estrategias utilizadas para el cumplimiento de las características … · 2013-06-25 · un...

Estrategias utilizadas para el cumplimiento de las características de mayor dificultad del proceso.

Ana María Cambón R

Unidad de Fiscalización

INTENDENCIA DE PRESTADORES

Constatación

Según la Real Academia: Comprobar un hecho, establecer su veracidad, dar constancia de él.

A

M

B

I

T

O

S

DIGNIDAD DEL PACIENTE

GESTION DE LA CALIDAD

GESTION CLINICA

ACC. OPORT. Y CONT DE LA ATENCION

COMPETENCIAS RECURSOS HUMANOS

REGISTROS

SEGURIDAD EQUIPAMIENTO

SEGURIDAD INSTALACIONES

SERVICIOS DE APOYO

COMPONENTES

CARACTERISTICAS

VERIFICADORES

Puntos de Verificación

Qué constatar

Verificadores ELEMENTOS MEDIBLES:

Son los requisitos específicos que se deben verificar para calificar el cumplimiento de cada característica y por lo general se configuran de la siguiente manera:

Elementos medibles

Se describe en un documento de carácter institucional ……. (tema materia de la característica)

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento … (tema materia de la característica)

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica …(tema materia de la característica)

Se constata el cumplimiento de … (tema materia de la característica)

ESTRATEGIAS GENERALES

1-. Definir equipo de trabajo

Equipo de trabajo

ESTRATEGIAS GENERALES

2-. Conocer o saber

Hechos, o datos de información

adquiridos por una persona a través

de la experiencia o la educación, la

comprensión teórica o práctica de

un asunto u objeto de la realidad.

ESTRATEGIAS GENERALES

Hechos, o datos adquiridos por una persona a través de la

experiencia o la educación, la comprensión teórica o práctica de un

asunto u objeto de la realidad.

CARACTERÍSTICAS OBLIGATORIAS ESTÁNDAR ATENCIÓN CERRADA PRESTADORES DE ALTA Y MEDIANA COMPLEJIDAD

Respeto a la Dignidad del Paciente.

DP 2.1 Consentimiento Informado

Gestión de Calidad CAL 1.1 Existe política explícita de mejoría continua y programa de trabajo estructurado que incluya evaluación anual CAL 1.2Existe un responsable de coordinar las actividades de mejoría continua de la calidad en las Unidades, y se definen metas de calidad anuales en dichas unidades

Gestión Clínica GCL 1.1 Evaluación Pre-anestésica

GCL 1.5 Criterios de ingreso y egreso a unidades de paciente crítico

GCL 1.7 Indicación de transfusión

GCL 1.11 Registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias.

GCL 1.12 Proceso de Identificación de Pacientes

GCL 2.1 Prevención de eventos adversos asociados a procesos quirúrgicos

GCL 2.2 Prevención de eventos adversos asociados a procesos asistenciales.

GCL 3.2 sistema de vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) que cumple con la normativa nacional.

GCL 3.3 Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de la normativa de Control y Prevención de las IIH.

Acceso, Oportunidad y Continuidad

AOC 1.1 Se utilizan procedimientos explícitos para proveer atención inmediata a los pacientes en situación de emergencia con riesgo vital

AOC 1.2 El prestador institucional utiliza un sistema de priorización de la atención de urgencia.

AOC 1.3 Se aplican procedimientos para asegurar la notificación oportuna de situaciones de riesgo, detectadas a través de exámenes diagnósticos en las áreas de Anatomía Patológica, Laboratorio e Imagenología.

Competencias de Recurso Humano

RH 1.1 Profesionales médicos y cirujanos dentistas que se desempeñan en forma permanente o transitoria están debidamente habilitados

RH 1.2 Los técnicos y profesionales de salud que se desempeñan en forma permanente o transitoria están debidamente habilitados

Registros REG 1.1 Ficha Clínica única individual

Seguridad del Equipamiento

EQ 2.1 Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos críticos para la seguridad de los pacientes.

Seguridad de las Instalaciones

INS 1.1 El prestador institucional evalúa periódicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo.

