etev recurrente durante el tratamiento anticoagulante sesión iii tratamiento de la etev en...

ETEV Recurrente Durante el Tratamiento Anticoagulante

Sesión IIITratamiento de la ETEV en Situaciones Especiales.

El Montanyà, Seva 2014

Pere Domènech Santasusana Unitat de Trombosi i HemostàsiaHospital Universitari de Bellvitge

Metanálisis en tratamiento de la TVP: HNF/AVK vs LMWH/AVK

E Rocha y col. Haematologica 2000; 85:935

Registro Riete: Eventos TEV mayores

Lecumberri .Thromb Haemost 2013; 110: 834

Registro Riete: Tasa de caso-fatalidad de TEV recurrente y hemorragia mayor

Lecumberri .Thromb Haemost 2013; 110: 834

Caso I

• Mujer de 85 años , HTA, DM, obesa

• Cáncer endometrio hace 15 años > IQ radical + RT

• 8/09 Dolor + edema MID > TVP ilio-fem-popl MID (angio TC + ECO doppler en otro centro) > HBPM/AVK

• 10/09 Dolor + rubor MII. Cordón territorio safena externa eritematoso y doloroso. Dímero D 4849 μg/L, Hb 109 g/L, Creat 89 μmol/L, TP 1.9. Varicoflebitis safena externa MII > AINEs.

• 11/09 ECOdoppler TVP fem-popl bilateral

• 12/09 Cambio hábito deposicional + S. tóxico desde 9/09. Hb 99 g/L, TP 1.9, Creat 79 μmol/L, Dímero D 9790 μg/L. TC tumoración abdominal voluminosa (primario hepático vs gástrico) diseminada, TV v.intrahepáticas, TV femoral común bilateral, VCI filiforme >HBPM Paciente no tratable.

Criterios diagnósticos de TVP recurrente por ECOdoppler

• Nuevo segmento no-compresible femoral o poplíteo (ACCP 2012: Grado 1B)

• Incremento en el diámetro del trombo durante la compresión plena de > 4mm (ACCP 2012: Grado 2B)

• Incremento en la largada del trombo de > 9 cm

Un 32% de los pacientes no pueden llegar a diagnóstico por carecer de un ECOdoppler previo o por la falta de registro del diámetro del trombo en el estudio previo

Tan J Thromb Haemost 2010; 8: 848

Diferencia media en la medida inter-observador del diámetro del trombo de 2mm

Linkins Thromb Res 2006; 117: 241

Periodo de normalización de pruebas tras un evento TEV

• Trombo residual en TVP (ECOdoppler) (no puede comprimirse totalmente la vena):– 80% a 3 meses– 50% anormalidad al año

• Trombo residual en EP (TC, gammagrafía v/p): – 87% a 7 días – 68-65% a 6 semanas-3 meses– 57% a 6 meses– 52% a 11 meses

Recomendaciones del diagnóstico de la recurrencia ipsilateral de TVP por ECOdoppler

• Recomendación de realizar una exploración basal en el momento de parar la anticoagulación

• Recomendación de estudio de la sospecha de recurrencia en el mismo centro

Diagnóstico diferencial

• Problemas de diagnóstico diferencial entre recurrencia TVP y síndrome postrombótico

• Síntomas de elevada sospecha de recurrencia:– La aparición de un dolor nuevo en una pierna hinchada– Cambio dramático en la severidad del dolor

Alternativas diagnósticas de la TVP recurrente

• Flebografía• Gammagrafía

– con 99mTc-rt-PA• Se une a la fibrina

• A los 30 días de TVP es negativo– con 99mTc-apcitide

• Se une al receptor IIbIIIa plaquetar

• RNMTI (con imagen directa del trombo)• Basada en la incorporación de methemoglobina

• Normalizada a los 6 meses

Thachil. Blood Reviews 2012; 26:175

Algoritmo diagnóstico de TVP recurrente basado en las recomendaciones de la ACCP 2012

Thachil. Blood Reviews 2012; 26:175

Algoritmo diagnóstico de TVP recurrente basado en las recomendaciones de la ACCP 2012

Thachil. Blood Reviews 2012; 26:175

Causas de recurrencia TEV durante el tratamiento anticoagulante

ISCOAT (Estudio Italiano Multicéntrico sobre Complicaciones de la Anticoagulación Oral)

