eulali mariñelaren-semfyc bilbao
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SIEMPRE SE HA HECHO ASI
¿Por qué lo llamamos diagnóstico precoz?
Eulali Mariñelarena MañeruUDMFyC
Grupo MBE Osatzen
SIEMPRE SE HA HECHO ASI… MEJOR PREVENIR QUE LAMENTAR
• Actividad sanitaria relativamente reciente pero que crecido exponencialmente.
• Sus bondades pocas veces cuestionadas. Valoración social rayando el entusiasmo.
• En las sociedades desarrolladas la
obsesión por la salud perfecta ha pasado a ser el principal patógeno.
Prevención
• Medidas impulsadas por el propio sistema sanitario.
• Dirigidas a personas sanas
• Como cualquier actividad sanitaria debe basarse en los principios éticos, fundamentalmente en el de “no maleficencia”.
Prevención primaria: son las que se proporcionan a las personas a fin de prevenir el inicio de la enfermedad: Chequeos /Detección de FRPrevención secundaria: son la que pretenden identificar o tratar a personas asintomáticas que ya presentan factores de riesgo o o enfermedad preclínica pero en quienes aún no se ha hecho clínicamente evidente el trastorno: CRIBADOS
Actividades preventivas
Prevención terciaria: destinadas al tratamiento de la enfermedad establecida para evitar complicaciones
Prevención cuaternaria: atenúa o evita las consecuencias del intervencionismo médico excesivo, que atenúa o evita los efectos perjudiciales de la intervención médica
Trends in the number of various scans used in the Medicare population in the United States, 1991–2006.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
CRIBADOSCRIBADO DEL CANCER: el rey
Siempre mejor ???????
Preguntas grales:
¿cual de los siguientes afirmaciones le induce a pensar que la prueba de cribado salva vidas?
– Los cánceres detectados por cribado tienen mayor supervivencia que los clínicos.
– En la población cribada se detectan más cánceres que en la no cribada.
– La tasa de mortalidad es menor entre las personas cribadas vs las no cribada.
Escenarios concretos: cancer de prostata
Escenario 1: datos de vigilancia
epidemiológica de EEUU
– Supervivencia a 5 años: aumenta de 68% a 99%
– % canceres estadio I: 36% vs 54%
Escenario 2: datos del estudio europeo
(adaptados a 5 años)
– Mortalidad RAR: 0,4 0/00 (de 2 a 1,6)
– Incidencia: 27por mil vs 46 por
mil
Preguntas concretas ante 2 escenarios:
– Recomendaría esta prueba de cribado?
– Piensa que realizarlo salva vidas.
– Cuantifique los beneficios en mortalidad.
– Los datos adicionales modifican su impresión.
© 2012 American College of Physicians. Publicado por American College of Physicians. 2
Figure 4Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States.Wegwarth, Odette; Schwartz, Lisa; MD, MS; Woloshin, Steven; MD, MS; Gaissmaier, Wolfgang; Gigerenzer, Gerd
Annals of Internal Medicine. 156(5):340-349, March 6, 2012.
Figure 4 . Proportion of physicians who would recommend a screening test on the basis of survival versus mortality rates.
Haciendo balance….
• Los beneficios se sobreestiman:
– Qué tipo de variable: Supervivencia/mortalidad
– Qué tipo de resultado: valor absoluto/relativo
• Los daños se infraestiman:
– Falsos Positivos/ Falsos negativos
– Sobrediagnóstico
Precoz: que se produce, desarrolla o madura
antes de tiempo
Prematuro:
que no es
maduro, que
llega antes
de tiempo
ES PRECOZ O ES PREMATURO?
