espondilolistesis

Espondilolistesis

Dr. Eduardo Rodríguez Venegas R3 TyO

HTO 275 IMSS Puebla

Definición

• Descrita por primera vez por Junghanns

• Derivada del Griego “Spondyl” : Columna, y de “Olysthesis”: deslizamiento .

• Deslizamiento de una vertebra sobre la vertebra inferior.

• Puede ser la vértebra completa o sólo el cuerpo

• No mayor de 30%.• Afectación L4-L5 (degenerativa) y L5-S1

los demás tipos.• Prevalencia desconocida• Asintomática, hallazgo radiográfico.• En mayores de 50 años– Hombres: 7.5%– Mujeres:

• Nulíparas :16.7%• Multíparas: 28%

82%11.3%

0.5%

Biomecánica

• Estabilidad vertebral depende de:– Complejo osteoligamentario posterior– Pars interarticularis– Pedículos

• Estabilizadores pasivos:– Torsión: art. Facetarias– Lateralización: disco, lig. Iliolumbares.– Flexión: cápsula de art. Facetarias• Secundarios: disco, lig. Amarillo, lig. interespinoso

• A lo anterior se agrega– Lordosis– Pendiente sacra– Inclinación (normal de 40-60°)

• Dependientes de la Incidencia pélvica• Incidencia pélvica elevada= Cizallamiento y

deslizamiento

Espondilolisis

• Lesión de la par interarticularis• Perdida del “puente” entre columnas anterior

y posterior.• El cizallamiento es contenido por disco,

facetas, y elementos posteriores– Se produce disociación de estructuras anteriores y

posteriores – Sobrecarga del disco – Falla de anillo fibroso

Fisiopatología

• No está perfectamente determinada• Aparte del deslizamiento vertebral existen

datos iguales al CLE– Hipertrofia de segmentos articulares– Engrosamiento de ligamento amarillo– Aplastamiento del disco Intervertebral

• Lo que da como resultado Disminución del canal lumbar y compresión de raíces

• Lesiones degenerativas específicas– Carillas articulares• Datos de incongruencia o subluxación.• Sagitalización de superficies articulares (facilita el

desplazamiento hacia adelante)• Osteofitos (contribuye al estrechamiento de receso

laterales)

– Disco intervertebral• Aplastamiento o deshidratación.• En algunos casos altura normal.

– Ligamentos• Laxitud en 65%

– Músculos paravertebrales• Degeneración adiposa.

Teorías del deslizamiento vertebral

• Teoria muscular– La afección inicial de los elementos de

estabilización activa(músculos paravertebrales) provoca una alteración prematura de los elementos de estabilización pasiva, es decir, ligamentos, disco y estructuras articulares posteriores.

– Dando como resultado hipertrofia de ligamentos y estructuras articulares

• Teoría discal– Por deshidratación y perdida de altura del disco

• Teoría estructural– Sacralización de L5.– Las inserciones ligamentarias (ligamento iliolumbar)

estabilizan la charnela lumbosacra y a menudo protegen el segmento L5-Sl. La disposición de las superficies articulares posteriores en un plano frontal obstaculiza el deslizamiento. La modificación de esta morfología y la sagitalización de las carillas articulares es una de las condiciones necesarias para el deslizamiento hacia delante.

• Teoria hormonal– Por la incidencia aumentada en mujeres

• Teoria de la neocharnela– Se produce por encima de una artrodesis rígida,

existe mayor exigencia mecánica que condiciona deslizamiento por encima de dicha artrodesis.

Clasificación

• Anatomo – patológica ( Wiltse).• Etiológica (Marchetti).• Grado de deslizamiento ( Meyerding).• Balance (Spinal Deformity Study Group)

Clasificación

• Wiltse expresa el origen anatomo-patológico.

Tipo Descripción

Displásica Defecto del desarrollo del sacro o del arco de L5

Itsmica (pars) Defecto de la pars interarticularisA: EspondilolisisB: Pars intacta pero elongadaC: fractura de la pars

Degenerativa Secundaria a patología intersegmentaria crónica.

