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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA
JL Urcelay
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
ETIOPATOGENIA, PREVENCIÓN
Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
EN LA SUPERFICIE OCULAR
RECUERDO ANATÓMICO
INFECCIONES DE LA SUPERFICIE OCULAR
INFECCIONES DE LA SUPERFICIE OCULAR
Patogenia de las infecciones oculares:
Vías de infección:
Transplacentaria, contacto directo, sexual, fómites, partículas aéreas, hematógena, anejos, vías respiratorias, zoonosis, ...
Virulencia del patógeno:
Adherencia (adhesinas, integrinas), Glucoproteínas de superficie
Características: Evasión:
Biofilm (estafilococos), proteínas de evasión (VHS).
Invasión
(Neisseria gonorrhoeae-meningitidis), exotoxinas (estreptococos, estafilococos, pseudomonas)
Replicación y persistencia
(V. herpes simple y varicela-zóster)
Inóculo:
cantidad necesaria para establecer infección. Variable: (P. aeruginosa < S. aureus)
INFECCIONES DE LA SUPERFICIE OCULAR
Mecanismos de defensa del exterior del ojo:
Barreras anatómicas:
párpados, pestañas, glándulas lagrimales
Tejidos linfoides:
defensa inmunitaria adquirida
Macromoléculas con actividad antibacteriana:
Lisozima, lactoferrina, inmunoglobulinas, lípidos, mucinas de células caliciformes.
Factores de crecimiento:
(EGF, TGF beta).
Stern et al. In: Dry Eye and Ocular Surface Disorders 2004:41–62.
Defensa del huésped: Mecanismos que predisponen a la infección ocular:
Desecación del epitelio:
ectropión, lagoftalmos, exoftalmos,
descenso del parpadeo, queratoconj. seca
Microtrauma del epitelio
lentes de contacto, prótesis, triquiasis,
sutura quirúgica, medicamentos tópicos
Defectos epiteliales por mecanismos neurotróficos:
hipoestesia postherpética, neuropatía diabética, lesión del V par
Cirugías con alteración del epitelio conjuntival:
estrabismo, retina, cataratas, glaucoma.
INFECCIONES DE LA SUPERFICIE OCULAR
DEWS 2007 The International Dry Eye WorkShop Study Group.
Ocular Surface 2007;5:75–92.
CAUSAS PRINCIPALES DE INFECCIONES OCULARES EXTERNAS
Blefaritis: Virus: Herpes simple, Virus varicela-zóster, Molusco contagioso.
Bacterias: Staphylococcus, Moraxella, Streptococcus
Parásitos: Phthirius pubis
Conjuntivitis: Virus: Adenovirus, Herpes simple.
Bacterias: Chlamydia trachomatis, Staph aureus, Streptococcus,
Neiss.gonorrhoeae, Haemoph. influenzae, Moraxella
Queratitis: Virus: Herpes simple.
Bacterias: Pseudom., Staph. aureus-epidermidis, Strept.pneumoniae
Hongos: Fusarium, Aspergillus, Candida albicans.
Parásitos: Acanthamoeba
INFECCIONES DE LA SUPERFICIE OCULAR
CAUSAS PRINCIPALES DE INFECCIONES OCULARES EXTERNAS
Dacrioadenitis: Virus: Virus de Epstein-Barr, paramixovirus.
Bacterias: S. aureus, S. pneumoniae
Canaliculitis: Actinomicetos
Dacriocistitis: Staphylococcus, Streptococcus.
INFECCIONES DE LA SUPERFICIE OCULAR
Blefaritis estafilocócica:
Medidas antibacterianas y antiinflamatorias
Higiene palpebral (disminuye la colonización bacteriana).
Antibióticos tópicos: Eritromicina, bacitracina y azitromicina.
Tratamiento prolongado y reiterado
Para reducir la toxicidad y la resistencia se debería seleccionar un fármaco
antimicrobiano bien tolerado y eficaz frente a la mayoría de estafilococos.
Antiinflamatorios tópicos (corticoesteroides)
De manera limitada y seleccionada
TRATAMIENTO INFECCIONES PALPEBRALES
TRATAMIENTO INFECCIONES SUPERFICIE OCULAR: VIRUS
Herpes simple:
Blefaroconjuntivitis herpética:
Afección autolimitada.