Mortalidad total/Mortalidad específica?/
QUALYsHEAD TO HEAD
Should we use total mortality rather than
cancerspecific mortality to judge
cancer screeningprogrammes? No
Robert J C Steele clinical director 1, David H Brewster director 2
1Scottish Bowel Screening Programme; 2Scottish Cancer Registry, Edinburgh, UK
Should we use total mortality rather than cancer
specific mortality to judge cancer screeningprogrammes? Yes
James Penston consultant physicianScunthorpe General Hospital, Scunthorpe DN15 7BH, UK
BMJ 2011;343:d6395 doi:
10.1136/bmj.d6395
Number of lung cancers detected after 6 years in the Mayo clinic randomized trial of chest x-ray and sputum cytology screening with the 10 additional “catch-up” cancers that appeared
in the control group in the subsequent 5 years. “Extra cancers” refer to the difference between the screening group and control group (after adding the catch-up cancers to the
control group).
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
Two distinct patterns of rapid rises in the rate of diagnosis.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
Rate of new diagnoses and death in five cancers in the Surveillance, Epidemiology, and End Results data from 1975 to 2005.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
Heterogeneity of cancer progression.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
© 2012 American College of Physicians. Publicado por American College of Physicians. 2
Figure 1Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States.Wegwarth, Odette; Schwartz, Lisa; MD, MS; Woloshin, Steven; MD, MS; Gaissmaier, Wolfgang; Gigerenzer, Gerd
Annals of Internal Medicine. 156(5):340-349, March 6, 2012.
Figure 1 . Lead-time bias and overdiagnosis bias.In lead-time bias, survival rates are inflated by earlier diagnosis even if mortality remains; in overdiagnosis bias, survival rates are inflated by the detection of nonprogressive cancer even if mortality remains unaltered. Figure reproduced from reference 2 with permission of the American Medical Association.
Ciclo de sobre-diagnóstico que conduce a un exceso de tratamiento
Mas cribado
Más canceres Cánceres precoces y pseudo enfermedades
Surpervivencia a los 5 años
aumenta
Incidencia aumenta
Interpretacíon usual:
¡El tratamiento es más efectivo!
Interpretación usual:
¡Hay más cancer!
Welch 2004
Michel Labrecque, MD, PhD
Departamento de medicina familiar y de urgencia
Université Laval
CRIBADO
BiopsiasFiebre, dolor, hematospermia, hematuria o infección urinaria, sepsis (0,4%)
Fin del periplo
VN ¡Suerte!
Susto! Y algo más?
VP
Sobrediagnóstico Impotencia/Incontinencia
urinaria, fecal Pero merecio la pena?
Cancer mortalLo puedo contar.
¡Mereció la pena!
FN ¡No se relaje!
FP
A propósito de la próstata
• .
ResumenEuropeo9 años
Metaanálisis Europeo11 años
Aumento de incidencia acumulada 3,4% valor absoluto RR: 1,46( 1,21-1,77)
O,88(0,71-1,09)
0,99 (0,17-1,01)
No datos
0,80(0,68-0,91)
No significativo
RR Mortalidad esp 0,80(0,65-0,98)
RR Mortal total
Calidad de vida
RAR mortalidad 0,71 por mil 1,07 por mil= 0,1%
NNT cribados 1410 1055
NNT tratados 48 37
Y qué opinan los pacientes?
Calidad percibida en el proceso asistencial por parte de pacientes prostatectomizados por cáncer. Resultados de una investigación
cualitativa. Calderón C (1), Sanz Jaca JP (2), Garmendia G (2),
Cátedra A(2)Arch Esp Urol, 2001;54 (2): 109-121
Resumen• El mayor porcentaje de respuestas erróneas se
concentran alrededor de la supuesta «infalibilidad de las pruebas diagnósticas»(FP/FN de los niveles de PSA) y de la «incertidumbre científica» (prueba de cribado salva vidas)
• En al menos la mitad de los casos no se recordaba información sobre otras alternativas de tratamiento o sobre las posibles secuelas, siendo los tres pacientes de mayor nivel de estudios los que mejor reflejaban haber sido informados al respecto-
• Lo que se informa y cómo se informa por parte del urólogo aparece repetidamente como el factor determinante, aunque no el único, en la decisión del paciente a ser intervenido.
¿Qué es la toma de decisiones compartida?
