farmacologÍa ocular durante el embarazo y la …

FARMACOLOGÍA OCULAR DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

S.Ibnoulkhatib, C.khalloufi, S. Ghdaif, M.jalal, A.Lamrissi, K.fichtali, S.bouhya

PASO SISTÉMICO Y CÓMO

DISMINUIRLO

El 90% del contenido de una gota pasa hacia conducto nasolacrimal.

El 90% del producto ha desaparecido al pasar 5 minutos de su instilación.

El fármaco que entra en contacto con la mucosa nasofaringea es absorbido directamente

a torrente sanguíneo evitando el metabolismo de primer paso hepático (= intravenosa).

Entre el 30 y el 80% del fármaco pasa finalmente a la circulación sistémica.

Comprimir el conducto lacrimonasal o cerrar los ojos durante unos minutos.

«FÁRMACO SEGURO PARA EL FETO»

Pocas gestantes relacionan: “efecto en el feto” con “medicacio n to pica”.

Gran taman o muestral para detectar un efecto secundario terato geno.

No se puede incluir embarazadas en estudios clínicos.

Casi nunca se prueba un principio activo nuevo en embarazadas.

Intervienen muchas variables en la toxicidad embrio-fetal y teratogenia.

No existen estudios controlados y randomizados.

CATEGORÍAS DE SEGURIDAD DE LOS

FÁRMACOS SEGÚN LA FDARegula la comercialización de los fármacos en Estados Unidos, atestiguando la

seguridad y eficacia de los principios activos.

Categoría A: los estudios controlados no han demostrado riesgos.

Categoría B: no existen pruebas de riesgo en la especie humana.

Categoría C: no se puede descartar la existencia de riesgo.

Categoría D: existen evidencias de riesgo para el feto humano. Su uso esta

justificado cuando exista riesgo vital.

Categoría X: los estudios en animales o humanos han demostrado alteraciones

fetales o existen evidencias de riesgo fetal. Contraindicados en el embarazo.

Categoría Seguridad Descripción

Categoría Seguridad Descripción

B Precaución. Pueden utilizarsevigilando la aparición de efectosadversosen el lactante.

Medicamentos que en determinadas situaciones clínicasdel lactante, a determinadas dosis o en ciertas vías deadministraciónestaría contraindicado.

B*

Precaución. No se dispone de datos suficientespara su uso en lactancia.

No se dispone de datos suficientes. Determinadosfármacos no deben de utilizarse, pese a no disponer dedatos, por sus características farmacológicas.

C

Contraindicado.

Evidencia de efectos adversos importantes o elevada probabilidadde aparición de los mismos.

EL PRIMER

TRIMESTRE

Es el período más vulnerable para el feto.

Tiene lugar la organogénesis.

Se acepta el uso en la gestación de los medicamentos de la categoría A –que son

pocos en la actualidad– y B, en ausencia de alternativas más seguras y siempre bajo

vigilancia médica.

1. ¿QUÉ ANESTÉSICOS PUEDO USAR?

A) LIDOCAINA.

B) ANESTÉSICO DOBLE (OXIBUPROCAINA + TETRACAINA).

C) FLUOTEST (fluoresceína + OXIBUPROCAINA).

D) TODOS SE PUEDEN USAR.

E) NINGUNO.

1. ANESTÉSICOS

PERMITIDO LIDOCAINA/PRILOCAINA

EVITAR TODOS LOS DEMÁS:ANESTÉSICO DOBLE (OXIBUPROCAINA + TETRACAINA).

FLUOTEST (fluoresceína + OXIBUPROCAINA)

…

1. ANESTÉSICOS

REGIONALES:Lidocaína (B), prilocaína (B),

Mepivacaína (C), procaína (C) y bupivacaína (C).

TÓPICOS:Lidocaína (B)

Oxibuprocaína (C) ¡EVITAR en la lactancia!