INR <1.5 INR 2-3

Frecuencia de recurrencias TEV

17.5% 2.3%

Palareti. Thromb Haemost 1997; 78: 1438

Lee et al for CLOT inv.NEJM 2003;349:146-153

Probabilidad de recurrencia TEV en pacientes con cáncer y TVP proximal sintomática o EP: HBPM vs warfarina

*

*:Dalteparina 200 UI/kg od 1 mes seguida de 150 UI/kg od

n=672

Hull y col. Am J Med 2006; 119:1062

Estudio LITE: Tinzaparina 175 UI/kg od vs HNF>Warfarina en la TVP proximal en pacientes con cáncer

Incidencia acumulada de TEV recurrente

n=200

Metanálisis AODs vs AVK en TEV agudo sintomático. Criterios de eficacia

Hulle. J Thromb Haemost 2013; 22: 320

Metanálisis AODs vs AVK en TEV agudo sintomático. Criterios de seguridad

Hulle. J Thromb Haemost 2013; 22: 320

AODs vs AVK en pacientes con cáncer

N TEV recurrente Hemorragia grave + H.NG.CR

AOD Enoxa/AVK AOD Enoxa/AVK AOD Enoxa/AVK

Rivaroxaban

Metanalisis Einstein DVT y PE

316 281 5.1% 7.1% 8.2% 13.2%

Apixaban

Amplify

66 77

Enoxa/AOD Enoxa/AVK Enoxa/AOD Enoxa/AVK Enoxa/AOD Enoxa/AVK

Dabigatran

Recover

64 57 2.3% 2.0%

Edoxaban

Hokusai

109 99 3.7% 7.1% 18.3% 25.3%

Caso II• Mujer 38 a obesa IMC 39

• Aborto espontáneo 2004

• 2/09 Varicoflebitis MII en contexto ACO

• 3/09 Extensión proximal varicoflebitis > HBPM 1 mes

• 3/10 TVP MID-TEP en embarazo > HBPM/AVK 18 meses

• 1/13 Varicoflebitis MID > HBPM 170 UI/kg/día 5 semanas

• 2/13 Dolor torácico. Dímero D <250 g/L, gammagrafía V/P de baja probabilidad de TEP. Pericarditis aguda >AINEs

• 3/13 Dolor e inflamación muslo D. Cordones venosos y empastamiento muslo D, signos tróficos cutáneos bilaterales. Dímero D 293 μg/L. TC TEP arteria lobar inferior D sin HTP ni sobrecargas D. ECO doppler incompetencia valvular sin trombosis > HBPM/AVK

El dímero–D en el diagnóstico de la recurrencia del TEV

• Permite reducir en 15% las exploraciones de imagen

• Durante el tratamiento anticoagulante no es seguro excluir el diagnóstico de TEV por el riesgo de falsos negativos (sensibilidad 69% (IC 95%: 42.2 a 87.3%))

Aguilar. Blood Coagul Fibrinolysis 2007; 18: 253

Caso III

• Varón 33 años.

• 7/08 Viaje en coche de 10h con paradas múltiples. Posteriormente episodios disnea limitados.

• 8/08 Episodio disnea, sudoración profusa y síncope de unos minutos con recuperación plena. Hipoxemia, hipocapnia, ECG T negativas ant-inf, TC: TEP masivo bilateral ramas lobares, segmentarias y subsegmentrias, infartos pulmonares distales múltiples, ECOcar VD dilatado e hipoquinético. HTP PAP 105 mmHg. Creat 70 μmol/L >trombolisis > HBPM/AVK >ECOcar PAP 33, VD no dilatado, normocontráctil

• 9/08 Disnea súbita + síncope. Dímero D 2476 μg/L. Gasometría arterial Fi02 24% pH 7.42, pCO2 40.1, pO2 41, sat O2 77.4, bic 26,3, EB 2.3. ECG: T negativas ant, ECOcar HTP severa, dilatación AD y VD, TC: nuevos defectos de repleción de a. segmentarias, ECOdoppler MMII neg > re-TEP >filtro VCI recuperable + HBPM 3 meses

• 2/09 extracción del filtro>HBPM/AVK

Anticoagulación mínima 3 mesesn=400

PREPIC study group. Circulation 2005; 112: 416

PREPIC: Seguimiento a 8 años de filtro VCI permanente vs no-filtro en TVP proximal + EP considerados de elevado riesgo de EP

PREPIC: Seguimiento a 8 años de filtro VCI permanente vs no-filtro en TVP proximal + EP considerados de elevado riesgo de EP

