oscilaban entre el
35 y 50%, observaron que en pocos casos se comentó
acerca del estado nutricional de los pacientes. Esto dio
lugar a un cambio de mentalidad que buscaba deshacer el
concepto del “esqueleto en el armario del hospital”. Hubo
la preocupación de que muchos pacientes estaban
recuperándose en forma inadecuada después de la cirugía
debido a la falta de alimentación, situación que fue
atribuida a la depravación de alimentos mientras
permanecían en el hospital, y a la enfermedad en general.
Estos estudios realizados en paicentes quirúrgicos
dependían del empleo de indicadores de desnutrición
desarrollados en el Tercer Mundo (15). Estos últimos
fueron desarrollados para evaluar la magnitud de la
inanición dentro de las poblaciones, y luego observar los
beneficios de los programas de recuperación. Las
mediciones antropométricas incluían varias relaciones
entre la altura y peso y mediciones relacionadas con
pinzamiento de pliegues cutáneos. Los tipos más
frecuentes de técnicas de pinzamiento estimaban el
espesor de la grasa subcutánea empleando calibradores
de pliegues cutáneos, y el diámetro de los miembros se
determinaba empleando mediciones con cinta métrica.
Otros métodos de medición clínica incluyeron
estimaciones de la pérdida de peso, historiales de terapia
dietética, pruebas cutáneas para evaluar la respuesta a
antígenos como medición de la inmunocompetencia, las
tasas de excreción de la creatinina urinaria, la
determinación urinaria de 3-metil-histidina (degradación
de actina y miosina) prolina urinaria (conversión de
colágeno), fuerza muscular, los niveles secretorios
séricos (albúmina, pre-albúmina, transferrina.) y
evaluaciones subjetivas globales (16,20).
El empleo de indicadores tradicionales de
desnutrición o subalimentación, conllevaron a problemas
relacionados con la precisión de las mediciones y el
empleo de los adecuados estándares de referencia.
Técnicas sencillas que han sido utilizadas con éxito en
países del Tercer Mundo no tienen la capacidad de
detectar con la adecuada confiabilidad cambios menores
en ciertos grupos de pacientes. Por ejemplo estudios de
variación en las mediciones demuestran la limitada
aplicación clínica de determinaciones antropométricas en
el miembro superior1 (17,21). Para pacientes individuales,
se determinó que los valores calculados para la
circunferencia muscular del brazo tendrían que variar en
un valor superior a 2.7cm antes de que exista más del
90% de posibilidades de que los cambios observados
fueran reales y no simplemente el resultado de una
variación subjetiva de los observadores. Existe un
cambio importante y los autores comentan que “es
inapropiado tratar de discriminar en un paciente, en
diferentes momentos en el tiempo, o ente grupos de
pacientes, cuando la variación en las mediciones se
aproxima al cambio esperado”. Este principio es válido
para cada forma de evaluación nutricional. En ocasiones
puede ser difícil estimar con precisión la ingesta calórica.
Kaaks y cols. (18, 22) ha señalado que un problema
importante en la epidemiología de la nutrición “consiste
en las imprecisiones relativas en las estimaciones de las
ingestas dietéticas de los sujetos en lo relacionado a
determinados grupos de alimentos y nutriente”. El
problema ha sido los suficientemente importante como
para considerar realizar ajustes para errores en la
medición, mediante la incorporación de sub estudios para
la validación y calibración de evaluaciones de
cuestionarios de frecuencia alimentaria, en el caso de
ingesta calórica. Blanck y cols. (19,23) observaron que los
indicadores biológicos del estado nutricional
proporcionaban mediciones adicionales de la ingesta
calórica. Comentaron que “el error y la variación”
asociados on mediciones de ingesta calórica, que la
magnitud y el impacto tanto de la variabilidad biológica
(pre-analítica), y de laboratorio (analítica) tenían que
considerarse al emplear marcadores o indicadores
biológicos”. Los autores comentan que “el reducir el
error es extremadamente importante en la epidemiología
de la nutrición donde la asociación con débiles
conclusiones son poco frecuentes”. Las causas en las
variaciones pueden tener relación con diferencias
genéticas entre los individuos, modificaciones diurnas, el
efecto de la enfermedad o del trauma y errores de
recopilación y de procesamiento (20,24).
El programa de Evaluación Tecnológica de la
Agencia Para la Investigación en la Atención y Calidad
de Salud (AHCRQ) ha adoptado un marco de trabajo en
seis niveles para evaluar las técnicas de diagnóstico
(21,25). El modelo hace énfasis sobre la necesidad de
examinar el impacto de la prueba en los resultados
relacionados con la salud. Sugieren que estas pruebas
diagnósticas deberían ser evaluadas con el mismo rigor
que las intervenciones terapéuticas para determinar si el
empleo de la tecnología mejora el pronóstico de los
pacientes. En esencia, el uso indiscriminado, de
indicadores del estado nutricional sacados “debajo de la
manga”, reduce la confiabilidad de las conclusiones que
pueden ser obtenidas de tales estudios. Este problema no
puede ser resuelto de forma simple con la tecnología.
Pruebas que evalúan la composición corporal, como el
nitrógeno corporal total o los niveles de potasio,
absorción radiográfica dual o métodos de impedancia
bio-eléctrica son difíciles de realizar en paciente
críticamente enfermos, son costosos y poco prácticos
fuera del contexto de la investigación (22,26).
MALOS RESULTADOS CLINICOS
ASOCIADOS CON SUBALIMENTACION.
Existe una clara relación entre inadecuada
ingesta alimentaria y malos resultados clínicos en
pacientes quirúrgicos. En 1932, Cuthberson (23,27,28) puso
atención en la relación entre cicatrización de heridas y
balance nitrogenado negativo de pacientes después de
trauma, Casi al tiempo, Studley (24,28) notó que pacientes
con úlceras pépticas crónicas quienes habían
experimentado una pérdida demás del 20% de su peso
corporal presentaban un riesgo10 veces superior a la
media de morir después de cirugía (25,29,30).
Ningún indicador nutricional por si solo tiene el
suficiente valor para permitir una evaluación nutricional
satisfactoria en pacientes con enfermedad crítica (26,27,31).
Esta observación ha llevado al uso de combinación de
indicadores, de distintas categorías, para medir el estado
nutricional (32). Buzby y cols., desarrollaron un Indice
multiparámetro del estado nutricional (Indice Nutricional
Pronóstico), basado en la evaluación de 161 pacientes
sometidos a cirugía electiva. Luego lo aplicaron de
manera prospectiva, en otro grupo de pacientes y llegaron
a la conclusión que “este índice proporciona una
estimación cuantitativa precisa de riesgo operatorio,
permite una selección racional de los pacientes que
habrían de recibir una aporte nutricional pre operatorio”.
Otras mediciones combinadas, como el Indice de
Subalimentación y la Mini Evaluación Nutricional han
producido resultados similares. Se han realizado intentos
para simplificar estas mediciones. En 1987, Detsky y
colegas introdujeron el concepto de la Evaluación Global
subjetiva del estado nutricional. Un estudio reciente
informó acerca del empleo de una pérdida no
intencionada de más del 10% y de la estimación global
subjetiva, como mediciones adecuadas para identificar a
los pacientes mal alimentados que estaban en riesgo (33).
Frecuentemente, se le asocia a la hipoalbuminemia con
malos pronósticos. Cuando Reinhardt y sus colegas
evaluaron a 509pacientes admitidos al hospital de
Veteranos, encontraron que el 25% de pacientes con una
concentración de albúmina sérica inferior a los 34gr/litro
murieron, cuando se comparó con el 2% de pacientes que
presentaban niveles normales de albuminemia. El Estudio
del Riesgo Quirúrgico en el Instituto Nacional de
Veteranos, determinó que la concentración pre operatoria
de albúmina sérica, no constituye un elemento
pronosticador de la morbilidad y mortalidad operatorias
(34). En pacientes quirúrgicos críticamente enfermos es
difícil atribuir este riesgo únicamente a la desnutrición.
Las concentraciones de albúmina sérica están
influenciadas por redistribuciones de líquidos durante
enfermedades críticas y con la fase de respuesta aguda
(25,34). En consecuencia, las fluctuaciones a corto plazo en
la concentración de albúmina sérica que tiene una vida
media de 28 días, no pueden ser atribuidas en forma
exclusiva a una privación nutricional (27,34).
LA BUSQUEDA DE UNA REGLA DE ORO.
Un punto importante en todos los estudios
relacionado con la nutrición tiene que ver con la
determinación de una adecuada regla de oro. Hasta aquí
la revisión ha comentado tres aspectos de este problema.
En primer lugar, existen discrepancias acerca de la
precisión de mediciones para todos los indicadores
nutricionales. En segundo lugar, existen preocupaciones
acerca de la falta de especificad y precisión de todas las
mediciones no antropométricas del estado nutricional. En
tercer lugar, existe una necesidad imperiosa de
determinar adecuados estándares de referencia –niveles
de corte- que son representativos para poblaciones de
pacientes quirúrgicos. A pesar de que el empleo de
Índices con múltiples variables muchas veces ha sido
considerado como una solución para estos problemas, en
realidad solo constituye una solución parcial. Los
resultados clínicos constituyen la base para establecer la
validez de las evaluaciones nutricionales. Uno de los
problemas relacionados con esto, ya ha sido mencionado
–una falta de especificad- carece de la suficiente lógica
biológica para sugerir que la respuesta durante la fase
aguda y la disminución energética asociada con la
enfermedad crítica podrían revertirse mediante una mejor
provisión de nutrientes. La falta de una respuesta a corto
plazo en estos indicadores sugiere que no siempre
reflejan el estado nutricional. Esto genera un problema
puesto que la validez de una prueba usualmente está
relacionada con la capacidad de pronosticar un evento
adverso o una comparación con el mejor estándar
vigente. Este artículo argumenta que ambos enfoque son
inapropiados al intentar establecer estándares para la
evaluación nutricional de pacientes quirúrgicos. El
primero carece de la adecuada especificidad, mientras
que el último involucra la comparación de grupos de
pacientes quirúrgicos con poblaciones que no se
encuentran en inanición. Un punto clave es que la
inanición representa una abstracción. No constituye una
entidad concreta puesto que solo puede ser medida de
manera indirecta. Sin embargo constituye una abstracción
útil por que personas privadas de alimentos presentan
cambios medibles que son revertidos mediante el aporte
de alimentos. En poblaciones que se encuentran en
inanición, es posible establecer la validez y valores de
corte para varios marcadores. La pregunta que surge es
cuál es su aplicación en pacientes quirúrgicos. La
subalimentación en pacientes quirúrgicos también es una
abstracción y al igual que en el caso de la inanición,
depende en los resultados de estudios de re alimentación
para establecer su validez. La literatura sobre la nutrición
está llena de estudios experimentales en animales y
ensayos clínicos que promueven la aplicación de estas
intervenciones en nutrición. Estos experimentos solo son
útiles para la generación de hipótesis. El verdadero
impacto de la intervención nutricional puede ser
determinado únicamente en ensayos clínicos
randomizados prospectivos en los cuales los pacientes en
estudio son comparados con sujetos de grupos de control
quienes no reciben ninguna terapia nutricional.