Tetracaína (anestésico doble): no se tiene información específicasobre la seguridad en el embarazo, aunque se emplea desde hace mucho tiempo sin consecuencias nocivas.

¡EVITAR en la lactancia!

1. TABLA RESUMEN

1er passage:

2. ¿QUÉ MIDRIÁTICOS PUEDO USAR EN

EL EMBARAZO?

A) FENILEFRINA.

B) CICLOPENTOLATO.

C) ATROPINA.

D) TROPICAMIDA.

E) TODOS.

2. MIDRIÁTICOS

PERMITIDO: INTENTAR EVITARLOSTROPICAMIDA +/-

TODOS

2. ¿CUÁL DE ELLOS ESTÁ TOTALMENTE

CONTRAINDICADO EN

EMBARAZO Y LACTANCIA?

A) FENILEFRINA.

B) CICLOPENTOLATO.

C) ATROPINA.

D) TROPICAMIDA.

E) TODOS.

2. MIDRIÁTICOS

NUNCA SE DEBE USAR

FENILEFRINA EN EMBARAZO O LACTANCIA.

(casos de teratogenia).

2. MIDRIÁTICOSPARASIMPATICOLÍTICOS (producen midriasis y cicloplejia) :

Atropina (7-14 días) (C).

Escopolamina (hasta 3-5 días) EVITAR (hemorragia neonatal).

Homatropina (24-36 horas) (C).

Ciclopentolato (12-24 horas) (C).

Tropicamida (4-6 horas) (C).

SIMPATICOMIMÉTICOS (solo generan midriasis):

Fenilefrina (6-8 horas) (C) EVITAR (casos de teratogenia).

Durante la LACTANCIA, todos los fa rmacos midriáticos deben usarse con precaución,

prescindiendo de la fenilefrina y la escopolamina.

2. TABLA RESUMEN

3. ¿QUÉ COLORANTE PUEDO USAR?

A) ROSA DE BENGALA.

B) FLUORESCEÍNA SOD ICA.

C) AZUL DE METILENO.

D) AZUL TRIPAN.

E) VERDE LISAMINA.

3. COLORANTES

Fluoresceína:

Tópica: segura durante el embarazo y no irritante.

Intravenosa (Cat C ! ): posible teratogenia.

El resto de principios activos :

No existe experiencia suficiente en esta fase de

la vida para poder llegar a una conclusio n fiable.

Rosa de Bengala, azul de metileno, azul alcian, azul tripan, verde lisamina, verde indocianina, proflavina,

mercurocromo, argirol y violeta de genciana.

En una paciente embarazada, no usar Fluotest, sino: Lidocaína + Fluoresceina.

4. ¿QUÉ ANTIBIÓTICO PUEDO USAR EN EL

EMBARAZO?

A) AZYDROP.

B) ERITROMICINA.

C) TOBREX.

D) Pomada EPITELIZANTE.

E) A, B y C son ciertas.

EVITAR:

MOXIFLOXACINO (VIGAMOX).

GENTAMICINA (OCULO EPITELIZANTE).

CLORAMFENICOL.

PERMITIDOS:

TOBREX.

ERITROMICINA.

AZYDROP.

CIPROFLOXACINO (OFTACILOX).

4. ANTIBIÓTICOSEMBARAZO

Seguridad A = Ácido fusídico (el único).

Nivel B:

Penicilinas: Todas (amoxicilina, bencilpenicilina…).

Cefalosporinas: Todas(ceftazidima, cefuroxima…).

Aminoglucosidos: Tobramicina (la única de este grupo).

Macrolidos: eritromicina, azitromicina y roxitromicina.

Lincosaminas: lincomicina y clindamicina.

Antimicobacteriano: rifampicina.

Nivel C:

Glucope ptidos: Vancomicina reservado para infecciones graves oculares.

4. ANTIBIÓTICOS

EMBARAZO: EVITAR

Aminogluco sidos:ototoxicosy nefroto xicos (Exceptola tobramicina (B).)