Fármacos antivíricos para acortar evolución.
Queratitis epitelial:
Tratamiento: acorta evolución y reduce (¿?) neuralgia
Pomada de Aciclovir al 3%.
Contraindicados corticoides.
Queratitis estromal:
Corticoides tópicos + antivíricos.
Profilaxis antiviral a largo plazo
Virus varicela-zóster:
Vacunación
Antivirales orales: famciclovir, valaciclovir o aciclovir
¿? Corticoesteroides: reducir neuralgia postherpética
Virus de Epstein Barr
Dacrioadenitis, conjuntivitis, queratitis): Aciclovir NO es eficaz. Sintomático.
Adenovirus:
Conjuntivitis folicular simple, fiebre faringoconjuntival, queratoconjuntivitis epidémica
Tratamiento sintomático: compresas frías, lágrimas artificiales.
Antibióticos tópicos: si se sospecha conjuntivitis bacteriana asociada.
Corticoesteroides tópicos: si infiltrados corneales
TRATAMIENTO INFECCIONES SUPERFICIE OCULAR: VIRUS
Conjuntivitis gonocócica:
Antibióticos sistémicos: Ceftriaxona IM/IV)
Tratamiento tópico:eritromicina, bacitracina o gentamicina
Conjuntivitis neonatal gonocócica:
Ceftriaxona 25-50 mg/Kg IM o cefotaxima 100 mg/kg IV o IM
Tópico con gentamicina, eritromicina o fluoroquinolona
Conjuntivitis aguda purulenta:
Antibióticos empíricos tópicos:
polimixina, aminoglucósidos (tobra, gentamicina), fluoroquinolonas (ciprof,oflo,levo,gati,moxifloxacino)
Antibióticos orales:
conjuntivitis purulenta asociada a faringitis / conjuntivitis por Haemophilus en niños.
TRATAMIENTO INFECCIONES SUPERFICIE OCULAR: CONJUNTIVITIS BACTERIANA
Conjuntivitis por clamidias:
Tracoma:
Tetraciclina o eritromicina tópicas y orales
Conjuntivitis de inclusión por clamidias del adulto:
Azitromicina, doxiciclina, tetraciclina, eritromicina.
Conjuntivitis neonatal por clamidias:
Eritromicina sistémica. Eritromicina o sulfacetamida tópicas.
Síndrome Oculoglandular de Parinaud: Enf. por arañazo de gato (Bartonella):
Azitromicina, eritromicina o doxiciclina con rifampicina.
Trimetoprim-sufametoxazol y fluoroquinolonas.
TRATAMIENTO INFECCIONES SUPERFICIE OCULAR: CONJUNTIVITIS
Las soluciones de antibióticos reforzados: altas concentraciones terapéuticas.
Tto antimicrobiano inicial basado en clínica, no en los resultados del antibiograma.
La pauta de antibióticos alternativos:
Si no hay respuesta clínica o existen efectos secundarios.
La modificación del tratamiento en estos casos debe basarse en el antibiograma.
TRATAMIENTO INFECCIONES SUPERFICIE OCULAR:
CÓRNEA – QUERATITIS BACTERIANA
FLORA BACTERIANA CONJUNTIVAL
APLICACIÓN PRÁCTICA
1898. LAWSON.
“BRITISH MEDICAL JOURNAL”
Confirma existencia de microorganismos colonizando la superficie ocular.
1903. F.LAGRANGE.
“COMPENDIO DE OFTALMOLOGÍA”
Define 3 tipos de microbios:
-Patógenos
-Huéspedes no patógenos.