CARACTERÍSTICAS OBLIGATORIAS ESTÁNDAR ATENCIÓN CERRADA PRESTADORES DE ALTA COMPLEJIDAD

Apoyo Laboratorio

APL 1.4 El Laboratorio participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente.

APL 1.5 El Laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso.

Apoyo Farmacia APF 1.3 Se mantiene un stock mínimo de medicamentos e insumos predefinido en las unidades de pacientes de mayor riesgo.

Apoyo Esterilización

APE 1.2 Las etapas de lavado, preparación y esterilización propiamente tal se realizan en forma centralizada.

APE 1.3 El material es procesado de acuerdo a métodos de esterilización basados en las normas técnicas vigentes en la materia y se evalúa su cumplimiento.

Apoyo Diálisis

APD 1.2 El prestador institucional aplica protocolos y normas actualizadas de las prácticas clínicas relevantes para la seguridad de los pacientes que reciben tratamiento de peritoneo diálisis y/o hemodiálisis y dispone de registros estandarizados.

Apoyo Anatomía Patológica

APA 1.2 El Servicio de Anatomía Patológica aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de la etapa pre-analítica.

Apoyo Quimioterapia

APQ 1.3 El prestador institucional aplica procedimientos actualizados y ejecuta un programa de supervisión periódica de las prácticas relacionadas con quimioterapia y realiza vigilancia de las infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales.

Apoyo Imagenología

API 1.2 Los procedimientos imagenológicos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras.

Apoyo Donantes APDs 1.2 El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de componentes sanguíneos C

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3-. Sociabilización- difusión

ESTRATEGIAS GENERALES

ESTRATEGIAS GENERALES

4-.Alinear la institución a la acreditación

Cuando logremos una Organización alineada con la acreditación

CARACTERISTICAS DE MAYOR DIFICULTAD DE CUMPLIMIENTO

Requerimientos específicos del documento

Qué presentar…….

CARACTERÍSTICAS DEL CONSENTIMIENTO ESCRITO

El formato del consentimiento informado debe contener

como mínimo:

•nombre y firma del paciente y del profesional

responsable del procedimiento.

•Fecha de obtención del consentimiento.

•Procedimiento a realizar

•Que mediante su firma el paciente ha recibido de parte

de quien efectuará el procedimiento * información sobre

objetivos, características y potenciales riesgos.

ESTRATEGIA

1-. Definir el procedimiento que realiza habitualmente la institución y que cumpla con lo establecido en el estándar. 2-. Establecer los registros mínimos para validar los consentimientos en la institución 3-. Recomendable que el formato del consentimiento requiera de mínimos registros 4-. Para la identificación del profesional que realiza el procedimiento y que es quien debe tomar el consentimiento se recomienda el uso de timbre 5-. EVALUAR PERIODICAMENTE EL CUMPLIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO Y DE SUS REGISTROS

A PACIENTES SIN

CONSENTIMIENTO

INFORMADO

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En aquellos prestadores que han

incorporados datos adicionales al

consentimiento informado y que en el

documento no ha quedado establecido que

dichos atributos son opcionales de registros,

serán evaluados de igual manera que los

atributos exigidos por el estándar.

DUDAS………..

RECOMENDACIÓN Establecer en el documento que el CI será

validado cuando cumpla los atributos

solicitados por el estándar.

1-. Definir el procedimiento que realiza habitualmente la institución 2-. Establecer los registros mínimos para la validación de la evaluación pre anestésica 3-. Recomendable que el formato de la evaluación sea tipo check list 4-. Las definiciones de como se validan los registros deben estar escritas 4-. EVALUAR PERIODICAMENTE EL CUMPLIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO Y DE SUS REGISTROS

ESTRATEGIA

1-. Definir el procedimiento que realiza habitualmente la institución 2-. Establecer los registros mínimos que permitan dar cuenta de la identificación del paciente, ubicación de la biopsia, numero de frascos y muestras responsables de la obtención rotulación y traslado de las biopsias 4-. Las definiciones de como se validan los registros deben estar escritas 4-. EVALUAR PERIODICAMENTE EL CUMPLIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO Y DE SUS REGISTROS

