examen de físico torax

EXAMEN DE FÍSICO

DEL TÓRAX

Y MAMAS

EXAMEN DEL TÓRAX

Exploración de órganos fundamentales para la

vida:

• Corazón

• Pulmones

• Grandes vasos

o La caja torácica no es solo un continente

• Forma parte de la funcionalidad de los órganos

contenidos en ella.

EXAMEN DE TÓRAX

Para el examen del

tórax es preciso tener

puntos de referencias,

los que están

constituidos por

estructuras

anatómicas, líneas

imaginarias

convencionales y

regiones delimitadas

por estas líneas.

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS

-Hueco supra esternal (que corresponde al nivel de la segunda dorsal

-Angulo esternal de Louis (unión del manubrio con el cuerpo del esternón), que queda al mismo nivel de la bifurcación de la tráquea y de la cuarta dorsal

-El mamelón en el hombre (en el 4to espacio intercostal.

-La prominente apófisis espinosa de la 7ma

vértebra cervical)

-Borde borde superior de la escapula (a nivel de la 2da costilla

-Angulo inferior de la escapula (a nivel de la 7ma costilla)

LÍNEAS

CONVENCIONALES

Y REGIONES

TORÁCICAS:

LÍNEAS VERTICALES DEL TORAX:

-Línea medioesternal

-Línea pareesternal (entre la medioesternal y la medioclavicular)

-Línea medioclavicular (pasa por mamelón)

-Línea axilar anterior

-Línea axilar media

-Línea axilar posterior

-Línea vertebral o espinal

-Línea escapular (pasa por borde interno de la escapula)

Líneas horizontales

-Línea clavicular

-Línea de la 3ra costal

-Línea de 6ta costal

-Línea escapulo espinal ( sigue la

espina de escapula)

-Línea infraescapular

-Línea de la 12va dorsal

Líneas verticales: Líneas horizontales:

LAS REGIONES TORÁCICAS

DELIMITADAS POR LAS LÍNEAS

ENUMERADAS SON:

Cara anterior

Cara lateral

Cara posterior

CARA ANTERIOR DEL TORAX:

CARA LATERAL DEL TORAX:

CARA POSTERIOR DEL TORAX:

-Supraescapular (corresponde

a la proyección del lóbulo

superior del pulmón por

detrás).

-Escapular (se proyecta parte

baja del lóbulo superior y alta

del inferior).

-Infraescapular (corresponde a

porción baja del lóbulo inferior

y también del fondo del saco

pleural).

INSPECCIÓN:

“ Mirar antes de tocar y tocar antes de escuchar ”

INSPECCIÓN DEL TÓRAX:

Tronco y extremidades

Alteraciones congénitas

Configuración

Frecuencia respiratoria

Patrón respiratorio

PALPACIÓN

PALPACIÓN:

Complementan y

confirman muchos de los

hallazgos de la

inspección: además

permite apreciar la

elasticidad, la

sensibilidad de sus

paredes eventuales

fluctuaciones, la

expansión torácica y las

vibraciones vocales.

ELASTICIDAD TORÁCICA:

EXPANSIÓN TORÁCICA:

VIBRACIONES VOCALES:

PERCUSIÓN:

Para percutir el tórax el paciente debe

colocarse sentado y con los brazos

apoyados sobre los muslos, se comienza

percutiendo primero los limites pulmonares

inferiores, y después, se percute de arriba

abajo comparando regiones simétricas de

ambos lados. Esta maniobra se realiza

primero en la región posterior, después en

la anterior y, finalmente en las laterales.

PERCUSIÓN:

AUSCULTACIÓN TORÁCICA:

En el examen pulmonar, la auscultación inmediata ha

tenido muchos defensores porque no distorsiona los

ruidos normales ni los adventicios el estetoscopio tiene

la ventaja de localizar y reforzar algunos ruidos: además

permite llegar cómodamente a zonas en que es difícil

colocar el oído(axilas o fosas supraclaviculares) sin tener

que ponerse en contacto con la piel sin embargo es

aconsejable usar tanto la cabeza como la membrana que

con esta ultima puede escaparse ocasionalmente ruidos

de tonalidad grave.