ENSAYOS CLINICOS QUE EVALUAN EL
SOPORTE NUTRICIONAL.
En el año 2001, Heyland y colegas (28)
realizaron un meta análisis de la relación entre nutrición
parenteral, complicaciones y tasas de mortalidad.
Identificaron 27 ensayos randomizados en pacientes
quirúrgicos comparando el uso de la NPT con algún otro
tipo de cuidado estandarizado. Con la excepción de tres
ensayos, estos evaluaron pacientes sometidos a algún tipo
de cirugía gastrointestinal mayor. No hubo un efecto
global sobre la mortalidad (relación de riesgo=0.97; 95%
de intervalo de confianza, 0.76-1.24). A pesar de que
hubo menor número de complicaciones en pacientes que
recibieron NPT, se notó que existía una marcada
heterogeneidad en la estimación global (relación de
riesgo =0.81; 95% intervalo de confianza, 0.65-1.01). Un
meta análisis examinó la relación entre la NPT,
complicaciones y tasas de mortalidad en pacientes
críticamente enfermos (17, 20, 22), hubo 26 ensayos
randomizados 2211 pacientes que compararon la utilidad
de NPT con un cuidado estandarizado (dieta oral usual
mas dextrosa intravenosa) en pacientes quirúrgicos y en
pacientes críticamente enfermos. Nuevamente, la NPT no
tuvo ningún efecto sobre la mortalidad (rr=1.03; 95% IC,
0.81-1.31). A pesar de que la NPT no influye sobre la
mortalidad global en pacientes quirúrgicos o críticamente
enfermos, si puede reducir la tasa de complicaciones,
especialmente en pacientes mal nutridos, sin embargo los
resultados de los estudios están influenciados por otros
factores. Existe una controversia por que cualquiera de
las diferencias observadas entre grupos de pacientes se
presumen que son exclusivamente el resultado de una
intervención nutricional. Es posible que la randomización
conduzca a grupos que difieren en relación a importantes
factores de riesgo, es decir confusiones por
determinaciones al azar (21, 22). La posibilidad de que esto
ocurra es inversamente proporcional al tamaño del
estudio. A pesar de que es difícil reclutar grandes
números de pacientes para ensayos clínicos que evalúen
intervenciones nutricionales, la consecuencia directa de
evaluar a grupos relativamente pequeños de pacientes es
la poca confiabilidad. Esto implica que existe una
necesidad de realizar meta análisis de soporte nutricional
que sirvan de control para los factores principales que
son responsables de pobres resultado clínicos, es decir
edad avanzada y comorbilidades severas. Además,
Herbert y Bo (23) han indicado que con intervenciones
complejas de salud, como la nutrición se pueden
administrar en forma adecuada o incorrecta. La variación
en lo referente a la calidad de la administración del
soporte nutricional pudiera explicar una parte de la
variabilidad que se observa en las estimaciones de los
efectos entre ensayos clínicos al realizar revisiones
sistemáticas.
El estudio más grande, el Estudio Cooperativa
de Asuntos de Veteranos ( Veterans Affaire Cooperative
Study) (23, 24), fue diseñado para substanciar el empleo
transoperatorio de la NPT. Fue realizado en 395
pacientes desnutridos (principalmente hombres),
sometidos a procedimientos de cirugía torácica o
abdominal. De manera sorprendente, el grupo que recibió
NPT presentó un porcentaje mayor de complicaciones
infecciosas comparado con el grupo de control de sujetos
no alimentados (14.1% vs. 6.4%; p=0.01).
Los pacientes que estuvieron limítrofes o
moderadamente mal nutridos no exhibieron ningún
beneficio demostrable luego de recibir NPT. Únicamente
un sub conjunto de pacientes severamente mal nutridos
que recibieron NPT presentaron menor incidencia de
complicaciones no-infecciosas al compararlo con sujetos
del grupo de control (5% vs. 43% p=0.03), Las
complicaciones relacionadas con la cicatrización de
heridas (fugas anastomóticas, fístulas broncopleurales) y
el mantenimiento de una función orgánica normal.
La experiencia con la NPT posoperatoria no ha
sido halagadora en un ensayo clínico de pacients
sometidos a una resección pancreática importante por
neoplasia el empleo de la NPT posoperatoria fue
asociado con una mayor incidencia de complicaciones
importantes comparadas con el grupo que no recibió
terapia (45% vs. 23%) (24). En un ensayo clínico de 300
pacientes que fueron sometidos a procedimientos
quirúrgicos agudos o electivos mayores, no se observó
ningún beneficio clínico en aquellos que recibieron NPT
posoperatoria cuando fueron comparados con sujetos del
grupo de control quienes recibieron solo glocusa (25,32). La
Nutrición Enteral Transoperatoria (NET) ha sido
asociada con mejores resultados clínicos a pesar que los
ensayos tienden a ser más pequeños y con poblaciones
menores. Granlich y colegas (25) realizaron un meta-
análisis de 3 ensayos clínicos randomizados que
compararon la NE con la NPT en pacientes críticamente
enfermos. Se incluyeron a pacientes con Traumatismo
cráneo Encefálico, Trauma abdominal, Sepsis, by-pass
cardíaco y pancreatitis. El empleo de la NE, en
contraposición a la NPT, estuvo asociada con una
disminución significativa en las complicaciones
infecciosas (rr=0.64; 95 IC, 0.47-0.87), pero no hubo
diferencia en la tasa de mortalidad (rr=1.08; 95%IC,
0.70-1.65), además, no hubo diferencia en lo relacionado
al número de dias de permanencia conectados a
ventilación mecánica o la duración o permanencia
hospitalaria. Otro meta análisis comparó NE y NPT en un
grupo heterogéneo de pacientes críticamente enfermos
que incluían a pacientes clínicos y quirúrgicos (27).
Ambos meta análisis concluyeron que la NE precoz
estuvo relacionada con una incidencia significativamente
menor de infecciones. No hubo otras diferencias
apreciables con relación a los resultados entre los
distintos grupos de pacientes, aparte de la morbilidad
relacionada con la infección de accesos venosos
centrales. Estudios recientes han hecho énfasis sobre la
necesidad de utilizar aminoácidos específicos (28). Los
aminoácidos como la glutamina, arginina, cisterna y
taurina, son “esencialmente condicionales” para pacientes
críticamente enfermos por que constituyen los substratos
para los procesos anabólicos en el sistema inmunológico
y para la cicatrización de heridas (25-30). Sin embargo, su
papel todavía es controvertido. No se ha podido
identificar ventajas claras asociadas con la administración
de Glutamina, Arginina y otros substratos con
propiedades inmunomoduladoras en ensayos clínicos (28).
De manera general, estas formas de “ inmunonutrición”
pueden disminuir las tasas de complicaciones infecciosas,
aunque no se han asociado con una ventaja global en lo
relacionado a la mortalidad. También se ha notado que el
efecto del tratamiento depende en la calidad
metodológica del estudio, lo que implica, que los eludíos
menos consistentes, tienden a llegar a una conclusión
positiva (29, 30).
BIOLOGIA DE LA DESNUTRICION.
La inanición es un componente de la
desnutrición que se observa en pacientes quirúrgicos.
Esto es cierto para pacientes con neoplasias obstructivas
de vías aérodigestivas y esofágicos, pacientes añosos con
una fractura del cuello femoral, existe Una falta de
evidencia de que la desnutrición encontrada en muchos
pacientes quirúrgicos pueda ser revertida mediante el
simple aporte de alimentos. Muchos pacientes
quirúrgicos tienen cáncer, la caquexia por cáncer es un
síndrome caracterizado por una marcada pérdida de peso,
anorexia, astenia y anemia. Involucra una pérdida de peso
principalmente del músculo esquelético y del tejido
adiposo que no es causada simplemente por la anorexia,
Palesty y Dudrick (30) han estimado que la caquexia
eventualmente conduce al 30% de las muertes globales
relacionadas con el cáncer, del 30-50% de muertes en
pacientes con cáncer gastrointestinal, y hasta el 80% de
muertes en pacientes con cáncer pancreático avanzado.
Los mismos autores comentaron: “a pesar de esquemas
nutricionales convencionales y/o agresivos mediante
distintas técnicas de alimentación, los pacientes con
caquexia por cáncer no han logrado obtener beneficio s
significativos en términos de ganancia de peso, habilidad
funcional, calidad de vida o supervivencia”.
Una explicación para tales hallazgos podría
deberse a los efectos negativos de las citoquinas y otros
modificadores biológicos. Por ejemplo, la atrofia del
músculo esquelético se encuentra comúnmente en
pacientes con cáncer, sepsis, trauma y quemaduras. Se
caracteriza por la disminución de las síntesis proteica en
el músculo esquelético que se acompaña de un
incremento de la degradación proteica mediante la vía
proteolítica. En un artículo reciente, Tiesdale (31) observó
que esta vía no responde a una simple intervención
nutricional sino que más bien, se encuentra bajo la
influencia de agentes como los glucocorticoides, las
citoquinas, el factor inductor de la proteolísis y el stress
oxidativo.
En conclusión, a pesar de que las técnicas de
soporte nutricional se han convertido en un componente
integral del cuidado quirúrgico, los efectos de la
enfermedad crítica, contrariamente a lo que ocurre con la
inanición, no están sujetos a revertirse mediante el simple
aporte de alimentos. A pesar de que el soporte nutricional
evita que los pacientes mueran de inanición, no tiene la
suficiente capacidad para sobreponerse por completo a
los efectos metabólicos de la enfermedad crítica. El
Problema subyacente guarda relación a lo mejor con
mecanismos moleculares que evitan la asimilación y el
adecuado uso de nutrientes. Esto explicaría la razón por
la cual los estudios que evalúan variaciones en los
regímenes nutricionales, en lo relacionado a la vía de
administración y a la naturaleza de los nutrientes, no han
proporcionado el resultado positivo esperado. El genuino
“El Dorado” para el cuidado nutricional del paciente
crítico probablemente se encuentra en los laboratorios de
investigación, hasta tanto es importante que continuemos
con nuestras técnicas de soporte nutricional vigentes
conjuntamente con lineamientos basados en evidencia y
que nos mantengamos consientes del valor limitado que
tienen las evaluaciones nutricionales en pacientes
críticamente enfermos.
