estatus epiléptico. farmacología clínica
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CASO CLÍNICO TERAPÉUTICOMANEJO ESTATUS EPILEPTICO
Sara Consuelo Arias VillateInterna Junior Farmacología Clínica
Universidad de La SabanaDepartamento de Farmacología Clínica y
Terapéutica
ENCABEZADO
• Edad: 43 años• Natural: Cajica• Procedencia: Tocancipa• Ocupación: Guarda de
seguridad
Fecha Ingreso CUS: 09/03/2017Fecha Ingreso UCI: 09/03/2017
Motivo de Consulta: “traslado primario de Tocancipa por presentar estatus convulsivo”
Enfermedad Actual: Paciente con antecedente de epilepsia conocida de difícil control, ingresa en traslado primario por presentar estatus convulsivo refractario a benzodiacepinas, con múltiples episodios mioclonicos que generalizan sin recuperación del estado de conciencia. Acuden a hospital de Cajica donde indican manejo con benzodiacepinas 28 mg de midazolam y fenitoina cantidad no clara sin control de crisis por lo cual deciden traslado inseguro a esta institución.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Niega síntomas urinarios, respiratorios o gastrointestinales
Episodios clónicos que generalizan precedidos de cefalea, afecto ansioso, insomnio de conciliación.
EXAMEN FÍSICO INGRESO
• Paciente en malas condiciones generales con alteración de la conciencia con crisis epilépticas mioclonicas que generalizan sin recuperación entre crisis con signos vitales:
• PA: 140/90 FC: 70 lpm FR: 20 rpm. SatO2: 92%
Neurológico inconsciente sin respuesta con movimiento mioclonicos que generalizan
Tórax ruidos cardiacos rítmicos regulares sin soplos ni agregados. Ruidos respiratorios normales
Abdomen normal. Extremidades normales
ANALISIS URGENCIAS
• Paciente con cuadro de estatus convulsivo en el momento refractario a benzodiacepinas por lo cual se indica protección de la vía aérea mediante secuencia de intubación rápida
Fentanyl 100 mcg bolo Tiopental 400 mg bolo Rocuronio 50 mg bolo.
Se indica por crisis mioclonicas que generalizaron Acido valproico 2 gr IV bolo continuar 500 mg VO por sonda cada 8 horasContinuar Lamotrigina 200 mg cada 8 horas por sondaTiopental a 5 mg minuto para infusión continua. Analgesia con fentanyl 2 mcg kilo ahora.
Requiere traslado a uci para manejo integral
Intubación orotraquealAdaptan a Ventilación mecánica
REVALORACION URGENCIAS 22+19
• Paciente quien se encuentra bajo soporte ventilatorio y vasopresor con noradrenalina
EXAMEN FISICO:
PA: 126/77 mmhg FC: 68 lpm FR: 14 rpmPaciente bajo efectos de sedación, Glucometria: 143 Cabeza y cuello: mucosa oral húmeda, con intubación orotraqueal fijado a 21 cm, cateter yugular derecho sin hematomasNeurológico; bajo efectos de sedación con pupilas isocóricas reactivas a la luz, no se puede realizar resto de examen neurológico
PARACLINICOS 09/03/17GASES ARTERIALES HEMOGRAMA
pH: 7.219 BUN: 11.5 LEUCOCITOS: 10790
HCO3: 17 CREAT: 0.85 N: 87.9%
PCO2: 36 TGO: 12.9 LINF: 10.9
PO2: 87.2 TGP: 14.5 HB: 15.6
BE: -9.6 NA: 140 HTO: 46.8
K: 4.49 PLAQ: 287000
GLUCOSA: 146.7 PTT: 25.3
INR: 1.04
Paraclínicos que muestran función hepática, renal adecuada, con hemograma que no muestra leucocitosis ni neutrofilia, gases arteriales con acidosis metabólica-Radiografía de tórax y TAC de cráneo para descartar causas adicionales de descompensación
REVALORACION URGENCIAS 22+19• Paciente con antecedente de epilepsia focal con difícil manejo, ha
requerido intubación orotraqueal en 7 ocasiones, quien consulta por presentar estatus convulsivo, con requerimiento de infusión de medicamentos anticonvulsivantes
• Con signos vitales estables• No ha presentado nuevos episodios convulsivos
Se trasladará a unidad de cuidados intensivos para continuar manejo
INGRESO A UCI 09/03/17 23:03
• Paciente con FC 68 x min FR 18 x min PA 115/70mmhg T: 36.5º SatO2 96% FIO2 35% acoplada a soporte ventilatorio