AUSCULTACIÓN TORÁCICA:

Para un mejor resultado es preciso instruir al

paciente que respire rítmicamente con la boca

entre abierta, evitando hiperventilar si se

deberá auscultar encuentra sospechosa de

patología algunas zona, ahí el médico a) con

respiración más profunda b) después de golpes

de tos c) mientras el paciente repite “33”

con voz llena d) mientras repite lo mismo con

voz cuchicheada.

AUSCULTACIÓN TORÁCICA:

Ruido respiratorio normal:

• Ruido traqueo bronquial o traqueal

• Murmullo pulmonar.

Alteraciones de ruido respiratorio:

• Respiración ruidosa

• Respiración soplante (soplo tubarico)

• Soplo pleurítico

• Disminución o abolición

• Espiración prolongada

AUSCULTACIÓN TORÁCICA:

Respiración ruidosa:

Obstr. Bronquial difusa.

Asma

Respiración soplante:

Neumonía

Atelectasia

Derrame pl.

Soplo pleurítico:

Limite sup.

Derrame

Disminución, abolición voz:

Enfisema

Asma

Neumotórax

Derrame pleural

Obesidad etc.

LOS RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS SE

CLASIFICAN EN:

o Ruidos continuos:

Roncus

Sibilancias

SIBILANCIAS:

o Ruidos discontinuos:

Crepitaciones

Frotes pleurales

Estertores traqueales

FLOTES PULMONARES:

Se generan por el rose de las superficies pleurales

inflamadas ,lo que deslustra su superficie, haciéndolas

ásperas y crujientes con los movimientos respiratorios.

Normalmente las superficies pleurales lubricadas se

mueven silenciosamente. Si se inflaman, el

deslizamiento es momentáneamente interrumpido por

generar resistencia friccional y el pulmón actúa,

entonces, como el arco de un instrumento de cuerda.

SÍNDROMES FÍSICOS PULMONARES:

Las distintas infecciones pleuropulmonares

determinan modificaciones en el examen físico

toracopulmonar.

La combinación de alteraciones en la inspección,

percusión, palpación, auscultación conforman

diversos síndromes físicos pulmonares.

SÍNDROMES FÍSICOS PULMONARES:

Síndrome de condensación pulmonar

Síndrome de neumotórax

Síndrome de hidroneumotorax

Síndrome enfisematoso

Síndrome de obstrucción bronquial

Obstrucción bronquial localizada

Obstrucción bronquial difusa.

Normalmente el parénquima pulmonar está lleno de aire; en estas condiciones no se transmite bien el ruido laringotraqueal ni la voz.

SÍNDROME DE NEUMOTÓRAX

Esta determinado por la presencia anormal de aire en la cavidad pleural debida, casi siempre a rotura, del pulmón. Esta rotura puede ser espontanea o traumática.

SÍNDROME DE HIDRONEUMOTORAX

Corresponde a un neumotórax complicado a una cantidad

mas o menos importante de liquido en la cavidad pleural.

Este liquido puede ser pus (pioneumotorax) o sangre

(hemoneumotorax).

SÍNDROME ENFISEMATOSO:

Aunque el diagnostico de enfisema no puede formularse con seguridad si no ha sido demostrada histopatológicamente distención de los espacios aéreos distales y destrucción de los tabiques alveolares, en la practica aparece asociado a menudo con bronquitis crónica y tabaquismo.

SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL:

La obstrucción bronquial puede ser localizada (cuerpo

extraño, tumores) o difusa (asma bronquial enfermedad

pulmonar obstructiva crónica). La diferenciación entre

ambas, que no siempre es fácil, es de vital importancia

ya que su manejo es absolutamente diferente.

OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL:

LOCALIZADA:

Las obstrucciones localizadas en general no se asocian a

atrapamiento de aire importante. De modo que no

encontraremos los signos habituales de hiperinflación del

tórax.

DIFUSA:

Las principales causas son el asma bronquial y la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

EXAMEN FÍSICO DE

MAMAS Y AXILAS

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE MAMAS Y AXILA:

En las mujeres la mama se extiende desde la segunda o

tercera costilla hasta la sexta o séptima y desde el borde

esternal hacia la línea media. El pezón se localiza

centralmente y está rodeado por la areola.

La mama en el hombre consiste en un pequeño pezón y

una pequeña areola situada sobre una delgada capa de

tejido mamario, que es prácticamente indistinguible a la

palpación del tejido circundante.

La mama de la mujer está compuesta por tejido

glandular y fibroso, así como por grasa subcutánea

y retro mamaria. El tejido glandular está dispuesto

en 15 o 20 lóbulos por mama, que irradian desde el

pezón.

LA EXPLORACIÓN DE LA MAMA, ÉSTA SE DIVIDE EN CINCO SEGMENTOS: CUATRO

CUADRANTES Y UNA COLA. CASI TODO EL TEJIDO GLANDULAR SE ENCUENTRA EN EL

CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO.

Niños y Adolescentes: La telarquía o

desarrollo mamario constituye un

signo precoz del comienzo de la

pubertad en las niñas adolescentes.

Gestantes: Las mamas pueden

llegar a alcanzar un tamaño de dos o

tres veces mayor que el previo a la

gestación. Hacia el fin de la

gestación, a medida que la actividad

secretora epitelial aumenta, se

produce calostro, que se acumula

en las células acinares (alveolos).

Mujeres Lactantes: Durante los primeros

días después del parto, las mamas secretan

pequeñas cantidades de calostro, que

contiene más proteínas y minerales que la

leche madura, anticuerpos y factores de

resistencia inmunológica pasiva. La

producción de leche empieza a reemplazar

al calostro a los 2 a4 días después del

parto. Al término de la lactancia, las mamas

involucionan a lo largo de un periodo de

aproximadamente 3 meses, rara vez

vuelven a recuperar el tamaño previo a la

lactancia.

Ancianas: Antes de la menopausia existe la disminución

moderada del tejido glandular. Tras la menopausia las

mamas tienden a colgar de la pared torácica de una

manera más laxa por cambios tisulares y creciente

laxitud en ligamentos suspensores.

REVISIÓN DE LA HISTORIA (ANAMNESIS DE LA

ENFERMEDAD ACTUAL):

Molestias mamarias:

Tomamos en cuenta lo siguiente en la anamnesis:

Secuencia temporal

Relación con el ciclo menstrual

Características del dolor

Sintomatología asociada

Factores contribuyentes

Medicaciones.

Masas o Bultos Mamarios:

Tomamos en cuenta lo siguiente en la anamnesis:

Secuencia temporal

Síntomas

Cambios en el bulto

Síntomas asociados

Mediciones

Secreciones por los pezones:

Tomamos en cuenta lo siguiente en la anamnesis:

Características de la secreción

Síntomas asociados

Factores asociados

Medicaciones

ANTECEDENTES MÉDICOS:

Enfermedad mamaria previa

Cirugías

Historia menstrual

Embarazos

Lactancia

Empleo en el pasado de medicamentos hormonales

HISTORIA FAMILIAR:

Cáncer de mama miembro, tipo de cáncer, edad de

presentación, tratamiento y resultados

Otra patología mamaria en parientes masculinos o

femeninos.

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

Equipo:

linterna con transiluminador

Regla

almohada o cojín pequeño o

toalla enrollada

portaobjetos para secreciones

o exudados del pezón.

AUTOEXPLORACIÓN DE MAMAS.

Tómese unos cuantos minutos para que la paciente le

demuestre como efectúa la autoexploración de las

mamas, comprobaremos si el procedimiento es

adecuado o enseñaremos las técnicas correctas.