Un proceso en el que el profesional de la salud y el paciente juntos toman una decisión basada en la mejor evidencia científica disponible sobre los beneficios y riesgos de todas las opciones, teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente en este sentido.
Integración de la medicina basada en la evidencia y el enfoque centrado en el paciente
Michel Labrecque, MD, PhD
Departamento de medicina familiar y de urgencia
Université Laval
Las 4 etapas para intergrar la toma de
decisiones compartida en la práctica
1. Iniciar un proceso de toma de decisiones compartida
2. Compartir de forma clara y equilibrada la información relevante
3. Promover la participación activa del paciente en la toma de decisiones
4. Asegúrese de que el paciente se sienta cómodo con su decisión
Michel Labrecque, MD, PhD
Departamento de medicina familiar y de urgencia
Université Laval
IAD:Instrumentos de ayuda a la decisión• Documentos informativos en diferentes soportes con la
información presentada de forma aséptica, sencilla y comprensible para la mayoría de los pacientes que les permita adquirir la información suficiente para poder tomar una decisión fundamentada en sus propios criterios
• Los IAD mejoran el conocimiento sobre las opciones de las personas, crean expectativas realistas de sus beneficios y daños, reducen las dificultades de la toma de decisiones e incrementan la participación en el proceso. No parecen efecto sobre la satisfacción con la toma de decisiones o sobre la ansiedad
Stacey D,. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD001431. DOI: 10.1002/14651858.CD001431.pub3.
Y después …
Légaré et al. Patient Education and Counselling 2008
¿Tengo el tiempo?
¿Va a entender?
¿Es un « buen »
candidato?
¿Comó voy a explicarle todo eso?
¿Conozco los datos?
¿Son los datos válidos?
Adaptado de Michel Labrecque, MD, PhD Université Laval
¿Conozco sus
preferencias y valores
Ayudas a la toma de decisiones Cribado del cáncer de próstata
http://www.camfic.cat
http://www.murciasalud.es
Rafa RotaecheCS Alza
La importancia de cómo comunicar la información• Va a reducir un 20% su riesgo de morir por cáncer de próstata en los próximos 9 años
• Va a disminuir en 0,03 por mil su riesgo anual de morir por cáncer de Próstata
• Puede ser el hombre, entre 33.000, que se salvará de morir este año de cáncer de próstata
• Puede ser el hombre, entre 1408, que al cabo de 9 años retrasará poco más de un año su muerte por cáncer de próstata
• Puede ser uno de los 48 hombres, entre 1408, que serán “innecesariamente” diagnosticados de cáncer de próstata y sometidos al tratamiento correspondiente para poder evitar (retrasar) la muerte de un Individuo
• Tiene una probabilidad 48 veces mayor de resultar perjudicado que beneficiado. Si resulta ser el beneficiado retrasará su muerte por cáncer de próstata poco más de un año. Si resulta ser perjudicado será etiquetado de cáncer de próstata, tratado y probablemente con secuelas de incontinencia urinaria e impotencia durante el resto de su vida
NEJM :2009;360:1320-8
1055
139 :BiopsiasFiebre, dolor, hematospermia, hematuria o infección urinaria, sepsis (0,4%)
921
910 ¡Suerte!
92 Susto! Y algo más?
VP
37 Sobrediagnóstico Impotencia/Incontinencia
urinaria, fecal Pero merecio la pena?
1 Sobrevive cancer mortal
Lo puedo contar. ¡Mereció la pena!
11 ¡No se relaje!
FP
VN
FN
CONCLUSIONES La prevención es seductoraLa prevención es seductora Utiliza formas y medidas sugerentesUtiliza formas y medidas sugerentes Aprende a reconocerla no vaya a ser que : Aprende a reconocerla no vaya a ser que :
“elijas a la más guapa y a la menos buena”“elijas a la más guapa y a la menos buena” Y si fuera necesarioY si fuera necesario
“ “ Haz prevención de la prevención”Haz prevención de la prevención”
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