EXAMEN FISICO: Abdomen globoso por panículo adiposo sin masas sin megalias no distendido Neurológico bajo sedación rass - 2
Diagnósticos 1. Estatus epiléptico
2. Epilepsia focal temporal de etiología estructural3. Obesidad
INGRESO A UCI 09/03/17 23:03Paciente con antecedente de epilepsia focal temporal de etiologia estructural en seguimiento por clinica de epilepsia, nuevo episodio que amerita IOT, se considera continuar estrategia antiepileptica con tiopental por lo menos por 48 horasNo adherencia a medicamento, precipitado por periodos de insomnio por problemas económicos y personales, valoración por neurología
Soporte ventilatorio GastroproteccionTromboprofilaxisTiopentalFentanyl para rass - 5Antiepilepticos Ss laboratorios
PLAN
EVOLUCIÓN UCI 10/03/17Paciente con FC 49 x min FR 18 x min PA 115/70mmhg T: 36.8 º SATO2 96% FIO2 35% acoplada a soporte ventilatorioNeurológico bajo sedación rass – 2
K: 4,49 NA 140 CREAT 0.85
BUN 17.5
GLI 146 HB 15.6 WBC 10.7
PLAQ 287
GASES ART.PH 7.39
PACO2 24.7
PAO2 103.7
HCO3 14.7
SAT 97.8 BE -8.8, PAFI 382 LACTATO 3.9
VIDEOTELEMETRIA en 24 horas anormal. Epilepsia del lóbulo temporal izquierdo
EVOLUCION UCI 10/03/17• Se formula para reiniciar Lamotrigina 100 mg cada 8 horasAcido valproico 500 mg cada 8 horasSuspender tiopental una vez se ha asegurado que se le han
administrados los dos anticonvulsivantes previos y así evitar nuevo episodio convulsivo.
Suspender sedación con midazolam y fentanilo para verificar evolución neurológica y frecuencias cardiacas hacia la bradicardia.
EVOLUCION UCI 10/03/17 16+15Paciente con diagnósticos anotados quien en las horas de la tarde presenta 4 convulsiones en menos de 2 horas, por lo que se inicia sedación profunda con midazolam, y se aumenta dosis de acido valproico a 1 gr c/8 horas.
EVOLUCION UCI 11/03/17
Paciente con antecedente de epilepsia focal sintomática, sin nuevos episodios, acoplada a ventilador, afebril, continúa sedación profunda de 24-48 horas a Rass -5.
12/03/17
Paciente con indicación de uci por necesidad de soporte ventilatorio invasivo, vigilancia y monitoria cardiovascular y neurológica estricta y continua. El día de hoy cumple 48 horas de sedación profunda por lo que se decide retiro de esta, paciente con soporte vasopresor sin embargo se valorará la pertinencia de esta con suspensión de sedación
K: 3,27 NA 141 CREAT 0.85 BUN 6,6 HTO 34,6 HB 11,4 LEUCOS 9350
PLAQ 248000
PH 7.38 PACO2 33,7
PAO2 82,7 HCO3 19,1
SAT 80,5 BE -5 PAFI 287 LACTATO: 1,1
TARDE: evolución satisfactoria. Se logra extubacion programada en horas de la tarde noche con adecuada tolerancia hasta el momento.
RESPUESTA INTERCONSULTA NEUROLOGIA
• Diagnósticos: 1. Epilepsia estructural con
crisis de inicio focal estatus.
2. Epiléptico convulsivo refractario resuelto.
3. Antecedente de epilepsia temporal izquierda postraumática.
Examen neurológico:Paciente con apertura ocular espontánea, orientada en persona y espacio, desorientada parcialmente en tiempo, nomina, comprende, repite, sigue órdenes sencillas, isocoria reactiva, ROT ++/++++ en 4 extremidades, fuerza de 5/5 en cuatro extremidades, respuesta plantar neutra bilateral, no signos meníngeos.
Paciente con evolución clínica adecuada, sin deterioro neurológico. Se identifica como causa de estatus epiléptico la suspensión de la medicación debido a la no entrega por tramites administrativos. La paciente requiere continuar de forma regular y sin interrupción:
Lamotrigina 100 mg cada 8 horas Clonazepam 2 mg en la noche.
Por neurología continuaremos seguimiento ambulatorio.
Plan:Se realiza MIPRES de Lamotrigina Se cierra ic.
RESPUESTA INTERCONSULTA NEUROLOGIA
REVISION DE TEMA:MANEJO ESTATUS CONVULSIVO
OBJETIVO:•Realizar revisión del manejo del estatus
convulsivo en urgencias
DEFINICION
• Duración del estatus convulsivo ha variado en el tiempo
• Convulsión: ocurrencia transitoria de signos y/o síntomas por actividad neuronal excesiva anormal o sincronizada.