-Otros. Producen inflamación en condiciones particulares
1932. P.ROMER.
“TRATADO DE OFTALMOLOGÍA”
Aconseja:
-Estudio bacteriológico pre-operatorio
-Máxima desinfección del campo operatorio
ROMER P. Tratado de Oftalmología. Manuel Marín Ed, 1932
LAWSON A. Br Med J. 2; 486-7. 1898
LAGRANGE F. Compendio de Oftalmología. Salvat, 1903
PROCEDENCIA BACTERIAS: MÚLTIPLE
MICROORGANISMOS DE LA PROPIA FLORA CONJUNTIVAL :
PRINCIPAL ORIGEN DE CONTAMINACIÓN
8.179 casos. Reducción EP al tratar si cultivo (+)
MAYOR RIESGO EN RELACIÓN CON:
-Alta densidad de bacterias conjuntivales
-Composición polimicrobiana
-Alto poder patógeno
-Peor pronóstico si bacteria diferente a SCN
CIULLA 2002
SPEAKER 1991, ESCRS-BARRY 2006
RUMMELT 1992
THE ENDOPHTHALMITIS VITRECTOMY STUDY 1996
CUADROS INFECCIOSOS
-VARIABLE Y DINÁMICA
-CAPACIDAD DE PERSISTENCIA
-ESTUDIO DEL GRADO DE PERSISTENCIA DE LA FLORA
784 casos. Doble cultivo (213 DÍAS): PROPORCIÓN SIMILAR S.AUREUS
FACTORES PARTICULARES FAVORECEN PERSISTENCIA
-FRECUENCIA DE HALLAZGO DE EXUDADO CONJUNTIVAL ESTÉRIL
Gran variabilidad: 39% (McNatt 1978), 9,4% (Perkins 1975), 47% (Smith 1954)
2011-13. 6.051 muestras (4.259 pacientes): 8,8% estériles
-ESPECTRO BACTERIANO CONJUNTIVAL 88,7%: Flora típica de piel y mucosas
8,8%: Bacterias típicas del ap. respiratorio
2,5%: Otras bacteria menos prevalentes
RUMMELT 1992, HAUT 1993, NAKATA 2000
FERNÁNDEZ-RUBIO E 2004
FDEZ-RUBIO E, URCELAY J 2013
FERNÁNDEZ-RUBIO E, CUESTA T, URCELAY J, CORTÉS C. EYE 2013
CARACTERÍSTICAS DE LA FLORA BACTERIANA CONJUNTIVAL
MODIFICADORES DE LA PREVALENCIA DE LA FLORA
EDAD
Avanzada
SEXO
Varón
PATOLOGÍA SISTÉMICA
Establecido:
DIABETES, I RENAL,
PROCESOS RESPIRATORIOS CRÓNICOS
ALT INMUNOLÓGICAS
NORREGAARD JC, 1997 RUBIO, 2006 MIÑO-DE-
KASPAR H, 2009
FERNÁNDEZ-RUBIO E, URCELAY JL 2010
FERNÁNDEZ-RUBIO E, URCELAY JL 2013
SCHMITZ S, 1999 FDEZ-RUBIO E, 2004 MIÑO-DE-
KASPAR H, 2009
MILLER B, 1997 BILEN H, 2007
MARTINS EN, 2004 MTZ-GARCÍA, 2008 BARRY P,
2006 PÉREZ-SÁNCHEZ, 2008 FDEZ-RUBIO E, 2013
RILEY AK, 2002
-EDAD:
RELACIÓN DIRECTA EDAD AVANZADA-PREVALENCIA FLORA
FERNÁNDEZ-RUBIO 2006, MIÑO DE KASPAR 2009
MUCHOS DE LOS OTROS FACTORES (LOCALES Y SISTÉMICOS) SON MÁS FRECUENTES EN
SUJETOS DE EDAD AVANZADA
MODIFICADORES DE LA PREVALENCIA DE LA FLORA
-SEXO:
VARONES: INCREMENTO DE LA FLORA PATÓGENA CONJUNTIVAL FERNÁNDEZ-RUBIO 2006, 2010
PER SE O POR MAYOR PREVALENCIA DE ENF. COEXISTENTES.
8.333 casos (44,23% varones):
SCN, CORYNEBACTERIUM XER, BACILOS G(-), PROPIONIBACTERIUM,
STAPHYLOCOCCUS AUREUS, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE.
HÁBITO FUMADOR, ALFA-AGONISTAS, I.RENAL, EPOC,
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, HEPATOPATÍA, DIABETES.
LA MAYOR PARTE DE LOS COLONIZADORES HABITUALES Y ALGUNOS GRUPOS DE
BACTERIAS PATÓGENAS SON MÁS PREVALENTES EN VARONES,
DE FORMA INDEPENDIENTE DEL EFECTO DE LAS ENFERMEDADES COEXISTENTES.