ESTRATEGIA

1-. Definir el procedimiento que realiza habitualmente la institución 2-. Establecer los registros mínimos para la validación de la identificación 3-. Recomendable no agregar exigencias a la identificación por ejemplo: ubicación- color del brazalete, etc. 4-. Las definiciones de como se validan los registros deben estar escritas 4-. EVALUAR PERIODICAMENTE EL CUMPLIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO Y DE SUS REGISTROS

ESTRATEGIA

1-. Definir el procedimiento para relacionar los distintos registros existentes 2- Avanzar hacia una ficha única

ESTRATEGIA

ESTRATEGIA

Definición clara y concreta de las acciones que serán realizadas según equipo clínico y según periodicidad ESTAS DEFINICIONES SON DEL PRESTADOR

RH 1.1 HABILITACIÓN DE MEDICOS Y ODONTOLOGOS

1

2

1 A-. Certificados de título otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los médicos que cumplen funciones permanentes.

Personal que cumple funciones permanentes es aquel personal que ha sido contratado a permanencia en la institución, independientemente de la modalidad contractual empleada, por tanto un profesional que asiste regularmente a entregar prestaciones de salud a la institución es un profesional permanente. En el caso de los permanentes la retrospectividad es de seis meses Personal que cumple funciones transitorias es aquel personal que acude transitoriamente a la institución para efectuar un reemplazo o cubrir necesidades imprevistas, independientemente de la modalidad contractual. En el caso de los transitorios la retrospectividad es de un año.

1 B-. Certificados de título otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los médicos que cumplen funciones transitorias (durante último año).

RH 1.2 HABILITACIÓN DE TECNICOS Y PROFESIONALES DE SALUD

TENER PRESENTE

PRIMER ELEMENTO MEDIBLE

DOCUMENTO DE CARÁCTER INSTITUCIONAL: Debe contar con la aprobación del Director del Prestador institucional

Deben estar actualizados, se considerará vigente siempre que al momento de la acreditación no tenga más de cinco años, desde la fecha de aprobación.

Documento en SISQ en pdf con firma correspondiente o Resolución que respalde el carácter de institucional del procedimiento

En caso de que los documentos se manejen en la intranet del establecimiento, debe existir un documento físico original firmado por el director del prestador que respalde el manejo por la web.

Deben encontrarse disponibles en los lugares de verificación

PUNTOS DE VERIFICACIÓN Son los lugares donde deben realizarse las verificaciones, se presentan en columnas y representan una formulación genérica de la estructura organizativa interna que puede tener un prestador institucional, por tanto el evaluador podrá evaluar al prestador de acuerdo al tipo de pacientes que se atienden en las distintas estructuras Elementos medibles GCL-

1.5

Dirección y/o gerencia del

prestador PQ UPC. Ad. UPC Ped

UPC Neo

Med. Ped. URG

CLASIFICACION DE PRESTADORES DE ATENCIÓN CERRADA SEGÚN NIVELES DE COMPLEJIDAD DE ACUERDO A INFRAESTRUCTURA ARTÍCULO Nº 32 D.S. N° 15, DE 2007, DEL MINISTERIO DE SALUD

PRESTADOR INSTITUCIONAL ALTA Y MEDIANA COMPLEJIDAD

a) de Alta Complejidad cuando tengan una unidad destinada a la atención de pacientes críticos,

b) de Mediana Complejidad si, no poseyendo la unidad mencionada, cuentan con pabellón de intervención quirúrgica para la práctica de cirugías generales que no requieran la participación de subespecialidades quirúrgicas.

PRESTADOR INSTITUCIONAL DE BAJA COMPLEJIDAD

• c) de Baja Complejidad si no se incluyen en alguna de las categorías anteriores.

Artículo 34.- D.S. N° 15, de 2007, del

Ministerio de Salud

El grado de complejidad que poseen los

establecimientos integrantes de la Red

Asistencial del Sistema Nacional de

Servicios de Salud se determinará de

acuerdo con lo establecido en el

Reglamento Orgánico de los Servicios de

Salud.

GRACIAS

acambon@superdesalud.gob.cl

56-2-8369174