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Introducción
Los prebióticos son sustancias no digeribles
pero fermentables que afectan beneficiosamente al
huésped, estimulando selectivamente el crecimiento y la
actividad de un número limitado de especies de bacterias
en el colon, especialmente pero no exclusivamente,
lactobacilos y bifidobacterias.
La importancia de los prebióticos radica en sus
efectos fisiológicos que van desde el aumento de la
absorción de ciertos minerales, efecto sobre el
metabolismo glucídico y lipídico, efectos tróficos de la
mucosa intestinal, balance hidroiónico intestinal, bajo
valor energético, sensación de saciedad, hasta la
modulación de la inmunidad. Entre las ventajas que
ofrecen su uso están: mínimo aumento de los niveles de
glucosa e insulina en sangre, modificación de la
lipidemia disminuyendo el riesgo de enfermedad
coronaria, baja acidificación oral ayudando a la
prevención de la caries dental y sensación de saciedad
El uso de prebióticos parece ser una posibilidad
interesante para mejorar no sólo la salud intestinal, sino
también la función inmune en el organismo debido a su
capacidad de modificar el medio intestinal y de
influenciar la ecología intestinal.
Prebióticos
El término prebiótico fue introducido por
Gibson y Roberfroid en 1995, definiéndolo como aquel
componente no digerible de los alimentos que resulta
beneficioso para el huésped porque produce estimulación
selectiva del crecimiento y/o actividad de una o varias
bacterias en el colon. En este sentido, los criterios para
definir un prebiótico fueron: resistencia a la hidrólisis de
las enzimas digestivas, capacidad de fermentación por la
flora colónica, y estimulación selectiva del crecimiento
de bacterias en el colon. (Gibson y Roberfroid, 1995;
Boehm y col, 2003).
Entre los compuestos con efecto prebiótico en la
práctica clínica se pueden mencionar:
Fructooligosacáridos (FOS), Galactooligosacáridos
(GOS), Inulina, Trans-galactooligosacáridos (TOS),
oligofructosa-inulina y la lactulosa (Oliveira y González,
2007)
La inulina y los FOS han sido los prebióticos
más estudiados. Afectan significativamente la
composición de la microbiota intestinal con un
reconocido efecto bifidogénico (Arslanoglu y col, 2007;
Guarner, 2007; Kolida y Gibson, 2007; Veereman, 2007).
Los prebióticos estimulan selectivamente el
crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos productores
de sustancias inhibidoras del crecimiento y supervivencia
de patógenos (Gibson y Roberfroid, 1995; Jenkins y col,
1999; Gibson y col, 2004). Acidifican el medio colónico,
inhibiendo el crecimiento de bacteroides, clostridium y
coliformes; favorece la producción de mucina y
disminuye la colonización y translocación bacterianas
(Chirdo, 2011); aumentan la absorción de minerales
(calcio, hierro y zinc) (Salminen e Isolauri, 2006);
compiten con las bacterias patógenas por los sitios de
unión en el epitelio intestinal (Jenkins y col, 1999) y
secundariamemte aumentan la síntesis de vitaminas B6,
B12, tiamina, ácido fólico y ácido nicotínico (Ruemmele
y col, 2009).
Los denominados prebioticos de segunda
generación, tienen propiedades mejoradas respecto a los
ya comercializados, como una elevada supervivencia
intestinal, mayor efecto bifidogénico y carácter
multifunctional, siendo capaces de modular
positivamente la función inmunológica. Los datos
publicados en la revista American Journal of Clinical
Nutrition demuestran un aumento significativo de los
niveles de bifidobacterias en siete días (Depeint y col,
2008). Inclusive han demostrado reducir los niveles de
patógenos productores de toxinas, que pueden causar
enfermedades (Tzortzis y col, 2005).
La fermentación parcial de los oligosacáridos
(OS) por parte de las bifidobacterias produce ácidos
grasos de cadena corta (AGCC), como butirato,
propionato, L-lactato y acetato, algunos de los cuales
favorecen el crecimiento y la diferenciación de células
epiteliales in vivo, y constituyen una importante fuente
energética para el colonocito en valores de 1-2,5Kcal/g
(Gibson y col, 2004; Garcia y Velasco, 2007).
El intestino como órgano inmune
El intestino es un órgano que conforma un
complejo ecosistema en donde interactúan el propio
organismo (células, estructuras vasculares, sistema
nervioso, sistema inmunológico), los nutrientes y el
ambiente. Es un importante órgano inmunitario que actúa
como barrera previniendo la entrada de microorganismos.
Recibe constantemente una enorme carga antigénica y es
capaz de distinguir entre patógenos nocivos y antígenos
inocuos procedentes de los alimentos.
El sistema inmune de mucosas del intestino
presenta propiedades únicas: está expuesto a una gran
variedad y cantidad de antígenos, desarrolla una actividad
inmunológica permanente y mantiene un microambiente
fisiológicamente desviado hacia respuestas
antiinflamatorias (Porporato y col, 2007). El sistema
gastrointestinal, especialmente en el colon, habitan más
de 400 especies bacterianas diferentes, con una población
de 1014 ufc/ gramo de tejido aproximadamente
(Sarmiento, 2008)
La microbiota intestinal humana es muy
importante para el huésped por varias razones:
incrementa la resistencia a la colonización de
microorganismos potencialmente patógenos que son
ingeridos a través del agua y los alimentos; protege
contra el sobrecrecimiento de microorganismos
potencialmente patógenos que ya están presentes en el
huésped; posee una alta actividad metabólica; ayuda en
el proceso de la digestión y en la síntesis de substancias
beneficiosas para el huésped tales como las vitaminas del
complejo B y vitamina K.
Dada la continua exposición a microorganismos,
el epitelio intestinal posee diferentes estrategias de
defensa: secreción de glucoproteínas que forman el
mucus y una variedad de péptidos antimicrobianos
(defensinas α y β, lisozima, lactoferrina,
lactoperoxidasa); secreción de factores solubles como las
citoquinas proinflamatorias (IL-1α, IL-1β, IL-15, TNFα e
IL-6), citoquinas antiinflamatorias (TGFβ e IL-10) y
factores de diferenciación de linfocitos T (IL-7 e IL-15)
(Artis 2008; Abreu, 2010); liberación de IgA secretora
producida mayoritariamente en forma local cuya función
más importante es evitar la adhesión de antígenos a la
superficie del enterocito mediante la formación de
complejos inmunitarios de gran tamaño que son retenidos
en la capa de mucus y de esta manera neutraliza toxinas,
virus y microorganismos (Fagarasan, 2010; Chirdo y col,
2011). Este fenómeno natural representa una forma
fisiológica, segura e inocua de manipular las respuestas
inmunes, para el tratamiento de enfermedades
autoinmunes, inflamatorias o alérgicas (Porporato y col,
2007).
En el tejido linfoide asociado al intestino
(GALT) se distinguen sitios inductivos, más
estructurados y localizados, en donde los antígenos son
procesados y presentados para iniciar la respuesta
inmune, tales como placas de Peyer (PP), nódulos
linfoides mesentéricos (NLM), apéndice y nódulos
linfoides solitarios (Kesall y Strober, 1999; McGhee,
1999; Mowat, 2003); y sitios efectores, de organización
más difusa, en los cuales se localizan las células
previamente activadas y diferenciadas que cumplen las
funciones efectoras como las células dendríticas, célula
M, célula B y T etc. (Kelsall and Strober, 1999).
El mantenimiento de esta barrera requiere la
actividad conjunta de los sitios inductores y efectores que
generen a nivel de la mucosa y suero una respuesta rica
en inmunoglobulinas; una robusta inmunidad celular con
funciones citotóxicas, regulatorias y de memoria; una
adecuada producción de mucina; la presencia de una
microbiota simbiótica intacta; la presencia de anticuerpos
secretores específicos, así como macrófagos y otras
células inmunitarias de la lámina propia del intestino y de
los ganglios linfáticos mesentéricos que contribuyan a la
homeostasis intestinal y al control de respuestas
inflamatorias locales (Chirdo y col, 2005; Smith y col,
2005; Smythies y col, 2005).
La disrupción de esta barrera puede seguirse de
translocación de bacterias y sus endotoxinas en el sistema
portal y linfático, favoreciendo el desarrollo de un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
especialmente en pacientes críticos. Este fenómeno está
bien documentado en modelos animales y existen
evidencias indirectas en humanos (Deng y col, 1999;
Gómez y col, 2002; Rushdi y col,2004). La disrupción
del equilibrio del ecosistema intestinal (disbiosis
intestinal) está asociada con la diversidad de patologías
humanas, incluyendo enfermedades alérgicas y
autoinmunes, cáncer colorectal, enfermedades
metabólicas e infecciosas (Sherman, 2010; Prakash y col,
2011)
Efectos de los prebióticos sobre el sistema inmune
El efecto prebiótico de un carbohidrato suele
valorarse en función de su capacidad de estimular la
proliferación de bacterias “saludables” o deseables
(bifidobacterias, lactobacilos) en detrimento de las no
deseables (bacteroides, clostridia, E. coli) (Marteau,
2001).
Las bifidobacterias constituyen el 25% de la
población bacteriana intestinal del adulto. Este grupo de
bacterias ha mostrado efectos beneficiosos, tales como:
síntesis de vitamina B, inhibición del crecimiento de
gérmenes patógenos, disminución del pH intestinal,
disminución del colesterol, protección de infecciones
intestinales, estimulación de la función intestinal y
mejora de la respuesta inmune (Guarner, 2006). Estudios
en humanos con GOS han demostrado que su
administración reduce la concentración de amonio en
sangre, probablemente debido a la asimilación del
amonio producido en el colon por las bifidobacterias e
inhibición, a su vez, de las bacterias productoras de
amonio (bacteroidaceas) (Guarner, 2000).
Los lactobacilos también presentan efectos
saludables como: inhibición de patógenos, función
antibiótica, disminución del pH intestinal y prevención
del sobrecrecimiento bacteriano por Cándidas,
Pseudomonas, Estafilococos y E. coli durante tratamiento
antibiótico (Guarner , 2002).
Entre los mecanismos que contribuyen a alterar
in vivo la función inmune están: modulación de la
microbiota misma, mejorar la función de barrera y
efectos directos de bacterias sobre las diferentes células
epiteliales e inmunes tipo monocitos/macrófagos, células
B, T y Natural Killer (NK) (Hart y col, 2009; Romeo y
col, 2010). Algunos estudios en animales han sugerido
que la inducción de la regulación de las células T por
ciertos microorganismos puede prevenir o aliviar algunas
enfermedades (Elliott y col, 2004).