Traumática Fracturas, todas menos de la pars

Patológica En hueso patológico

Clasificación

• MarchettiTipo Subtipo

1. Displasias del desarrollo y crecimiento con anomalias congenitas del arco posterior

A: lisis acompañanteB: elongación ítsmica pura

2. Adquirida A: traumático A1: macrotraumatismo A2:micro traumatismoB: Iatrógeno.C: Patológico.D: Degenerativo.

Meyerding

• Según el grado de listesis

Grado Porcentaje

1 <25%

2 25-50%

3 50-75%

4 75-100%

5 >100% espondiloptosis

Bajo grado

Alto grado

Clasificación

• Spinal Deformity Study Group• Considera la condición biomecámica lumbo-

sacra (L5-S1)Bajo grado Tipo 1: IP< 45° (nutcraker)

Tipo 2: IP 45-60°Tipo 3: IP >60° (cizallante)

Alto grado Tipo 4: Pelvis balanceadaPelvis retrovertida (desbalanceada) Tipo 5: Columna balanceada Tipo 6: Columna desbalanceada

• IP : incidencia pélvica– Angulo formado por una primera recta que une el

centro de las cabezas femorales con el centro de la fóvea articular de S1 y una segunda recta formada por una linea perpendicular a la superficie articular de S1

Características clínicas

• Desde asintomática.• NO correlacionado el dolor con el grado de

listesis.• Puede ser debido a otra patología• Dolor lumbar mecánico (empeora al

movimiento, mejora con el reposo)– Mala distribución de cargas

• Claudicación neurógena o pseudoclaudicación

• Ciática – Estenosis foraminal

• Paresia, parestesias, según el compromiso neural.

• En niños solo 25% presentan síntomas– Aparición en la adolescencia.

• Signo de Phalen Dixon– Crisis de ciática– Contractura de isquiotibiales– Sacro y pelvis verticales– Cifosis lumbosacra– Marcha de pato

• Por compresión de la cauda equina.

Exploración física

• Hiperlordosis• Desviación del tronco• Desbalance sagital• Contractura isquiotibiales• Contractura paravertebral• Lassegue• Déficit sensitivos o motor• Dolor facetario o discogenico

Imagenología

• Radiografias– AP (signo de sombrero de napoleon)– Lateral (se observa defecto de la pars

• Oblicuas– Scottie Dog

• Dinámicas– Laterales en flexión y extensión– 90% asintomáticos, desplazamientos de hasta 3

mm– Anormal a partir de 4 mm

• Meyerding

Mediciones radiográficas

• Porcentaje de desplazamiento anterior de Taillard

• Angulo de desplazamiento de Boxal

• Inclinación sacra (SS)– Inclinación de la plataforma

sacra respecto al horizonte• Tilt pelvico(PT)– Angulo entre la línea vertical

y la línea del punto medio de la plataforma sacra y la cabeza femoral

• Retroverison : PT alto• Anteversion: PT bajo

• TAC– Plan operatorio– Seguimiento de la espondilolisis

• Centellograma– En proceso agudo: en niños fx por estrés, poca

utilidad en adultos.– Resonancia magnetica• De elección si se encuentra compromiso en estructuras

neurológicas

• MieloTAC– Principalmente en postquirúrgico

Historia Natural

• De bajo grado – Adultos hay poca progresión.– Niños: alta progresión

• Dolor lumbar cede al colapsarse el disco– Fusión vertebral.– Solo 30% progresa – 75% permanecen sin síntomas neurológicos

• Compromiso neurológico al diagnóstico– 80% de progresión y mal pronóstico

Historia natural

• Factores biomecanicos principales– Cifosis lumbosacra– Ángulo de deslizameitno– Incidencia pélvica