Tetraciclinas CI en embarazo / lactancia/ menores de 8 anos:

oscurecimientopermanente delos dientes y retraso en la osteoge nesis.

Cloranfenicol: depresion de la medula o sea y anemia apla sica idiosincrasica en

pacientes no gestantes, además no lo puede metabolizarel neonato("síndromedel

niño gris").

Las 4 generaciones de quinolonas: CI en embarazo / lactancia/niños, se

depositaen los carti lagosinmaduros.

4. ¿Y QUÉ ANTIBIÓTICO

PUEDO USAR EN LA

LACTANCIA?

A) AZYDROP.

B) ERITROMICINA.

C) TOBREX.

D) Pomada

PREDNISONANEOMICINA.

E) B y D son ciertas.

4. RESPUESTA: BLACTANCIA

Ácido fusídico, la eritromicina y la neomicina son compatibles.

El resto de antibioticos deberían utilizarse con precaución o evitarse.

Se debe EVITAR el

uso de PREDNISONA

en LA LACTANCIA.

.

4 TABLA RESUMEN

.

5 ANTIFÚNGICOSUtilizados en queratitis causadas por hongos y en endoftalmitis fungicas.

Se dividen en 5 grandes grupos:

Polienos: nistatina (B) y anfotericina B (B).

Azoles: ketoconazol (C), itraconazol (C), fluconazol (C), voriconazol (C) y

posaconazol (C).

.

Alilaminas: terbinafina (B).

.

Equinocandinas: caspofungina (C).

Conjunto miscela neo.

.

5 TABLA RESUMEN

6. ¿ANTIVIRALES: CUÁL ES LA

VERDADERA?

A) El Famciclovir es el único fármaco a utilizar en el embarazo y la lactancia.

B) En la lactancia todos se pueden utilizar.

C) Aciclovir y Valaciclovir se pueden utilizar durante el embarazo.

D) Se puede usar Famciclovir en el embarazo y Aciclovir en la lactancia.

E) Ninguna es cierta.

6. ¿ANTIVIRALES: CUÁL ES LA

VERDADERA?

A) El Famciclovir es el único fármaco a utilizar en el embarazo y la lactancia.

B) En la lactancia todos se pueden utilizar.

C) Aciclovir y Valaciclovir se pueden utilizar durante

embarazo.

el

D) Se puede usar Famciclovir en el embarazo y

Aciclovir en la lactancia.

E) Ninguna es cierta.

6. ANTIVIRALES

EMBARAZO:

Excepto el famciclovir (B), el resto –aciclovir, ganciclovir, valaciclovir, foscarnet,

cidofovir– son C.

LACTANCIA:

El Famciclovir no debe utilizarse en la lactancia, pudiéndose utilizar Aciclovir y

Valaciclovir con precaución.

6. TABLA RESUMEN

7. ESTEROIDES

EMBARAZO:

Estudios en animales han sugerido que puede haber una mayor incidencia de paladar

hendido, envejecimiento placentario prematuro y retardo del crecimiento severo en

fetos expuestos a los corticoides.

La prednisona, que no atraviesa fácilmente la barrera placentaria, es segura para

usar durante el embarazo, incluso en altas dosis.

LACTANCIA:

La Dexametasona es segura para usar durante la lactancia.

7. TABLA RESUMEN

Principio activo Categoría de la FDA Lactancia

PREDNISONA B EVITAR

PREDNISOLONA C PRECAUCIÓN

DEXAMETASONA C COMPATIBLE

TRIAMCINOLONA EVITAR EVITAR

8. HIPOTENSORES OCULARESEMBARAZO:

Riesgo de progresión bajo : SUSPENDER el tratamiento y vigilar estrechamente a la paciente

Prostaglandinas: prohibidos; efectos teratógenos en animales y pueden provocar

contracciones uterinas.