La disminución del pH intestinal a <5.0 por la
liberación de AGCC previene el crecimiento de
patógenos y promueve la proliferación de lactobacilos y
bifidobacteras (Nicholson y col, 2005); favorece la
producción de mucina, lo que disminuye la colonización
y translocación bacterianas (Chirdo y col, 2011); estimula
interferencias entre célula epitelial y bacteria (antígenos
bacterianos) sobreregulando la expresión a través de
mediadores moleculares bacteria-epitelio en la superficie
de la célula epitelial como la expresión de los TLR
(Zapolska-Downar y col, 2004; Forchielli y Walker,
2005a) y promueven el mantenimiento de la barrera
intestinal (Forchielli y Walker, 2005b).
El butirato estimula la producción de moco, la
absorción de iones y la formación de bicarbonato.
Asimismo, ejerce acciones antiinflamatorias especificas
en el colon disminuyendo la producción de algunas
citoquinas proinflamatorias (TNF) y modulando la
actividad del factor de trascripción NF-KB en células
colónicas in vitro (Inan y col, 2000). Por otra parte se
sabe que el butirato puede actuar como regulador de la
expresión de genes involucrados en la proliferación y
diferenciación del colonocito (Velázquez y col, 1996a),
siendo distinta esta estimulación según sean células
normales o neoplásicas. Igualmente, inhibe la
proliferación del compartimiento superficial de las criptas
colónicas, que es considerado un fenómeno
paraneoplásico (Velázquez y col,1996b), por tanto podría
ejercer un papel importante en los mecanismos de
defensa en contra de la carcinogénesis en el intestino
grueso.
El mal uso y el abuso de los antibióticos, ha
provocado el aumento de la resistencia bacteriana. De allí
la importancia de buscar alternativas para prevenir y/o
tratar las infecciones. Una opción prometedora se basa en
la modulación de la microbiota intestinal a través de la
dieta (Dominguez-Vergara, 2009). Al romperse la
relación del hospedador con su microbiota benéfica, ante
una infección gastrointestinal o después del uso
prolongado de antibióticos, se producen cambios
patológicos importantes que se relacionan con procesos
inflamatorios, autoinmunes e infecciosos, entre otros
(Swidsinski y col, 2002; Fric, 2007). Una alternativa
para conservar la homeostasis intestinal es a través del
uso de oligosacáridos prebióticos.
Los estudios de Bode (2004) y Kannagi (2002),
muestran que mediante el reconocimiento del tipo
lectina-carbohidrato, los oligosacáridos de la leche
humana (OLH) son capaces de modular la adhesión de
leucocitos, monocitos, linfocitos y neutrófilos, ejerciendo
un efecto antiinflamatorio que posiblemente contribuya a
la disminución de la incidencia de enfermedades
inflamatorias en el infante (Kunz y col, 2000).
Los FOS y GOS están capacitados para
mimetizar a los receptores naturales de los patógenos. El
principio se basa en el reconocimiento proteína-
carbohidrato que se establece entre las lectinas
microbianas y los glicoconjugados de la superficie
celular permitiendo a la bacteria adherirse y
posteriormente colonizar e invadir al epitelio intestinal
(Heithoff y col, 1997). Varios enteropatógenos poseen
adhesinas en su superficie las cuales reconocen a los
oligosacáridos de las células intestinales (Ofek y Sharon,
1990; Sharon, 2006). Este reconocimiento permite que el
patógeno pueda adherirse al intestino para posteriormente
infectar a la célula (Morrow y Rangel, 2004). Si el
prebiótico mimetiza a los oligosacáridos de las células
intestinales, podrá ser reconocido por las adhesinas,
evitando la unión patógeno-intestino y previniendo
subsecuentemente, la infección (Figura 1). Un
oligosacárido puede mimetizar a otro cuando existe
similitud en sus estructuras químicas (Sharon y lis, 2001;
Shoaf y col, 2006).
Fuente: ALAN 2009; 59 (4):358-68.
En el año 2000, se introdujeron en la Unión
Europea fórmulas infantiles que contienen una
combinación prebiótica (0.8 g/100 mL) de 10% inulina (o
FOS), 90% GOS. Los resultados indican un considerable
aumento en la bifidogénesis y en la producción de AGCC
de los bebés, después de 28 días de consumo de la
fórmula. Con el consumo de estas fórmulas se reporta en
el lactante una reducción de las alergias y de la incidencia
de infecciones intestinales y respiratorias (ESPGHAN
,2004; Moreno, 2008). En otras investigaciones se
demostró además, una disminución en el contenido de
patógenos, del pH intestinal y un mayor nivel de IgA
secretora (Moore y col, 2003; Bakker-Zierikzee y col,
2006). En otros estudios se observó una disminución en
la incidencia de alergias como la dermatitis atópica;
sibilantes y urticaria alérgica en infantes que
consumieron fórmulas con prebióticos (Arslanoglu y col,
2008; Gruber y col, 2010).
Prebioticos y endotoxemia metabólica
La microbiota intestinal está involucrada en la
inducción de endotoxemia metabólica, inflamación del
tejido adiposo y desordenes metabólicos, de las dietas
altas en grasas (Cani y col 2007a; Cani y col, 2007b;
Cani y col, 2008). El enlace entre la inflamación inducida
por las dietas altas en grasas, el estrés oxidativo, los
desórdenes metabólicos y la microbiota intestinal, pueden
ser dependiente de los lipopolisacáridos (LPS) (Shi y col,
2006; Cani y col, 2007a; Tsukumo y col, 2007). Altas
concentraciones plasmáticas del LPS podrían resultar de
un aumento de la producción de endotoxinas por cambios
en la microbiota intestinal (Cani y col, 2007ab).
Normalmente, el epitelio intestinal actúa como una
barrera continua para evitar la traslocación de LPS pero
algunos eventos endógenos o exógenos pueden alterar
esta función protectora.
La modulación de las bacterias del intestino
después de una dieta alta en grasas aumenta fuertemente
la permeabilidad intestinal, mediante la reducción de la
expresión de genes que codifican para dos proteínas de
estrecha unión ZO-1 y occluding (Cani y col, 2008).El
alto consumo de grasas produce cambios en la microbiota
intestinal (Cani y col 2007b; Turnbaugh y col ,2008)
hacia una disminución del número de bífidobacterias,
grupo de bacterias que se ha demostrado reducen los
niveles de LPS intestinales en ratones y mejoran la
function de barrera mucosa ( Griffiths y col, 2004; Wang
y col, 2004; Commane y col, 2005; Wang y col 2006;
Ruan y col, 2007)
Ratones obesos alimentados con prebióticos,
aumentaron el número de bifidobacterias intestinales y
redujeron el impacto de la endotoxemia metabólica y los
desórdenes inflamatorios inducidos por una dieta alta en
grasas ( Cani y col, 2006; Cani y col, 2008) La hipótesis
de que el control de la permeabilidad del intestino a
través de la modulación selectiva de la microbiota
intestinal por los prebióticos participa en la mejora de
enfermedades metabólicas en ratones ob / ob. Estos datos
sugieren fuertemente que la modulación de la microbiota
intestinal con prebióticos en ratones obesos, podrían
actuar favorablemente en la barrera intestinal, reduciendo
así la endotoxemia sistémica y la inflamación del hígado,
con consecuencias beneficiosas en los trastornos
metabólicos asociados por exhibir una disminución de los
niveles de lipopolisacáridos plasmáticos (LPS) y
citoquinas, y disminuye el estrés oxidativo y la expresión
de marcadores inflamatorios hepáticos. Esta disminución
del tono inflamatorio ha sido asociado con baja
permeabilidad y mejora de la integridad de las uniones
epiteliares de la mucosa intestinal. Los prebióticos
inclusive elevan los niveles de GLP-2 (Cani,2009)
Dosificación de prebióticos
Los estudios han demostrado un efecto
bifidogénico en dosis de entre 4 y 40 gramos al día de
FOS. La dosis óptima, en términos de perfil de efectos
secundarios e incrementos en la concentración de
bifidobacterias, se considera que es de 10 g/día.
La actividad del sistema immune y el desarrollo
de la respuesta inmune mucosal a nuevos antígenos
declina con la edad (Cunningham-Rundles, 2004; Nova y
col, 2007). Así mismo, en la población anciana que
muestra habitualmente un nivel bajo de bifidobacterias,
se ha demostrado que 2,5 g/día de GOS son suficientes
para aumentar la cantidad de bifidobacterias. La
combinación de FOS y GOS ha mostrado un mayor
efecto prebiótico sobre bifidobacterias y lactobacilos que
el que se produce para FOS y GOS de forma individual.
Se recomienda comenzar con una dosis baja e ir
incrementándola lentamente para reducir las reacciones
adversas en el TGI. Es poco probable que dosis inferiores
a 3 g/día causen modificaciones significativas en la
microecología del TGI (Smiricky-Tjardes y col 2003)(
Vulevic y col, 2004).
Conclusión
Muchos han sido los reportes de los beneficios
de los prebióticos, pero se requieren más estudios
enfocados a conocer mejor los mecanismos bioquímicos
de su acción; tipo, dosis, grado de polimerización y
efecto inmunomodulador sistémico, para ser empleados
en como medida terapéutica en diferentes patologías.
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RESUMEN
Se definió la Valoración Global Subjetiva como
Gold Estándar en comparación con pruebas de
diagnóstico nutricional (Mini Nutritional Assesment
(MNA), Índice de Masa Corporal (IMC), área muscular
corregida del brazo (AMCB), porcentaje de masa magra,
circunferencia de la pantorrilla (CP), Albúmina, recuento
de linfocitos) mediante el cálculo de Sensibilidad -
Especificidad, se identificó relación estadísticamente
significativa entre variables con énfasis en la CP.
Se realizó la VGS, MNA; los valores de
laboratorio y diagnóstico se tomaron de la historia clínica
de 138 pacientes hospitalizados; las medidas
antropométricas fueron tomadas de forma directa al
momento de la encuesta, después de 48 horas del ingreso.
La VGS diagnosticó Desnutrición - Riesgo de
Desnutrición en el 52% de los pacientes, el MNA 48%.
Las medidas antropométricas:
el IMC fijó el 7,9% de desnutrición, el AMCB 36%, el
porcentaje de masa magra 51% y la CP 7,2%.
Se encontró hipoalbuminemia en el 31,8% de
pacientes y linfopenia en el 32,4%. Ninguna de estas
pruebas fue más sensible - específica que la VGS, se
identificó relación estadísticamente significativa entre la
VGS, MNA, AMCB, % de masa magra, IMC y CP. La
CP se correlaciono con el AMCB, IMC Y el MNA (p
<0,05). Se encontró un predominio de diagnósticos
clínicos: Diabetes, Hipertensión Arterial Esencial,
Enfermedades Neurológicas, Infecciones, Neoplasias
Malignas con un comportamiento homogéneo en ambos
géneros.