FERNÁNDEZ-RUBIO 2013, MIÑO DE KASPAR 2009
MODIFICADORES DE LA PREVALENCIA DE LA FLORA
-ENFERMEDADES SISTÉMICAS:
RELACIÓN ENTRE COLONIZACIÓN POR BACTERIAS PATÓGENAS Y:
DIABETES MARTINS 2004,BILEN 2007, FERNÁNDEZ-RUBIO 2000,2013
INSUFICIENCIA RENAL FERNÁNDEZ-RUBIO 2010
PROCESOS RESPIRATORIOS CRÓNICOS MARTÍNEZ-GARCÍA 2008
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS BARRY 2006, PÉREZ-SÁNCHEZ 2008
8.333 PACIENTES CONSECUTIVOS, TRAS AJUSTAR EDAD Y SEXO:
DIABETES, PATOLOGÍA PULMONAR, I.RENAL, I.CARDÍACA, H. TABÁQUICO CIFOESCOLIOSIS, MINUSVALÍA, FERNÁNDEZ-RUBIO 2013
MODIFICADORES DE LA PREVALENCIA DE LA FLORA
FACTORES ENCRUCIJADA LOCAL/GENERAL:
DERMATITIS ATÓPICA, ROSÁCEA. SEAL 1995, SUNARIC 1997,NAKATA 2000,
-FACTORES LOCALES:
ALTERACIONES DE LA VÍA LAGRIMAL
ALTERACIONES PALPEBRALES
ENFERMEDAD DE SUPERFICIE OCULAR
QUERATOCONJUNTIVITIS SICCA
LENTES DE CONTACTO, PRÓTESIS CONTRALATERAL FLISZIG 1992, SCOTT 1995, SCHMITZ 1999,
FDEZ-RUBIO 2004, ARIAS 2006, BARRY 2006
RIESGO INCREMENTADO DE CONTAMINACIÓN (23,5% Vs 5%) EN RELACIÓN CON LA
PRESENCIA DE FACTORES LOCALES DE RIESGO MIÑO DE KASPAR 2009
MODIFICADORES DE LA PREVALENCIA DE LA FLORA
-FACTORES AMBIENTALES:
VARIABILIDAD GEOGRÁFICA Y CLIMATOLÓGICA. JONES 1957
MADRID. 4.322 CASOS. VARIACIÓN ESTACIONAL
INCREMENTO FLORA: ABR, MAY, JUN (12-22º,45-60%)
SCN: ABR, MAY, JUN
CORYNEB, ESTAPH AUREUS, GRAM (+): MAY
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: MAR, NOV, DIC
HAEMPHOPHILUS ENE, ABR
COCOS GRAM (-): ABR, MAY, SEPT FERNÁNDEZ-RUBIO 2004
RELACIÓN CON PREVALENCIA EP (x3,37 EN MAY, JUN) FERNÁNDEZ-RUBIO 2004
USA: MENOR TASA DE ENDOFTALMITIS “N Vs S”
IDAHO (0,81 /103) MISSOURI (2,62/103) KEAY 2012
MODIFICADORES DE LA PREVALENCIA DE LA FLORA
Gran variabilidad: 9% (Chang 1957) 9,4% (Perkins 1975)
39% (McNatt 1978) 47% (Smith 1954)
2011-13. 6.051 muestras (4.259 pacientes):
8,8% estériles
FERNÁNDEZ-RUBIO 2013
88,7%: Flora típica de piel y mucosas
8,8%: Bacterias típicas del ap. respiratorio
2,5%: Otras bacteria menos prevalentes (tracto digestivo)
Fernández-Rubio E, Cuesta T, Urcelay J, Cortés C. EYE 2013
FERNÁNDEZ-RUBIO 2004
FRECUENCIA DE HALLAZGO DE
EXUDADO CONJUNTIVAL ESTÉRIL
ESPECTRO BACTERIANO CONJUNTIVAL
GRUPO DE ESTUDIO (441 tratados, no operados) – GRUPO CONTROL (12.930)
MAYOR PREVALENCIA DE CULTIVOS ESTÉRILES (14,7% Vs 5,9% P<0,001)
Efecto antibacteriano relacionado con tto hipotensor mantenido.