β-bloqueantes: nivel C. A pesar de ello fármacos de primera elección en pacientes gestantes

con riesgo de progresión elevado. (experiencia por vía sistémica en el tratamiento de la

hipertensión arterial o las arritmias durante el embarazo).

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica y la brimonidina son principios activos de

segunda elección. evitar en los últimos meses de embarazo (brimonidina: riesgo de depresión

respiratoria en el recién nacido.)

8. HIPOTENSORES OCULARESLACTANCIA:

Sólo se recomienda usar β-bloqueantes (TIMOLOL) (con precaución).

8. TABLA RESUMEN

9. ANALGÉSICOS Y AINESEMBARAZO:

PARACETAMOL: Analgésico de elección.

AAS (ASPIRINA): EVITAR en el primer trimestre (aborto, malformaciones) y al final del

embarazo (sangrado periparto).

AINES: EVITAR en el primer trimestre (aborto, malformaciones), y al final del embarazo (retraso del trabajo de parto, cierre del ductus arterioso e hipertensión pulmonar en el neonato, disminución volumen liq amnio) si se deben utilizar optar por indometacina, diclofenaco, ibuprofeno.

OPIACEOS: Codeina (EVITAR en primer trimestre: malformaciones), MEPERIDINA (EVITAR en el

tercer trimestre: depresión neurosensorial en neonato), MORFINA (Evitar cerca del termino:

síndrome de abstinencia en neonato).

10. ANTIANGIOGÉNICOSAlgunos de ellos están aprobados por la FDA para usos diferentes al intraocular, como es el

caso del bevacizumab o la triamcinolona. Al ser utilizados como medicamento compasivo, no

existen estudios aceptados por los organismos internacionales que avalen su seguridad y

eficacia, mucho menos en gestantes.

Bevacizumab (Avastin) y ranibizumab (Lucentis) están contraindicados. Se sabe que las

Inmunoglobulinas G atraviesan la placenta, y es de suponer que inhiba la angiogénesis en el feto; por lo tanto, es

esperable que provoque graves defectos natales si se administra en el embarazo. Sólo pegaptanib

(macugen) muestra categoría B de seguridad.

En humanos no se conocen las concentraciones en plasma del bevacizumab tras una inyección

intravitrea (en monos y conejos: concentraciones muy bajas).

Explicar los riesgos a la madre.

10. TABLA RESUMEN

PRINCIPIO ACTIVO CATEGORÍA DE LA FDA LACTANCIA

TRIAMCINOLONA (Trigon)

No hay datos. No se

recomienda su uso.EVITAR

BEVACIZUMAB (Avastin)

No hay datos. No se

recomienda su uso.EVITAR

RANIBIZUMAB (Lucentis) C EVITAR

AFLIBERCEPT (Eylea)

No hay datos. No se

recomienda su uso. EVITAR

PEGAPTANIB(Macugen) B EVITAR

11. LÁGRIMAS ARTIFICIALES

El componente mayoritario de las lágrimas artificiales es el agua, completando la

formulación un principio activo y diversos elementos que estabilizan el pH y regulan

la estabilidad de la lágrima. Por este motivo, no existen efectos adversos descritos

tras la utilización de tratamiento humectante, excepto los derivados de la alergia a

alguno de sus componentes o conservantes.

NORMAS GENERALESINDICAR sólo lo ABSOLUTAMENTE NECESARIO.

RESTRINGIR la prescripción aún más en el PRIMER TRIMESTRE.

Informar sobre los PELIGROS de la AUTOMEDICACIÓN.

ELEGIR TRATAMIENTOS TÓPICOS.

EVITAR fármacos de RECIENTE APARICIÓN.

USAR fármacos de ACCIÓN CORTA.

UTILIZAR la MENOR DOSIS EFICAZ durante el MENOR TIEMPO POSIBLE.

EVITAR la POLITERAPIA.

Considerar a TODA MUJER EN EDAD FÉRTIL una GESTANTE POTENCIAL.