Se recomienda la utilización de pruebas
diagnósticas sensibles - específicas para diagnóstico
nutricional y así tomar las medidas respectivas para la
intervención y evitar complicaciones hacia la enfermedad
base.
ABSTRACT
Was defined as the Subjective Global
Assessment Standard Gold versus nutritional diagnostic
tests (Mini Nutritional Assessment (MNA), Body Mass
Index (BMI), arm muscle area corrected (AMCB),
percentage of lean mass, calf circumference (CP),
albumin, lymphocyte count) by calculating Sensitivity -
Specificity was identified statistically significant
relationship between variables with emphasis on CP.
VGS was performed, MNA, and laboratory
values were taken from diagnostic medical history of 138
patients hospitalized anthropometric measurements were
taken directly at the time of the survey, after 48 hours of
admission.
The VGS diagnosed Malnutrition - Malnutrition
Risk in 52% of patients, the MNA 48%. Anthropometric
measurements: BMI set at 7.9% of malnutrition, AMCB
36%, the percentage of lean mass and 51% CP 7.2%.
Hypoalbuminemia was found in 31.8% of patients and in
32.4% lymphopenia. Neither test was more sensitive - the
VGS specific, statistically significant relationship was
identified between the SGA, MNA, AMCB,% of lean
mass, BMI and CP. The CP was correlated with AMCB,
BMI and MNA (p <0.05). There was a predominance of
clinical diagnoses: Diabetes, Essential Hypertension,
neurological diseases, infections, malignancies, with a
homogeneous behavior in both genders.
We recommend the use of sensitive diagnostic
tests - specific nutritional diagnosis and thus take
respective measures for intervention and prevent disease
complications to base.
INTRODUCCIÓN
La desnutrición hospitalaria no es una realidad
nueva, pero en los últimos años fue adquiriendo mayor
relevancia resultado de avances médicos. Estudios
realizados recientemente, reflejan que la prevalencia de
desnutrición entre los pacientes se sitúa entre un 45% si
la valoración se realiza siguiendo parámetros físicos, un
57% si utilizamos como medida un índice de riesgo
nutricional que considera además de la pérdida de peso,
el nivel de albúmina, y por último de un 62% si el índice
de la valoración se basa en el nivel de transferrina y el
recuento de linfocitos. Esta situación no es exclusiva de
los países pobres, sino que se encuentra también en los
países más desarrollados, aunque en muchas ocasiones
no esté diagnosticada y consecuentemente, no tratada.
Es un hecho conocido que la incidencia de
complicaciones en pacientes desnutridos comparados con
pacientes bien nutridos es significativamente mayor,
debido a que en los primeros, la estadía hospitalaria se
prolonga, disminuye la resistencia a la infección, se
retrasa la cicatrización de las heridas y los índices de
morbimortalidad aumentan. (1)
Una detección temprana de este tipo de
situaciones mediante un método altamente eficaz y
eficiente, seguida de una intervención nutricional
adecuada reduciría estas complicaciones, el tiempo de
hospitalización de pacientes intervenidos y el coste
sanitario que conlleva. Hasta el momento se han
desarrollado más de 70 herramientas para detectar
situaciones de desnutrición, basadas en distintos criterios
y utilizando diferentes puntos de corte, entre todos ellos,
el cuestionario Mini Nutritional Assessment (MNA) y la
valoración global subjetiva parecen ser los más adecuado
para detectar situaciones de desnutrición en personas
mayores en cualquier entorno (hospitalario, residencias o
ambulatorio), ya que desde sus validaciones en 1994 ha
sido traducido a más de 20 idiomas y utilizado en
numerosos estudios. (2)
Los cambios en la composición corporal
asociados a la edad, incluidas las etapas más avanzadas,
son distintos en varones y mujeres, lo que se refleja
directamente en las medidas antropométricas. Las
medidas antropométricas directas más empleadas para
detectar situaciones de desnutrición en este grupo de
población son peso, talla, IMC, perímetros corporales
dentro de ellas, la circunferencia braquial y de la
pantorrilla, indicadores del tejido muscular y graso,
parecen tener un papel valioso en la determinación de la
composición corporal en personas adultas, aunque esta
última todavía no está muy estudiada. Por otro lado
existen métodos para predecir la cantidad de masa magra
y masa grasa en personas adultas como la fórmula del
área muscular braquial y la sumatorias de distintos
pliegues cutáneos. (3)
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio es de diseño no experimental, tipo
transversal. Participaron 138 pacientes internados en el
periodo de estudio edades entre 18 – 25 años, con
diagnóstico definido, historia clínica abierta y que hayan
firmado el consentimiento informado. Se excluyeron
pacientes con diagnóstico de entidades clínicas
discapacitantes adultos mayores con enfermedad
orgánica cerebral, población con enfermedades
osteomusculares y articulares, pacientes con cirrosis,
ausencia en la historia clínica de resultados
hematológicos y bioquímicos.
Los datos se obtuvieron mediante una entrevista
individual previamente estructurada más la encuesta
MNA Y VGS. Los datos antropométricos se tomaron en
la fecha de la entrevista mediante balanza con tallimétro
marca heath o meter (peso y talla), con un caliper digital
(fattrack II) se obtuvieron los valores de pliegues
cutáneos, los distintos perímetros se midieron mediante
una cinta métrica.Los valores de laboratorio y
diagnostico de los pacientes se obtuvieron de su historia
clínica correspondiente; toda esta información se
comunicó mediante un consentimiento informado
firmado por los investigados, paciente y un testigo
técnico.
La base de datos fue exportada al programa
SPSS 20.0 y al programa R Commander versión 2.12.2
versión libre de programa estadístico de la Universidad
de Harvard, donde se obtuvieron los resultados
descriptivos de variables cualitativas y cuantitativas y sus
respectivas correlaciones. En el análisis bivariado se
obtuvieron resultados de acuerdo al cruce, y finalmente
se calculó la sensibilidad y especificidad de cada prueba
diagnóstica demostrativa en curvas ROC: (característica
operativa del receptor).
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El estudio incluyó 138 pacientes 72 (52,1%)
hombres y 66 (47,8%) mujeres; el promedio de edad fue
49,9 en hombres y 52,8 en mujeres.
Tabla N° 1. Media (X) y valores máximos y mínimos (Máx - Min)
de las características generales medidas antropométricas y valores
de laboratorio en la población del estudio, por género
El Mini Nutricional Assesment, las mediciones
antropométricas y los valores de laboratorio no resultaron
ser más sensibles ni específicas que la Valoración Global
Subjetiva.
Figura Nº1. Curva ROC valoración global subjetiva vs puntuación
MNA. Valor de P: 0,00.Punto de corte puntuación MNA: 17.
Sensibilidad: 25 %. Especificidad: 83 %.
Figura Nº2. Curva ROC valoración global subjetiva vs albúmina .
Valor de P: 0,338. Punto de corte albúmina: 3,5. Sensibilidad: 50%.
Especificidad: 32%.
Figura Nª3. Curva ROC valoración global subjetiva vs recuento
linfocitario.Valor de P: 0,163. Punto de corte recuento de linfocitos:
846,4. Sensibilidad: 81%. Especificidad: 87%
Figura Nª 4. Curva ROC valoración global subjetiva vs AMCB.
Valor de P: 0,00. Punto de corte: 27,3 cm2. Sensibilidad: 50%.
Especificidad: 86%
Figura N ª5. Curva ROC VGS vs % de masa magra. Valor de P:
0,00. Punto de corte 80% . Sensibilidad: 75. Especificidad: 45.
Figura Nº 6. Curva ROC VGS vs IMC. Valor de P: 0,00. Punto de
corte IMC: 18,4 kg/m2, Sensibilidad: 56%. Especificidad: 97%
Figura Nº 7. Curva ROC VGS vs CP. Valor de P: 0,00. Punto de
corte: 31 cm. Sensibilidad: 12%. Especificidad: 70%
Se establece un predominio de diagnósticos
clínicos: Diabetes, Hipertensión Arterial Esencial,
Enfermedades Neurológicas, Infecciones, Neoplasias
Malignas. Con un comportamiento epidemiológico
homogéneo en ambos géneros.
Figura Nº 8. Histograma comparativo genero vs diagnóstico
definitivo de la población estudiada
La prevalencia de desnutrición en pacientes
hospitalizados en el hospital José Carrasco Arteaga del
IESS de Cuenca de acuerdo a cada prueba diagnóstica
fue:
Según las estimaciones nutricionales: la VGS
diagnosticó desnutrición o riesgo de la misma en el 52%
de los pacientes y el MNA determino 48%. Según las
medidas antropométricas: el IMC fijó el 7,9% de
desnutrición, mientras que el AMCB 36%, el porcentaje
de masa magra estableció 51% y la CP 7,2%. Con
respecto a las pruebas de laboratorio se determinó
hipoalbuminemia en el 31,8% de los pacientes y
depleción en el recuento de linfocitos en el 32,4%. Estos
resultados concuerdan al ser comprobados con otros
estudios en diferentes países donde se utilizaron como
métodos de diagnóstico estimaciones nutricionales, La
prevalencia global de desnutrición hospitalaria en
Argentina es del 47.3 %, en el estudio realizado en Brasil
con igual metodología, se observó una prevalencia global
de desnutrición del 48.1 %, mientras que en el estudio de
Chile la prevalencia global fue del 37 %. (19)
Se verificó relación estadísticamente
significativa con la variable circunferencia de la
pantorrilla al área muscular corregida del brazo, al IMC,
y a la puntuación MNA. (p< 0.05).
DISCUCIÓN
La valoración subjetiva global (VGS) fue
desarrollada por Detsky y cols. en 1987 para hacer una
estimación del estado nutricional mediante la historia
clínica y la exploración física; valora la pérdida de peso,
ingesta, síntomas digestivos de enfermedad, capacidad
funcional, estrés metabólico, pérdida de grasa subcutánea
o masa muscular, edema y ascitis. La VGS clasifica los
resultados en tres grupos como se ha hecho
anteriormente; los parámetros más importantes en el
resultado final son la pérdida de peso, la ingesta y la
pérdida de grasa subcutánea o músculo. (3)
La VGS ha sido validada en pacientes
intervenidos quirúrgicamente o sometidos a trasplante y
está siendo empleada en pacientes infectados por VIH.