PREPIC study group. Circulation 2005; 112: 416

PREPIC 2: filtro VCI recuperable vs no-filtro en EP +TVP proximal considerados de elevado riesgo de EP

Evaluación a 3 meses Anticoagulación 3 mesesn=399

Filtro Sin filtro

Recurrencia EP (%) [EP fatales]

6 (3%)

[6]

3 (1.5%)

[2]

Recurrencia TVP 0.5% 0.5%

Sangrado mayor (%) 8 (4%) 10 (5%)

Muerte (%) 15 (7.5%) 12 (6%)

Extracción del filtro 92.1%

Mismetti. XXIV ISTH Congress 2013; AS 18.2.

Imberti. Thromb Haemost 2014; 111:---

Filtro VCI: Evaluación de expertos promovida por la SISET

Overview of the six large non-randomized studies that compared patients with (n>100) and without “prophylactic” filters (2001–2012).

Girard. Thromb Haemost 2014; 111:---

Registro Riete: Efecto filtro VCI vs anticoagulación “en la vida real”

Muriel. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 24. pii: S0735-1097

Presentación inicial

Valoración a 30 días Filtro

Nº/nª total (%)

Sin Filtro

Nº/nª total (%)

TEV Muerte

Muerte relacionada EP

Hemorragia grave

Recurrencia TEV

23/344 (6.6%)

6/344 (1.7%)

13/344 (3.8%)

21/344 (6.1%)*

35/344 (10.2%)

17/344 (4.9%)

18/344 (5.2%)

2/344 (0.6%)*

TVP Muerte

Hemorragia grave

Recurrencia TEV

8/134 (6%)

4/134 (3.0%)

2/134 (1.5%)

15/134 (11.2%)

5/134 (3.7%)

2/134 (1.5%)

EP Muerte

Hemorragia grave

Recurrencia TEV

15/210 (7.1%)

8/210 (3.8%)

17/210 (8.1%)*

24/210 (11.4%)

14/210 (6.7%)

2/210 (1.0%)*

*p<0.001

Registro Riete: Efecto filtro VCI vs anticoagulación “en la vida real”

Muriel. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 24. pii: S0735-1097

Recommendations for IVC filter placement

Girard. Thromb Haemost 2014; 111:---

Caso IV• Varón 48 años

• 9/09 Dolor torácico catalogado de atípico, aumento distal no valorado de diámetro MII, episodio pre-sincopal con cianosis labial y vegetatismo

• 20/10/09 Dolor gemelar MII de 2 días que lo despierta. Asimetría, empastamiento gastrocnémico I y dolor a palpación profunda. Dímero D >2390 μg/L, Creat 78 μmol/L. ECOdoppler MII: v. femoral superf y popl I no compresibles, MID sin trombosis >HBPM/AVK

• 23/10/09 EN CONSULTA ANTICOAGULACIÓN refiere disnea y se remite a ucias. Gasometría arterial FiO2 21% pH 7.431, PCO2 38.9, PO2 81.6, HCO3- 25.4 mmol/L, EB 1.7 mmol/L, Sat O2 96.3%, TP 1.2, Gammagrafia v/p: alta probabilidad TEP, arteriografía: PI embolia varias ramas segmentarias, PD émbolo bifurcación a. pulmonar > filtro VCI temporal + escalado 25% HBPM

• 30/10/09 ECOdoppler MID: femoral común D no valorable por apósito, femoral superficial y subyacentes sin trombosis, MII: sector ileo-fem-popl MII con trombosis

• 3/11/09 febrícula y dolor y aumento del diámetro MID. Empastamiento muslo y pierna D. ECOdoppler TV ilio-fem-popl bilateral. TC trombosis interlobar D, trombosis VCI desde v renal I (craneal al filtro) y se extiende caudal y bilateralmente >escalado HBPM 50% + AAS

• 2/10 transición a AVK

Escalamiento de dosis de HBPM en la recurrencia del TEV en el cáncer

• HBPM: si dosis plenas 20% -25% dosis > de 4 semanas

• 70 pacientes recurrencias bajo anticoagulación• 15 pacientes recibieron HBPM al 120% de la dosis 3

recurrencias 140% de la dosis• Ninguna hemorragia relevante entre los de HBPM

supraterapéutica

Carrier y col. J Thromb Haemost 2009: 7:760

Algoritmo de manejo del tratamiento farmacológico de la recurrencia TEV durante el tratamiento anticoagulante