estudios de cohortes fernando de la hoz restrepo. md msc phd. departamento de salud publica facultad...

Estudios de cohortes

Fernando de la Hoz Restrepo. MD MSc PhD.

Departamento de Salud Publica

Facultad de Medicina.

Generalidades

• Se les tiene en gran concepto desde el punto de vista de validez para demostrar asociaciones causales.

• Dentro de los estudios observacionales son los mas cercanos a los experimentos.

• Los participantes son seleccionados con base en su estado de exposición.

Generalidades

• Han aportado mucho al entendimiento sobre las causas de enfermedades crónicas y ocupacionales.

• Pueden ser prospectivas o retrospectivas dependiendo de la relación entre el tiempo en que se inicia la exposición y el tiempo en que se inicia el estudio.

Fuente: Salud pública Méx vol.42 n.2  2000

ExposiciónInicio del Estudio y

Evaluación delefecto

ExposiciónInicio del estudio Evaluación

del efecto

Cohorte prospectiva

Cohorte retrospectiva

Exposición Inicio del estudio

Evaluación del efecto

Cohorte mixta

Ventajas

• Útiles en exposiciones raras

• Producen gran cantidad de información– Incidencia: riesgo o tasa– Medidas de asociación relativas: Razón de

tasas o razón de riesgos.– Medidas de impacto o absolutas: Riesgo

atribuible en expuestos, poblacional, porcentual.

Ventajas.

• Permiten evaluar varios efectos de una misma exposición.

• Menor probabilidad de sesgos de selección.

• Temporalidad en la relación exposición efecto.

Ejemplos de estudios de cohortes

• Graunt, Halley y Farr usaron métodos de tablas de vida que estimaban la probabilidad de morir reconociendo el factor tiempo.

• Observaciones políticas sobre las listas de mortalidad

• S XVII y XVIII.

Ejemplos de estudios de cohortes

• La creación de la industria moderna de seguros llevo al desarrollo de los métodos actuariales.

• 1904. Specialized mortality investigation. Recopila la experiencia de 34 compañías de seguros sobre 140.000 muertes por diferentes características en EUA.

Ejemplos de estudios de cohortes

• Wade Hampton Frost introdujo el termino “cohorte” en 1935.

• Inicialmente aplicaba a la descripcion de la tendencia de la TB por grupos de edad en personas nacidas en diferentes periodos.

Ejemplos de estudios de cohortes

Hampton Frost W. 1935.

Ejemplos de estudios de cohortes

• Médicos británicos. Exposición a tabaco y cáncer de pulmón.

• Sobrevivientes de la bomba A en Hiroshima.

• Funcionarios públicos de Whitehall

Recolección de información sobre la exposición

• Cuestionarios.– Entrevistador.– Autoadministrados.

• Registros ocupacionales.

• Mediciones biologicas.

• Examen físico o historias clínicas.

Recolección de información sobre el desenlace

• Cuestionarios.– Entrevistador.– Autoadministrados.

• Registros ocupacionales.

• Mediciones biológicas.

• Examen físico o historias clínicas.

Métodos para aumentar la adherencia

• Visita domiciliaria

• Llamadas telefónicas

• Correo

• Pago por tiempo empleado en visitas.

• Beneficios médicos en atención.

Casos de estudios derivados de las cohortes.

• Casos y controles anidados.

Casos de estudios derivados de las cohortes.

• Caso cohorte.

Razones para hacer submuestras en un estudio de cohortes

• Cuando hay datos que son difíciles de recolectar y costosos para procesar:

– Pruebas de laboratorio en muestras biológicas.

– Historias de exposición ocupacional– Medición de consumo de alimentos o factores

dieteticos.

Razones para hacer submuestras en un estudio de cohortes

• La estimación eficiente de la razón de tasas o de la razón de riesgos no necesita de todos los miembros de la cohorte que no desarrollan la enfermedad.

Diferencias entre caso controles anidado y caso cohorte.

• Caso control: El muestreo de los controles se hace a medida que los casos son detectados.

• Caso cohorte: El muestreo de los controles se hace desde el principio.

Casos y controles anidados

• Se usa cuando en la cohorte se pretende medir un factor de exposición que no fue recolectado inicialmente, al momento de ensamblar la cohorte.

• Se diseña una vez que ha surgido un numero importante de casos.

Casos y controles anidados

• Pruebas biológicas de exposiciones nuevas en muestras recolectadas al inicio de la cohorte.

• Entrevistas para medir factores que no fueron tenidos en cuenta al inicio de la cohorte.

• Registros de exposiciones (ocupacionales, médicos) que no fueron tenidos en cuenta al inicio de la cohorte.

Ventajas de los estudios de caso cohorte.

• Se pueden reusar los controles para diferentes desenlaces.

• Se puede estimar la prevalencia de la exposición.

Desventajas de los diseños de caso cohorte.

• Es menos eficiente para desenlaces de una sola enfermedad.

• El análisis es complejo desde el punto de vista matemático. Esto ha impedido su uso masivo.

Análisis de estudios de cohortes

• Calculo de las personas tiempo y las tasas del desenlace para los grupos con diferentes niveles de exposición.

• O

• Calculo del riesgo del evento (s) en los grupos con diferentes niveles de exposición.

Análisis de estudios de cohortes

• Comparación de la frecuencia del evento entre los grupos con diferentes niveles de exposición. – RTI– RR– Fracción atribuible.– Fracción prevenible

Análisis de estudios de cohortes

• Si se encuentran diferencias, evaluar el papel del azar (error aleatorio).

– Intervalos de confianza– Pruebas de significancia

Análisis de estudios de cohortes

• Evaluar el papel de los errores sistemáticos (sesgos).

– Selección. Perdidas diferenciales– Mala clasificación.– Confusión.

Sesgos de selección.

Sesgo de mala clasificacion

• Considere una población de 1’000.000 de mujeres donde el 35% realiza ejercicio físico vigoroso al menos tres veces por semana mientras que el resto de la población no lo hace. La incidencia de enfermedad coronaria en aquellas que no hacen ejercicio vigoroso es de 40 por 105 mientras que la incidencia entre las que si lo hacen es de 15 por 105.

Sesgo de mala clasificacion

• Que medida de asociación calcularía para medir la asociación entre ejercicio vigoroso y enfermedad coronaria?

• b) Calcule esta medida e interprétela.

Sesgo de mala clasificación

• Ahora asuma que usted va a realizar este estudio pero que por dificultades en el instrumento de medición del grado de ejercicio físico usted clasifica al 25% de las mujeres que hacen ejercicio vigoroso como si no lo hicieran. Calcule la medida de asociación e interprete los resultados comparando este resultado con el del punto anterior.

Cohortes en datos de vigilancia

• Seguimientos en pacientes con eventos agudos: IAAS, dengue, IRA viral, bacterias especificas (ej: neumococo), accidente ofídico, accidente rábico.– Acceso a tratamiento.– Calidad del tto. – Gravedad– Mortalidad

Cohortes en datos de vigilancia

• Seguimientos en pacientes con eventos crónicos: canceres.– Acceso a servicios.– Calidad de la atención. – Gravedad.– Mortalidad