Por otro lado se han validado otras estimaciones
nutricionales como el Mini NutritionalAssessment
(MNA) pero solo en adultos mayores, obteniéndose en
otros estudios una sensibilidad = 96%, especificidad =
98%, (17) esta encuesta consta de 18 preguntas que van
desde parámetro antropométricos como el Índice de Masa
Corporal (IMC), Circunferencia del brazo (CB) y
circunferencia de la pantorrilla (CP) hasta una valoración
psicológica, el cual sumados dan un puntaje donde una
valoración < 17 indica desnutrición entre 17 y 23,5 riesgo
de desnutrición, ≥ 24 puntos un estado nutricional
normal. En pacientes oncológicos se ha comprobado que
la VGS presenta una sensibilidad el 96-98% y una
especificidad del 82-83%, según los estudios, en
pacientes con cáncer y una correlación inversa (r = –
0,55) entre la variación en la VGS y la calidad de vida de
estos pacientes. (3)
La utilización de medidas antropométricas para
evaluar el estado nutricional ha sido muy extendida. Sin
embargo, existen múltiples variables que pudiesen alterar
los resultados de las mediciones, sobretodo en pacientes
con comorbilidades; aun así, la practicidad, rapidez y el
bajo coste son cualidades que aún no se han podido
superar por métodos más elaborados, como la impedancia
eléctrica y los métodos de imagen corporal. Actualmente
no existen estudios que demuestren la sensibilidad y
especificidad da medidas antropométricas, aunque se ha
demostrado que el IMC tiene una sensibilidad del 93% y
especificidad del 89% para diagnosticar bajo peso en
preadolescentes. (4)
Las proteínas plasmáticas como la albúmina se
han utilizado como marcadores de desnutrición. Las
concentraciones séricas de albumina y otras proteínas
séricas se alteran de acuerdo a la cantidad de agua
corporal, función hepática y renal. Estas proteínas se
deberían consideran marcadores de la salud del paciente
y no marcadores nutricionales verdaderos. Algunos
estudios han demostrado que la albumina sérica es un
indicador poco sensible del estado nutricional en
comparación con el criterio clínico basado en la historia y
el examen físico, lo cual se pudo comprobar en este
estudio pues solo se encontró relación estadísticamente
significativa entre las estimaciones nutricionales VGS,
MNA con las mediciones antropométricas como en área
muscular corregida del brazo (AMCB), índice de masa
corporal (lMC) y la circunferencia dela rodilla (CP).
Otro aspecto muy importante es valorar la
malnutrición por exceso o por déficit, tanto de macro
como de micronutrientes, factores de riesgo para
morbimortalidad. La obesidad se asocia a desarrollo de
enfermedades crónicas degenerativas, incremento de
costes y de tiempo de hospitalización. Todo esto refleja
que la evaluación de la calidad en el proceso asistencial
de los métodos aplicados para realizar el diagnóstico del
estado nutricional de la población tanto a nivel
institucional como comunitario, demuestra que un
diagnóstico oportuno y una atención nutricional temprana
permiten una mejor recuperación de la salud así como
también la prevención de complicaciones.
En resumen: con este estudio se establece que la
Valoración Global Subjetiva es la prueba estándar para
diagnóstico de desnutrición hospitalaria, las pruebas de
diagnóstico comparadas con esta estimación nutricional
no fueron más sensibles ni más específicas. Además de
verificó que existe correlación estadísticamente
significativa entre las medidas antropométricas, el Mini
Nutricional Assesment, con la Valoración Global
Subjetiva. Esto concluye que se confirma la hipótesis planteada.
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Resumen:
La frecuencia de malnutrición en las salas de
terapia es elevada y oscila entre 30-50 % de los ingresos.
Para conocer este estado es necesario aplicar un conjunto
de variables en el que se utilizan cuatro indicadores:
dietéticos, antropométricos, bioquímicos e
inmunológicos con fines diagnósticos, pronóstico y de
monitoreo. Objetivo: Evaluar el estado nutricional de los
pacientes críticos en las primeras 48 horas de su
recepción en la sala. Método: Se aplicaron las variables
edad, sexo, estadía, estado al egreso, necesidad de
ventilación mecánica, procedencia, circunferencia del
brazo y la pantorrilla, albúmina, triacilglicéridos,
colesterol, creatinina, conteo total de linfocitos. Para el
análisis estadístico se obtuvieron valores absolutos y
relativos expresados en porcentajes, media aritmética y
desviación estándar de la media. Se aplicó la prueba de ji
cuadrado (p= 5%).
Resultados y discusión: La mortalidad de la nuestra fue
elevada y está relacionada con el tipo de pacientes que se
reciben; un alto porcentaje de los mismos requirió el uso
de ventilación artificial. Se encontró hipoalbuminemia,
hipocolesterolemia, y linfopenia en un grupo elevado de
los pacientes, como variables bioquímicas, mientras que
la variable antropométrica circunferencia de la
pantorrilla, fue la más representativa para evaluar el
estado nutricional del crítico. No se demostró asociación
de las variables nutricionales con el estado al egreso.
Conclusiones: Las variables de mayor utilidad para
evaluar el estado nutricional en el crítico fueron la
circunferencia de la pierna, la albúmina, la excreción de
nitrógeno, el colesterol y el conteo total de linfocitos; no
se encontró asociación de las mismas con el estado al
egreso.
Palabras claves: estado nutricional, malnutrición del
paciente crítico, indicadores bioquímicos, indicadores
antropométricos.
INTRODUCCIÓN
La frecuencia de malnutrición en salas de
Terapia Intensiva a nivel mundial, es elevada, y continua
siendo una causa frecuente del aumento de la
morbimortalidad, solo superada por la sepsis. La
desnutrición afecta al 30-50 % de los pacientes
hospitalizados en diferentes países, tanto por causa
quirúrgica o médicas, aumentando a medida que se
prolonga, los días de hospitalización, (1)(2), mayor
número de complicaciones, dificultad para la separación
de la ventilación mecánica y encarecimiento de los
costos hospitalarios. (3)
La investigación cubana de malnutrición
hospitalaria, aplicada según la Encuesta latinoamericana
de nutrición hospitalaria (ELAN) durante el periodo
2000-2003 en 12 hospitales detectó un 41,2% de
pacientes malnutridos, y el 11,1 % fueron considerados
como gravemente desnutrido. (4)
En el hospital “Hermanos Ameijeiras“, según
dicha encuesta, aplicada entre 2000-2001, y replicada en
2011, la frecuencia de desnutrición intrahospitalaria fue
de 35,9% [IC 95%: 31,3 – 40,6%], el 13,4% de ellos
calificó como desnutrición energético nutrimental (DEN)
grave, y la mayor frecuencia se observó en la sala de
Terapia Intermedia que fue del 60,0%.(5)
La repercusión de la malnutrición hospitalaria es
conocida, entre ellas se encuentra: hipoalbuminemia,
formación de edemas, cicatrización defectuosa de
heridas, aumento en la incidencia de dehiscencia de
suturas, retardo en la consolidación del callo de fractura,
hipotonía intestinal, atrofia de vellosidades de la mucosa
intestinal, malabsorción, alteración de la eritropoyesis,
atrofia muscular, úlceras por decúbito, inmunodeficiencia
y aumento en la incidencia de infecciones. (6)
Es imprescindible realizar una evaluación del
estado nutricional al ingreso en salas de terapia o durante
las primeras 48 horas que permita conocer el mismo, y
que aporte suficientes datos sobre la evolución,
pronóstico de la enfermedad, y las medidas de
intervención necesarias para un adecuado manejo
nutricional.(7)
La evaluación nutricional se define como el
conjunto de parámetros en el que se utilizan cuatro
indicadores: dietéticos, antropométricos, bioquímicos e
inmunológicos con fines diagnósticos, pronóstico y de
monitoreo: (8)
Para la realización de la misma se utilizan
variables ajustadas a las condiciones específicas del
crítico, o sea, pacientes encamados, en condiciones de
extrema gravedad, con largas estadías, edematosos, mal
nutridos al recibirse en las unidades de terapia,
hipercatabólico, un gran porcentaje de pacientes sépticos
, ventilados , en los que la mayoría de los casos los
parámetros nutricionales son difíciles de cuantificar y/o
su interpretación es ambigua. (9)
Los objetivos del estudio fueron evaluar el
comportamiento de las variables nutricionales en las
primeras 48 horas del ingreso, describir el
comportamiento de las variables nutricionales y mostrar
la posible asociación de estas con el estado al egreso.
Material y métodos:
Estudio descriptivo de corte transversal, sala
UCI-8B del Hospital ”Hermanos Ameijeiras”
(Junio/2009-Abril/ 2010),en 219 pacientes (68,9 % del
total de pacientes ingresados).La evaluación nutricional
fue realizada en las primeras 48 horas de su estancia.
Fueron excluidos aquellos pacientes en los que no se
evaluó la totalidad de las variables, los que presentaban
edemas y los que se había utilizado previamente
albúmina exógena o nutrición parenteral.
Las variables determinadas fueron: edad, sexo,
estadía, procedencia (Área clínica o quirúrgica),
ventilación mecánica, estado al egreso, circunferencia
media del brazo y de la pierna, excreción de nitrógeno
urinario en orina de 24 horas, albúmina, colesterol,
creatinina, triacilglicéridos, conteo total de linfocitos.
Para el análisis estadístico se obtuvieron valores
absolutos y relativos expresados en porcentajes, media
aritmética y desviación estándar de la media. Se aplicó la
prueba de ji cuadrado (p= 5%).Se utilizó el paquete
estadístico SPSS versión-11,5.Los resultados se muestran
en forma de tablas.
Variables y puntos de corte:
Variables nutricionales Interpretación Puntos de
corte
Circunferencia media del brazo(CMB) Normal
H≥23cm M≥22cm
Circunferencia de la pantorrilla(CP) No desnutridos ≥ 31 cm
Excreción de Nitrógeno urinario Hipercatabolia >5,1 g/l
Albúmina Hipoalbuminemia < 35 g/l
Triacilglicéridos Normal 0,6-1,7 mmol/l
Colesterol Hipocolesterolemia < 2,3 mmol/l
Creatinina Normal 46-106 µmol/l
Conteo total de linfocitos Linfopenia < 2000
cel./mm³
Sexo Femenino/ Masculino
Necesidad de ventilación mecánica Si/No
Estado al egreso Vivo/ Fallecido
Estadía Número de días
ingresados
Edad En años cumplidos
Procedencia Clínico /Quirúrgico
Discusión y resultados:
En la tabla 1 se muestran las principales características de
la muestra.