-MODIFICACIÓN DEL PERFIL DE ESPECIES BACTERIANAS AISLADAS
-Sanos: SCN – CORYNEB -
-Glaucoma: SCN – PROPIONIB – CORYNEB –
Disminución: CORYNEBACTERIUM X, SCN, STREPT.NO PN
Tendencia a reducción de la mayor parte de especies (no STREPT PNEUM)
OJOS EN TRATAMIENTO TÓPICO CRÓNICO (GLAUCOMA)
RESULTADOS SEGÚN VARIABLES DEL TRATAMIENTO
Se crearon subgrupos atendiendo a las siguientes variables:
1. Nº GOTAS INSTILADAS POR DÍA
2. Nº ENVASES NECESARIOS (COLIRIOS)
3. Nº PRINCIPIOS ACTIVOS
4. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO TÓPICO
5. BAK. CANTIDAD DIARIA ESTIMADA
OJOS EN TRATAMIENTO TÓPICO CRÓNICO (GLAUCOMA)
CANTIDAD ESTIMADA DE BAK
Comparando resultados entre grupos expuesto a < y > cantidad de BAK (<0,002 y >0,003).
Ante > cantidad de BAK: -Similar prevalencia de cultivos estériles
-Reducción prevalencia CORYNEBACTERIUM XEROSIS
-Incremento en el aislamiento de STAPHYLOCOCCUS AUREUS
EFECTO QUE SE REPITE EN TODAS LAS SITUACIONES DE INCREMENTO DEL TTO:
-INSTILACIONES: Más de 2 gotas / día
-COLIRIOS: Más de 2 envases
-PRINCIPIOS ACTIVOS: Más de 3 principios activos
-CANTIDAD DE BAK: Más de 0,003 /día
OJOS EN TRATAMIENTO TÓPICO CRÓNICO (GLAUCOMA)
RESULTADOS SEGÚN VARIABLES DEL TRATAMIENTO
TIEMPO TOTAL DE MANTENIMIENTO DEL TRATAMIENTO TÓPICO
El efecto del tratamiento sobre la superficie puede resultar infravalorado en los ensayos clínicos (limitación temporal) HAMACHER 2008, ERB 2008, BAUDOUIN 2010, FETCHNER 2010
Puntos de corte a los 12 y 18 meses de tratamiento tópico
Los grupos resultantes no mostraron diferencias en las características de la flora bacteriana.
Similar prevalencia de cultivos estériles
El efecto del tratamiento tópico se mostró como independiente de la duración del mismo.
OJOS EN TRATAMIENTO TÓPICO CRÓNICO (GLAUCOMA)
RESULTADOS SEGÚN VARIABLES DEL TRATAMIENTO
TIEMPO TOTAL DE MANTENIMIENTO DEL TRATAMIENTO TÓPICO
Hipótesis: No efecto en casos bajo tratamiento durante un breve periodo de tiempo
Subgrupo en tratamiento durante un periodo inferior a 3 meses.
Análisis con potencia limitada por escasa población disponible (N=51)
Único cambio: descenso de CORYNEBACTERIUM XEROSIS (p=0,058) en el grupo tratado
durante un tiempo más prolongado.
El efecto del tratamiento sobre la flora bacteriana se establece en las primeras fases del
tratamiento; no requiere un tiempo mantenido de exposición al mismo.
OJOS EN TRATAMIENTO TÓPICO CRÓNICO (GLAUCOMA)
RESULTADOS SEGÚN VARIABLES DEL TRATAMIENTO
INTERPRETACIÓN PRÁCTICA
Papel principal de la flora habitual
Persistencia. Perfil favorecedor en el huésped
Factores individuales -Edad. Sexo
-Comorbilidades sistémicas
-Factores locales. Oculares/perioculares
Geográficos – estacionales – socio-sanitarios
Glaucoma. Características particulares
Tratamiento tópico hipotensor crónico: -Incremento de la prevalencia de estériles
-Modificación del perfil de microorganismos
-Efecto ON / OFF
OJOS EN TRATAMIENTO TÓPICO CRÓNICO (GLAUCOMA)
... muchas gracias por su atención
urzemendi@telefonica.net
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