Tratamiento Conservador

• La mayoría• Manejo agudo

– Modificación estilo de vida– Manejo de dolor– AINEs y relajantes musculares

• Fisioterapia– Fortalecimiento de

musculatura abdominal y paraespinal

– Flexibilidad y balance

INDICACIONES• Sin déficit neurológico• Umbral de dolor tolerable• Corta evolución de sintomas• Comorbilidades graves• Mejoría con terapia física o

corset• MANEJO 3-6 MESES

MIENTRAS NO EXISTA DEFICIT NEUROMUSCULAR

Tratamiento conservador

Niños y adolescentes• Manejo ortopedico• Fortalecer isquiotibiales• Riesgo de progresión alto

por lo que hay que dar seguimiento

Jovenes con EPL istmica aguda• Corset• Reposo deportivo• Observar consolidacion de

la PARS

Tratamiento quirúrgico

Objetivos• Prevenir progresion • Estabilizar segmento• Corregir cifosis lumbosacra• Revertir compromiso

neurológico• Manejo de dolor y ciática

• Indicaciones absolutas– Deterioro neurológico

progresivo– Listesis progresiva en niños y

adolescentes– Listesis de alto grado en niños– Cifosis lumbosacra severa y

alteración de la marcha

• Indicaciones relativas– Deterioro neurológico leve no

progresivo– Síntomas radiculares y

claudicación.– Dolor mecánico con falla de

tratamiento conservador

Tratamiento quirúrgico

• Phalen Dixon– Hospitalizar– Manejo agresivo del dolor– Control neurológico seriado– Cirugía precoz• Deterioro neurológico • Dolor persistente

Tratamiento quirúrgico

• Dependiendo de la etiología y la edad biológica– Adulto joven: corregir la deformidad– Adulto mayor y/o comorbilidades: descomprimir

• Técnica quirúrgica es debatida.• Traumática: quirúrgica siempre

• Descompresión – Sola, presenta progresión y malos resultados clinicos.

27%– Cuando se realiza descompresión con laminectomia la

fusión es obligatoria• Artrodesis posterior– Mas de 80% de buenos resultados.

• Fijación sola no tiene rol bien definido• Reducción + fijacion – En espondilolistesis de bajo grado

• En espondilolisis– Reparación en agudo del defecto– Tornillos de Morshcer

• Según Boos Aebi– Los resultados de la fusión instrumentada no han

resultado superiores a los de la fusión no instrumentada

– Fusión intersomatica se recomienda cuando se realiza reducción o distracción.

– Técnicas vía anterior permiten mejor remoción de disco y fusión.

– Artrodesis circunferencial ofrece el mayor rango de fusión.

• Vertebrectomía – Grado V (espondiloptosis)– Dos vías– Anterior se retira cuerpo de L5 hasta la base de los

pediculos y discos L4L5, L5-S1– En la vía posterior se instrumenta L4 con S1– Altas tasas de complicaciones

• Osteotomia del domo del sacro– Ayuda a evitar lesion a raiz nerviosa acortando el

sacro

• Complicaciones – Lesion nerviosa (0.3-9%)– Déficit nervioso persistente (2-3%)– No unión ( hasta 39%)– Deslizamiento (4-11%)– Cirugía de revisión (7.6%)

• Según la SDSG• Considera la función biomecánica lumbosacra

(L5-S1)Bajo grado Tipo 1: IP< 45° (nutcraker)

Tipo 2: IP 45-60°Tipo 3: IP >60° (cizallante)

Alto grado Tipo 4: Pelvis balanceadaPelvis retrovertida (desbalanceada) Tipo 5: Columna balanceada Tipo 6: Columna desbalanceada

• Determinaría las conductas a seguir según el patrón y comportamiento biomecánico.

• Pelvis balanceada– Alto SS, Bajo PT– Balance sagital Neutro

• Pelvis desbalanceada– Pelvis retrovertida y sacro vertical– Bajo SS, Alto PT– Balance sagital (+)

• Aun se requieren mas estudios – Tipo 4:• Instrumentación y fusión

– Tipo 5-6• Reducción + instrumentación.