Características de la muestra
Características de la muestra
No. %
Sexo
Femenino 114 52,1
Masculino 105 47,9
Grupos de edades
< 20 años 3 1,4
20-29 años 15 6,8
30-39 años 15 6,8
40-49 años 35 16
50-59 años 44 24,1
> 60 años 109 48,9
Estadía
3 días y menos 53 24,8
4-15 días 131 59,8
16 y más 35 16
Procedencia
Servicios Clínicos 120 54,8
Servicios Quirúrgicos 99 45,2
Estado al egreso
Vivos 127 58
Fallecidos 92 42
Necesidad de VMA
Si 137 62,55
No 82 33,45
Total 219 100
No hubo diferencias significativas en cuanto al
sexo. La edad promedio fue de 57,5 años (DS: 37,54) se
acerca a las tendencias actuales de la población en Cuba,
con un aumento creciente de la longevidad. El porcentaje
más elevado, lo constituye el grupo representado por los
mayores de 60 años con el 48,9% % de la muestra (10).
El grupo con mayor estadía, fue el comprendido entre 4 a
15 días (59,8 %); el grueso de los pacientes procedía del
área clínica (54,8 %).
La mortalidad fue elevada, del 42 %, se asoció
con el tipo de pacientes que se reciben: pacientes
oncológicos, con varias comorbilidades, edad avanzada,
estados de malnutrición secundarios, inmunosupresión y
sepsis adquirida previamente, similar a estudios
conducidos por otros autores. (11)(12)
El uso de ventilación mecánica asistida (VMA)
es algo distintivo en las UCI, el 62,55% lo requirió, esto
se explica sobre todo por: pacientes con cirugía toraco-
abdominal compleja que predispone a falla respiratoria
aguda, dificultades en el destete precoz en sala de
recuperación; en el caso de los pacientes
neuroquirúrgicos, por el proceder empleado, con una
cirugía prolongada y complicada, o que desarrollaron
Infección respiratoria o Síndrome de Distress
Respiratorio Agudo.(13)(14)(15)
En la tabla 2 se muestra el comportamiento de
las variables que evalúan el estado nutricional.
Tabla 2 :Comportamiento de las Variables nutricionales
Variables nutricionales
Interpretación Puntos de corte
No. %
CMB Normal H≥23cm M≥22cm
196 89,5
C. Pierna No desnutridos ≥ 31 cm 156 71,2
Excreción de Nitrógeno urinario
Hipercatabolia >5,1 g/l 138 63
Albúmina Hipoalbuminemia
< 35 g/l 198 90,5
Triacilglicéridos Normal 0,6-1,7 mmol/l
124 56,6
Colesterol Hipocolesterolemia
< 2,3 mmol/l
96 43,8
Creatinina Normal 46-106 µmol/l
124 56,6
Conteo total de linfocitos
Linfopenia < 2000 cel/mm³
165 75,3
El 89,5 % de los pacientes, tenían una CMB
normal y en el resto se detectó valores disminuidos, que
sugieren algún tipo de desnutrición. Estos pacientes
tenían una CMB promedio de 28,3 cm (DS: 19,2),
considerada dentro de un rango normal. El parámetro
antropométrico observado en los resultados que se
presentan, indican que sólo al 10,5% de los pacientes, se
les detectaron cifras disminuidas de pérdida de masa
muscular, compatibles con diversos niveles de
desnutrición. La circunferencia media del brazo (CMB),
ha sido propuesta como un indicador del estado de
preservación del compartimiento muscular. (16) Una
CMB disminuida, se asocia fuertemente con una
reducción del tamaño del compartimento muscular. La
medición de la CMB es una técnica sencilla y directa,
que permite conocer (en una primera aproximación) la
integridad de la masa muscular esquelética. Bayona
Becerra y col, 2004; evaluaron 86 pacientes a los que se
les midió la circunferencia del brazo y de la pierna. En
los pacientes mayores de 65 años, se encontró una
correlación significativa, entre las medidas de la
circunferencia del brazo y de la pierna (p<0,0001),(17)
estudio que difiere de la presente investigación. En la
tabla 2 se muestra la distribución de pacientes en los que
se midió la circunferencia de la pantorrilla relacionada
con el estado nutricional, en la misma se muestra que un
28,8 % estaba desnutrido ,y el 71,2% estaban en rango
normal, con una Media 32,62 cm (DS: 14,02), esta
medición es más efectiva que la anterior, ya que es una
medida antropométrica directa,(17)(18) que guarda
relación con la masa libre de grasa, y permite evaluar
con mayor fidelidad el estado nutricional de los pacientes
en salas de terapia intensiva.
Diferentes autores como Barrera MP (18),
Martínez Hernández A (19) han encontrado una
correlación significativa, en sus respectivas
investigaciones (p < 0,001), de la circunferencia de la
pantorrilla, con el estado de desnutrición y su asociación
con mayor estadía, costos hospitalarios y mortalidad. En
esta investigación, y de acuerdo con los puntos de corte
utilizados mundialmente, se observó una correlación con
el estado de desnutrición de los pacientes, ya que es una
determinación fácil de realizar, que requiere pocos
recursos y que es recomendable su uso, con mejores
resultados, y mayor fiabilidad que la utilizada al medir la
Circunferencia media del brazo.
El 63 % de pacientes presentaron diversos
grados de Hipercatabolia, expresados a través de la
excreción de Nitrógeno en Orina de 24 horas, con una
media de 7,0 g/l (DS: 15,1). La determinación del
nitrógeno ureico puede ser tan útil como la calorimetría
indirecta, en la estimación de las necesidades energéticas
y nutrimentales del sujeto hospitalizado, y también
permite valorar la magnitud de la respuesta metabólica a
la agresión y a la terapia nutricional. El porcentaje tan
elevado de pacientes con Hipercatabolia de esta muestra,
se relaciona con un nivel de desnutrición proteica previa
a su ingreso, asociado a las enfermedades que dieron
origen a su recepción en terapia, un porcentaje elevado de
origen tumoral, cirugías complejas, y complicaciones
infecciosas que explicaría el alto grado de desnutrición
constatado, según las cifras del Nitrógeno (N2), y su
posterior evolución. (20)(21)
La hipoalbuminemia se detectó en el 90,5 % de
los pacientes, con una media de 25,25 g/l (DS: 16,1). La
albúmina es el indicador de elección en la evaluación de
la integridad y la funcionalidad del compartimiento
visceral, una albúmina disminuida, en un individuo con
una historia de ingresos dietéticos subóptimos, es
suficiente para establecer el diagnóstico de desnutrición,
además, es un predictor importante del riesgo en el
paciente de complicarse después de conducido el plan
terapéutico, y un riesgo mayor de fallecer, en caso de
complicaciones. (22) La utilidad diagnóstica de la misma
dependerá, en gran medida, de la fase clínica en que se
encuentre el paciente al momento del diagnóstico
nutricional. La medición de las concentraciones séricas
de las proteínas secretoras hepáticas, permite evaluar el
estado de la integridad y funcionalidad del
compartimiento visceral.
Vincent L y col (23), realizaron un estudio
observacional con 3147 pacientes, y determinaron que la
albúmina es un predictor de riesgo independiente, y
observaron que cuando era administrada artificialmente,
se asociaba con una disminución de la supervivencia en
pacientes críticos (Estudio SOAP).
Para el autor, la medición de la albúmina, de
forma rutinaria, como método para evaluar el estado
nutricional es importante, aunque no debe ser el único
elemento. En el caso específico del paciente crítico, hay
muchos factores que influyen sobre la disminución de las
cifras, que dificultan su interpretación y no son de origen
nutricional, los elementos a tener en cuenta: pérdida
rápida en las operaciones, grandes quemaduras,
trastornos gastrointestinales que reducen los niveles
plasmáticos por aumento de las pérdidas, entre otros, y
que no necesariamente implican una reducción de la
masa proteica. (24)
Los niveles de triacilglicéridos estaban en rango
normal en el 56,6%, con una media de 1,69 mmol/l (DS:
4,19), según las cifras de referencia utilizadas en el
trabajo.
El paciente crítico presenta una condición de
hipercatabolia e hipermetabolismo, observándose
alteraciones importantes del metabolismo lipídico. El
incremento en la degradación de los lípidos (lipolisis), es
el principal elemento en lo que respecta a este
metabolismo, y sus consecuencias son el aumento de los
ácidos grasos libres y del glicerol circulante, con el
objetivo de intervenir en el ciclo de la neoglucogénesis y
aumentar la disponibilidad calórica, ya disminuida. La
oxidación de las grasas está disminuida, en menor
medida que la lipolisis, lo que disminuye el aclaramiento
plasmático de los triacilglicéridos, esta característica es
típica de los casos críticos: niveles de colesterol y
colesterol HDL bajos e hipertrigliceridemia. (25)
Papadópulos CA y col., (25) realizaron un estudio
a 24 pacientes ingresados en sala de Terapia Intensiva,
con quemaduras graves, y determinaron un perfil lipídico
al ingreso en el que encontraron un valor promedio de los
triglicéridos de 124.7 (DS ± 67) en el grupo de los que
murieron y de 195.2 (DS± 77) en el de los sobrevivientes,
alcanzando una diferencia significativa (p = 0.02) que no
se observó en la presente investigación, donde no se
detectó diferencia significativa.
En relación a los niveles de colesterol,
mostrados en la tabla 2, las cifras obtenidas se encuentran
en rango de normalidad en el 51,6 % de los pacientes,
con una media de 2,9 mmol/l (DS: 5,13) mientras que el
43,8 % presentaban cifras de colesterol en rangos de
desnutrición.
Es posible la medición de los niveles séricos de
colesterol como una variable más del estado nutricional,
al encontrar estrés metabólico, condición frecuente en el
paciente crítico, que se comporta como una proteína
visceral de vida media corta al igual que la pre-albúmina,
proteína ligada al retinol o transferrina. La aparición de
bajos niveles de colesterol se ha observado, además, en
pacientes con insuficiencia hepática, renal, en el
síndrome de malabsorción intestinal, en los estados de
desnutrición y se ha relacionado con un aumento
significativo de la morbimortalidad. (27)
Es interesante conocer la variabilidad de
situaciones en las que están involucradas las cifras bajas
de colesterol: predictor de morbilidad y mortalidad,
asociación con la proteína C en la sepsis severa, en la
desnutrición e incluso, según un estudio mejicano, como
marcador temprano de riesgo suicida .Son más
conocidas, por el contrario la relación entre los niveles
elevados de colesterol en la formación de la placa de
ateroma y ser un factor de riesgo en la cardiopatía
isquémica y la enfermedad cerebrovascular, a los cuales
se le ha concedido mayor importancia.(28)(29)(30)
Las cifras promedio de creatinina fueron de
108,3 µmmol/l (DS 510,9). La creatinina procede
fundamentalmente del músculo y se excreta a través de la
orina, a un ritmo relativamente constante, en presencia
de una función renal estable. Con estados de salud
adecuados, la producción, la excreción urinaria, y la
concentración plasmática son estables, sin embargo se
alteran en el paciente desnutrido e hipercatabólico, en
estados de deshidratación, con el aumento de la edad y en
condiciones de nefropatías. (31) La determinación de la
creatinina en el momento del ingreso es una de las
variables importantes en la estratificación pronóstica
inicial de los pacientes. (32)
Se considera la utilización de la creatinina
plasmática, como un elemento más en la evaluación
nutricional, aunque su interpretación está sujeta a factores
ajenos al estado nutricional, una creatinina disminuida,
orienta hacia un estado de desnutrición, sin embargo, una
creatinina elevada, no excluye la desnutrición ya que
puede estar alterada por otras condiciones ajenas al
estado nutricional.