Epilepsia 2015 Brophy GM1, Bell R, Claassen J. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012 Aug;17(1):3-23. doi: 10.1007/s12028-012-9695-z.
ILAE 2015:1. >5 minutos continuos de convulsiones o 2. >2 convulsiones seguidas entre las cuales no hay recuperación completa del estado de conciencia
DEFINICION
Epilepsia 2015 Brophy GM1, Bell R, Claassen J. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012 Aug;17(1):3-23. doi: 10.1007/s12028-012-9695-z.
EPIDEMIOLOGIA• Incidencia: 20-40 /100.000
habitantes por año en USA duración de al menos 30 min
• Durante el transcurso de la vida, el 10% de los adultos y 20% niños con epilepsia tendrán 1 o mas estatus convulsivos
• Mortalidad: 14% jóvenes (16-59 años) y 38% adultos mayores (>60 años)
Lawrence J. Hirsch, MD, FAAN; Nicolas Gaspard, MD, PhD. Status Epilepticus. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(3):767–794
< 1 año >60 años
ETIOLOGIA
Lawrence J. Hirsch, MD, FAAN; Nicolas Gaspard, MD, PhD. Status Epilepticus. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(3):767–794
CLASIFICACION
Lawrence J. Hirsch, MD, FAAN; Nicolas Gaspard, MD, PhD. Status Epilepticus. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(3):767–794
FISIOPATOLOGIADESCARGA ELECTRICA ANORMAL DE LAS NEURONAS CORTICALES
Grupo neuronal hiperexcitable recluta neuronas adyacentes de manera sincronizada
NT excitatorio principalNT inhibitorio principal
Danya Khoujah, Michael K. Abraham, Status Epilepticus What’s New?. Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 759–776
Sustancia PNeurokinina B
GalaninaSomatostatinaNeuropeptido Y
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CAMBIOS FISIOLOGICOS
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CAMBIOS FISIOLOGICOS
MG
Necrosis, muerte celular
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CAMBIOS FISIOLOGICOS
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FARMACORESISTENCIA EN CONVULSIONES PROLONGADAS
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TRATAMIENTO
Secuencia rápida de intubación
Uso de bloqueantes neuromusculares: Se elimina la expresión externa de las convulsionesPero no la descarga eléctrica monitoreo EEG
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x
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HISTORIA CLINICA
PARACLINICOS
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NIVEL DE EVIDENCIA A
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CUAL DE LOS ANTICONVULSIVANTES FUE EFICAZ COMO TERAPIA INICIAL Y
SUBSECUENTE?
A
C
EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA ADMINISTRACION DE
ANTICONVULSIVANTES?
A
La frecuencia de depresión respiratoria en pacientes con EE tratados con Bzd es menor que en aquellos tratados con placebo
Indica que alteraciones respiratorias son consecuencia de un EE no tratadoMenos frecuentes en niños que en adultos
CUAL ES LA BENZODIAZEPINA MAS EFECTIVA
No diferencias significativas entre lorazepam y diazepam
¿CUÁNDO CAE LA EFICACIA DE LOS ANTICONVULSIVANTES?
Después de cuantos anticonvulsivantes se vuelve EE refractario?