AUTO EXPLORACIÓN DE MAMA:

INSPECCIÓN DE PEZÓN Y ARÉOLA.

Inspeccione la areola y pezones en

hombres y mujeres. Debe ser

redonda u oval e igual o casi igual en

ambas mamas. Color desde rosa

intenso hasta negro. La existencia de

tubérculos de Montgomery

prominentes, no dolorosos y no

supurativos, se consideran un

hallazgo normal. La superficie debe

ser lisa. El signo de la piel de

naranja, relacionado con la

existencia de carcinoma, suele

observarse en primer lugar en la

zona de la areola.

TUBÉRCULO DE MONTGOMERY

NUEVA INSPECCIÓN EN POSICIONES DISTINTAS:

Vuelva a inspeccionar las mamas con la paciente así:

• Sentada con los brazos sobre la cabeza:

• Sentada con las manos apretadas contra las caderas

• Sentada e inclinada hacia adelante desde la cintura

PALPACIÓN:

Después de una inspección detallada, palpe de manera

sistemática las mamas, axilas y regiones supraclaviculares.

La palpación de las mamas masculinas puede ser breve,

pero no debe omitirse

MÉTODOS DE PALPACIÓN:

Hombres: en la mayor parte del hombre cabe encontrar una delgada capa de tejido adiposo por encima del musculo. Si el sujeto es obeso esta capa adiposa es algo más gruesa y puede conferir un cierto aspecto de aumento mamario. En algunos sujetos es posible palpar un disco de consistencia firme correspondiente a tejido glandular

Mujeres: el tejido mamario de las mujeres adultas es denso, firme y elástico. Entre las variaciones que cabe esperar, se incluyen la sensación lobular del tejido glandular así como una sensación granular fina. Que corresponde al tejido mamario en las mujeres de mas edad.

COLA DE SPENCE:

Palpe la cola de spence de ambas mamas con la

paciente aun sentada haga que eleve los brazos por

encima de la cabeza y palpe la cola en la zona de

penetración de la axila apretándola suavemente entre

el pulgar y los dedos .

POSICIONES

ADICIONALES:

Continúe la palpación con la paciente en decúbito supino haga que levante uno de los brazos por encima de la cabeza y coloque una pequeña almohada o toalla enrollada debajo del hombro correspondiente de modo que el tejido mamario se extienda y quede mas plano por encima de la pared torácica .

PALPACIONES DE:

Masas o bultos

Pezón

Ganglios linfáticos

La región supraclavicular

Lactantes: Las mamas

de muchos bebes sanos

tanto de sexo masculino

como femenino, están

aumentadas de tamaño

durante un periodo de

tiempo relativamente

breve de la época

neonatal. este aumento

puede ser evidente ya en

el momento del

nacimiento y es

consecuencia de los

estrógenos maternos

transmitidos

pasivamente

Adolecentes:

Las mamas izquierda

y derecha de la

adolecente pueden

no desarrollarse con

la misma velocidad.

No tienen que estar

simétricas

Gestantes:

La mujer puede experimentar

una sensación de repleción o

plenitud mamaria con

comezón , sensibilidad

dolorosa y aumento bilateral

del tamaño . es importante

asegurarse de que las

mujeres proporcionan

suficiente apoyo a las mamas

con su sostén de talla

adecuada. A medida que las

mamas continúan creciendo,

pueden ser necesario

cambiar talla y el modelo del

sostén

Mujeres lactantes:

Durante el periodo de lactancia es importante determinar si las mamas están adecuadamente apoyadas por medio de un sostén con el tamaño y la forma correcta. Palpe las mamas para determinar su grado de consistencia.

En las mujeres posmenopáusicas, las mamas pueden presentar un aspecto aplanado y alargado y están suspendidas de la pared torácica de un modo las laxo como consecuencia de la atrofia del tejido glandurlar y la atonía de los ligamentos suspensores. El tacto lobular del tejido glandular se ve reemplazado por un tacto mas fino a la palpación.

Ancianas;