El conteo total de linfocitos (CTL) estaba
disminuido en el 75,3 %, probablemente secundario a
desnutrición, para una media de 1521,6 linfocitos/mm³
(DS: 2581,2).
La respuesta inmune y el estado nutricional del
paciente son entidades inseparables, un paciente
desnutrido se encuentra en riesgo incrementado de sepsis,
debido a la depresión del sistema inmune que acompaña
a la desnutrición, de igual manera, un paciente séptico
está en riesgo de desnutrirse, debido a la cascada de
eventos metabólicos desencadenada por la sepsis, como
el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)
y la Disfunción Múltiple Orgánica (DMO). (33)El conteo
total de linfocitos es un indicador inespecífico del estado
de inmunocompetencia del ser humano, y mide la
capacidad del organismo de movilizar células
inmunoactivas para enfrentar la sepsis y la agresión. Un
conteo total de linfocitos menor de 2000 células/mm³,
puede alertar al examinador sobre el riesgo incrementado
del paciente para contraer una sepsis, ya que la
malnutrición altera la inmunocompetencia y se produce
un número elevado de sepsis, con un alta
morbimortalidad siendo la causa más común de
inmunodeficiencia adquirida secundaria a la
desnutrición.(34)(35)
A pesar de que el conteo total de linfocitos, es
un indicador del estado nutricional fácil de realizar y de
interpretar, poco costoso y que correlaciona el estado
nutricional con los niveles de linfocitos, en muchos
hospitales este cálculo no se realiza rutinariamente,
aunque el hemograma, el leucograma y el conteo
diferencial son indicado rutinariamente, pero al parecer
existe un desconocimiento sobre la importancia de este
estudio que ayuda a evaluar el estado nutricional.
Tabla 3 : Asociación de variables nutricionales con estado al egreso
Variables nutricionales Fallecidos Vivos p
Excreción de Nitrógeno No. % No. %
Normal 35 (15,98) 46 (21,00) 0,78
Desnutrido 57 (26,02) 81 (36,98)
Colesterol
Normal 45 (20,54) 68 (31,05)
Disminuido 44 (20,09) 52 (23,74) 0,49
Elevado 3 (1,36) 7 (3,19)
Creatinina
Normal 50 (22,83) 74(33,78)
Disminuida 9(4,10) 22 (10,04 ) 0,09
Elevada 33 (15,06) 31 (14,15)
Triglicéridos
Normal 52 (23,74) 72 (32,87)
Disminuido 7 (3,19) 7 (3,19) 0,81
Elevado 33 (15,06) 48 (21,91)
Conteo de linfocitos
Normal 19 (8,67) 35 (15,98) 0,24
Disminuido 73 (33,33) 92 (42,00)
Albúmina
Normal 11 (5,02) 10 (4,56)
Desnutrición ligera 16 (7,31) 38 (17, 35) 0,17
Desnutrición moderada 31 (14,15) 37 (16,89)
Desnutrición severa 34 (15,52) 42 (19,17)
Circunferencia de la
pantorrilla
No desnutrido 60 (27,39) 96 (43,83) 0,09
Desnutrido 32 (14,61) 31(14,15)
Circunferencia del brazo
Normal 79 (36,07) 117 (53,42) 0,13
Desnutrido 13 (5,93) 10 (4,56)
No se demostró asociación de la excreción de
Nitrógeno urinario con la mortalidad (p=0,78).Hernández
Pedroso W (36), encontró cifras elevadas de Nitrógeno
urinario en pacientes politraumatizados, sobre todo en los
fallecidos, estudio que difiere de este. A pesar de no
demostrarse la asociación de esta variable con la
mortalidad, la observación clínica, apoya el hecho de que
los pacientes con Hipercatabolia grave (> 15 g/L), tiene
una evolución desfavorable.
No hubo asociación entre las cifras de colesterol
con el estado al egreso (p=0,49), el 20,09 % tenían cifras
disminuidas. En un trabajo publicado por López Martínez
y col,(37) en pacientes sépticos se encontró asociación
entre la hipocolesterolemia, hipoalbuminemia, elevación
de la Proteína C reactiva y aumento del consumo de O2,
por lo que los autores sugieren que la hipocolesterolemia
puede considerarse como un marcador de respuesta
inflamatoria sistémica e indirectamente de morbi-
mortalidad.
Diferentes autores, como O´Dalya BJ (35), Gui
y col (38) han demostrado la asociación de la
hipocolesterolemia, sola, o asociada a hipoalbuminemia
con una elevación de la morbimortalidad, aunque en este
trabajo no coincidió y sería recomendable aumentar la
muestra.
Las cifras de creatinina, no demostraron
asociación (p=0,09).Esta variable puede ser falseada en
las UCI, por diferentes motivos, y cuando la misma esta
disminuida es expresión de pérdida de masa muscular y
de Hipercatabolia.
La variable triglicéridos, al igual que el conteo
total de linfocitos, no demostraron asociación con el
estado al egreso, ambas con niveles de p=0,81 y de 0,24
respectivamente.
Las alteraciones de la albúmina, sobre todo la
hipoalbuminemia, no mostró asociación en este grupo,
(p=0,17) aunque la evidencia clínica y observacional ha
demostrado que la misma se asocia con un aumento de la
mortalidad y de las complicaciones. Este trabajo difiere
del realizado por otros autores como Hernández G y col,
(39) O´Dalya BJ (35), Hernández Pedroso W (36) , que han
encontrado desnutrición, hipoalbuminemia y aumento
de la morbimortalidad.
Las variables antropométricas medidas, la
Circunferencia media del brazo, y de la pantorrilla, no
demostraron asociación con la mortalidad, con niveles de
p=0,13 y 0,09 respectivamente, aunque la OMS ha
propuesto la medición de la pantorrilla como un
indicador confiable en los adultos hospitalizados, ya que
se encontró correlación significativa de la misma con la
CMB (p< 0,0001), índice de masa corporal (p<0,001),
masa libre de grasa (<0,0001) con la desnutrición. (40)
En la literatura revisada, no se demostró el
indicador “ideal” para evaluar el estado nutricional del
paciente crítico; no es recomendable la aplicación de una
variable aislada, sino, en conjunto, además de la
evidencia que aporta un correcto interrogatorio, el
examen físico exhaustivo y la capacidad del facultativo,
para interpretar e integrar todos estos elementos.
Las variables de mayor utilidad para la
evaluación del estado nutricional en el paciente crítico
fueron la circunferencia de la pierna, la albúmina, la
excreción de nitrógeno, el colesterol y el conteo total de
linfocitos; no se encontró asociación de las mismas con el
estado al egreso.
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Revista FELANPEREVISTA FELANPE AÑO I - Nº 001
Historia de FELANPEPrimera Entrega
FELANPE nace como un sueño de un grupo de profesionales con intereses comunes por la nutrición clínica, hombres como los Doctores José Félix Patiño,
Joel Faintuch, Antonio Carlos Campos, Miguel Riela, Mario Perman, Humberto Arenas, Eduardo Souchon, quienes conjugaron sus ideas dándole forma a una Institución que agrupara a todas las sociedades y asociaciones de nutrición clínica que existían en ese momento.
Una vez consolidada la idea, el primer congreso se realiza en Caracas, Venezuela en el año 1987, siendo su primer presidente el Dr. Eduardo
Souchon, es importante destacar que este primer congreso se realiza en conjunto con el Congreso Nacional de Medicina Crítica ya que FELANPE no tenía para ese momento la suficiente convocatoria para realizar un evento en solitario, el segundo congreso de FELANPE se realiza en Sao Paulo Brasil en el año 1989, ya para este momento nuestra Federación contaba con personalidad jurídica, de ahí en adelante cada dos años se reúnen los integrantes de todas las sociedades y asociaciones de nutrición clínica de Latinoamérica para compartir experiencias y expresar los últimos adelantos en investigación en nutrición, cada vez con mayor fortaleza, compartiendo con otras sociedades de Europa y Norteamérica.
Autor: FELANPE
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Revista FELANPEREVISTA FELANPE AÑO I - Nº 001
Congresos
Clinical Nutrition Week 2013 Organizado por ASPEN
9 al 12 de Febrero de 2013Phoenix Convention Center, Phoenix, Arizona, EEUU.
I Congreso Nacional de Nutrición Enteral y Parenteral de SODONEPI Congreso Regional Norte de FELANPE
17 y 18 de abril de 2013Hotel Be Live Grand Marien, Puerto Plata, República Dominicana
XIV Congreso Venezolano de Nutrición Parenteral y Enteral. III Congreso Centroamericano y del Caribe de Nutrición Clínica y Metabólica
25 y 26 de Abril de 2013Hotel Tamanaco Intercontinental, Caracas, Venezuela
VII Congreso Chileno de Nutrición Clínica y MetabolismoI Congreso Regional Sur FELANPEI Curso de Soporte Nutricional para Enfermeras
29 de mayo al 1 de Junio de 2013. Hotel Enjoy del Mar, Viña del Mar, Chile.
II Congreso Nacional, VI Curso Internacional de Terapia Nutricional, II Curso de Gastronomía Hospitalaria y I Congreso Regional Andino de Felanpe. Organizado por ASPETEN.
19 y 20 de Julio 2013Hotel Sonesta, El Olivar, San Isidro, Lima, Perú.
35th ESPEN Congress 2013, organizado por Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN).
31 de Agosto al 3 de Septiembre de 2013Leipzig, Alemania.
IUNS 20th International Congress of Nutrition
15-20 de septiembre de 2013.Palacio de Congresos de Granada, España.
XVI Congreso Argentino y VIII del Cono Sur de Soporte Nutricional y Metabolismo. IV Congreso Argentino de Soporte Nutricional y Metabolismo en Pediatría. Organiza: Filial Rosario AANEP.
23 a 25 de Octubre de 2013. Rosario, Argentina.
XX Congreso Brasilero de Nutrición Parenteral y Enteral
1-4 de Diciembre de 2013. Recife, Brasil.
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