• TTO exitoso: EE detenido a los 20 min después de iniciar la infusión, sin recurrencia a los 60 min
• El segundo anticonvulsivante admon es menos efectivo que el primero instaurado y el tercero menos efectivo
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BENZODIAZEPINAS• MA: Potencia la inhibición GABAergica • Aumentan la eficacia de la inhibición
sinaptica GABAérgica
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Hiperpolariza
Disminuye la excitabilidad
neuronal
LORAZEPAM
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LORAZEPAM
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MIDAZOLAM
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MIDAZOLAM
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• INTERACCIONES– CMZ, rifampicina, dexametasona,
metilprednisolona disminuye efecto del midazolam por interacción metabolismo CYP 3ª4
– Claritromicina aumenta efectos de midazolam CYP3A4
– Incremento acción sedante: Dexmedetomidina, Bzd, etanol, fenobarbital, propofol
DIAZEPAM
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DIAZEPAM
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• INTERACCIONES– Claritromicina: aumenta niveles de diazepam
CYP3A4– Incremento de acción sedante: Dexmedetomidina,
Bzd, etanol, fenobarbital, propofol– CMZ: disminuye niveles de diazepam CYP 3A4
CONSIDERACIONES
• Diazepam vida ½ > larga que el lorazepam. Lorazepam: < Vd • Midazolam menor tiempo de duración• IM como buena alternativa: L/MIM midazolam mas soluble en
agua e inicio rápido• Intranasal midazolam
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FENITOINA• MA: Bloquea canales de
Na en las neuronas de la corteza cerebral motora efecto sobre corrientes de calcio Inhibición de la liberación de NTs de Ach y glutamato
• Inhibe la generación de potenciales de acción rápidamente repetitivos
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FENITOINA
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NIVELES: 10-20 MCG/ML
• Datos insuficientes• Fosfofenitoina es mejor tolerada comparada
con la fenitoina• Cuando las 2 disponibles se prefiere FOSFOFENITOINA basado en tolerabilidad, pero FENITOINA es una alternativa aceptable
ES FOSFOFENITOINA IV MAS EFECTIVA QUE FENITOINA IV
FENITOINA
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• INTERACCIONES:– Inductor de isoenzimas CYP450 acelera el
metabolismo de los farmacos• Amiodarona, atorvastatina, clopidogrel CYP3A4• Carvedilol, metoprolol CYP2D6• Acetaminofen CYP1A2• Losartan, Valsartan, ibuprofeno CYP2C9• Warfarina, Omeprazol CYP 2C9
– UP: Sulfonamidas desplazan su sitio de unión, hipoalbuminemia
FENITOINA
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• RAMS– Arritmias, prolonga QT– Hipotensión (3.5%)– Flebitis– Necrosis por extravasación– Ataxia, nistagmo, diplopia– Hiperplasia gingival o hirsutismo
– Disminuir o detener la infusión y puede requerir la administración de líquidos Sindrome del guante purpura
ACIDO VALPROICO• MA: Aumenta niveles
de GABA en receptores postsinapticos.
• Bloqueo canales de Na y NMDA
• Facilita la acción de la descarboxilasa del acido glutamico encargada de la sintesis del GABA
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ACIDO VALPROICO
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NIVELES: 80-140 MCG/ML
ACIDO VALPROICO• INTERACCIONES
– Warfarina CYP2C9 disminuye la actividad anticoagulante– Depresion SNC: dexmedetomidina, BZD, etanol,
fenobarital– Fenitoina: compiten por la unión a proteínas toxicidad
por fenitoina
• RAMS– Nauseas, emesis, gastrointestinales (31%)– Hepatotoxicidad– Trombocitopenia(26-30%)– Aumento de peso, mayor apetito y alopecia
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LEVETIRACETAM• MA: Unión
selectiva a la proteína de la vesícula sináptica SV2A modifica la emisión sináptica de glutamato
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LEVETIRACETAM
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NIVELES: 25-60 MCG/ML
• RAMS– Astenia– Somnolencia– Cefalea– Mareo
LEVETIRACETAM
FENOBARBITAL
• MA: Unión al receptor GABAa facilitando la NT inhibitoria
• Aumentan la duración de abertura de canales de cloro
• Altas concentraciones GABAmimeticos
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FENOBARBITAL
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NIVELES: 20-50 MCG/ML
• INTERACCIONES– Warfarina CYP3A4 disminuye actividad
anticoagulante• RAMS
– Depresión respiratoria– Ataxia– Mareo– Disartria– Cefalea
FENOBARBITAL
PROPOFOL
• MA: Agonista GABA, inhibe liberación de glutamato/NMDA y canales de calcio y sodio
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PROPOFOL
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INFUSIONES DE >4 MG/KG/H>48 H !!
PROPOFOL
• RAMS:– Sedación– Hipotensión– Bradicardia– Apnea
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SINDROME INFUSION PROPOFOL
The pathophysiology of propofol infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome. Intensive Care Med (2003) 29:1417–1425
NECROSIS MUSCULAR
SINDROME INFUSION PROPOFOL
The pathophysiology of propofol infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome. Intensive Care Med (2003) 29:1417–1425
TIOPENTAL
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• MA: Unión al receptor GABAa Aumentan la duración de abertura de canales de cloro
TIOPENTAL
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• INTERACCIONES:– Antagonistas de la vitamina K inducción enzimática
• RAMS– Hipotensión– Taquicardia– Depresión respiratoria– Apnea– Excitación paradojica– Nauseas, emesis– Liberación de histamina y anafilaxia
TIOPENTAL
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COMPLICACIONES
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RESPUESTAS ACERTADAS
1. 16
2. 23
3. 234. 22
5. 17
X
X
X
Unión selectiva a la proteina de vesicula simpatica SV2A.Disminuye liberación de glutamatoInhibe liberación de Calcio
PREGUNTA MENOS CONTESTADA
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