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Espondilolistesis Dr. Eduardo Rodríguez Venegas R3 TyO HTO 275 IMSS Puebla

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Page 1: Espondilolistesis

Espondilolistesis

Dr. Eduardo Rodríguez Venegas R3 TyO

HTO 275 IMSS Puebla

Page 2: Espondilolistesis

Definición

• Descrita por primera vez por Junghanns

• Derivada del Griego “Spondyl” : Columna, y de “Olysthesis”: deslizamiento .

• Deslizamiento de una vertebra sobre la vertebra inferior.

• Puede ser la vértebra completa o sólo el cuerpo

Page 3: Espondilolistesis

• No mayor de 30%.• Afectación L4-L5 (degenerativa) y L5-S1

los demás tipos.• Prevalencia desconocida• Asintomática, hallazgo radiográfico.• En mayores de 50 años– Hombres: 7.5%– Mujeres:

• Nulíparas :16.7%• Multíparas: 28%

82%11.3%

0.5%

Page 4: Espondilolistesis

Biomecánica

• Estabilidad vertebral depende de:– Complejo osteoligamentario posterior– Pars interarticularis– Pedículos

• Estabilizadores pasivos:– Torsión: art. Facetarias– Lateralización: disco, lig. Iliolumbares.– Flexión: cápsula de art. Facetarias• Secundarios: disco, lig. Amarillo, lig. interespinoso

Page 5: Espondilolistesis

• A lo anterior se agrega– Lordosis– Pendiente sacra– Inclinación (normal de 40-60°)

• Dependientes de la Incidencia pélvica• Incidencia pélvica elevada= Cizallamiento y

deslizamiento

Page 6: Espondilolistesis

Espondilolisis

• Lesión de la par interarticularis• Perdida del “puente” entre columnas anterior

y posterior.• El cizallamiento es contenido por disco,

facetas, y elementos posteriores– Se produce disociación de estructuras anteriores y

posteriores – Sobrecarga del disco – Falla de anillo fibroso

Page 7: Espondilolistesis

Fisiopatología

• No está perfectamente determinada• Aparte del deslizamiento vertebral existen

datos iguales al CLE– Hipertrofia de segmentos articulares– Engrosamiento de ligamento amarillo– Aplastamiento del disco Intervertebral

• Lo que da como resultado Disminución del canal lumbar y compresión de raíces

Page 8: Espondilolistesis

• Lesiones degenerativas específicas– Carillas articulares• Datos de incongruencia o subluxación.• Sagitalización de superficies articulares (facilita el

desplazamiento hacia adelante)• Osteofitos (contribuye al estrechamiento de receso

laterales)

Page 9: Espondilolistesis
Page 10: Espondilolistesis

– Disco intervertebral• Aplastamiento o deshidratación.• En algunos casos altura normal.

– Ligamentos• Laxitud en 65%

– Músculos paravertebrales• Degeneración adiposa.

Page 11: Espondilolistesis

Teorías del deslizamiento vertebral

• Teoria muscular– La afección inicial de los elementos de

estabilización activa(músculos paravertebrales) provoca una alteración prematura de los elementos de estabilización pasiva, es decir, ligamentos, disco y estructuras articulares posteriores.

– Dando como resultado hipertrofia de ligamentos y estructuras articulares

Page 12: Espondilolistesis

• Teoría discal– Por deshidratación y perdida de altura del disco

• Teoría estructural– Sacralización de L5.– Las inserciones ligamentarias (ligamento iliolumbar)

estabilizan la charnela lumbosacra y a menudo protegen el segmento L5-Sl. La disposición de las superficies articulares posteriores en un plano frontal obstaculiza el deslizamiento. La modificación de esta morfología y la sagitalización de las carillas articulares es una de las condiciones necesarias para el deslizamiento hacia delante.

Page 13: Espondilolistesis

• Teoria hormonal– Por la incidencia aumentada en mujeres

• Teoria de la neocharnela– Se produce por encima de una artrodesis rígida,

existe mayor exigencia mecánica que condiciona deslizamiento por encima de dicha artrodesis.

Page 14: Espondilolistesis

Clasificación

• Anatomo – patológica ( Wiltse).• Etiológica (Marchetti).• Grado de deslizamiento ( Meyerding).• Balance (Spinal Deformity Study Group)

Page 15: Espondilolistesis

Clasificación

• Wiltse expresa el origen anatomo-patológico.

Tipo Descripción

Displásica Defecto del desarrollo del sacro o del arco de L5

Itsmica (pars) Defecto de la pars interarticularisA: EspondilolisisB: Pars intacta pero elongadaC: fractura de la pars

Degenerativa Secundaria a patología intersegmentaria crónica.

Traumática Fracturas, todas menos de la pars

Patológica En hueso patológico

Page 16: Espondilolistesis

Clasificación

• MarchettiTipo Subtipo

1. Displasias del desarrollo y crecimiento con anomalias congenitas del arco posterior

A: lisis acompañanteB: elongación ítsmica pura

2. Adquirida A: traumático A1: macrotraumatismo A2:micro traumatismoB: Iatrógeno.C: Patológico.D: Degenerativo.

Page 17: Espondilolistesis

Meyerding

• Según el grado de listesis

Grado Porcentaje

1 <25%

2 25-50%

3 50-75%

4 75-100%

5 >100% espondiloptosis

Bajo grado

Alto grado

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Clasificación

• Spinal Deformity Study Group• Considera la condición biomecámica lumbo-

sacra (L5-S1)Bajo grado Tipo 1: IP< 45° (nutcraker)

Tipo 2: IP 45-60°Tipo 3: IP >60° (cizallante)

Alto grado Tipo 4: Pelvis balanceadaPelvis retrovertida (desbalanceada) Tipo 5: Columna balanceada Tipo 6: Columna desbalanceada

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• IP : incidencia pélvica– Angulo formado por una primera recta que une el

centro de las cabezas femorales con el centro de la fóvea articular de S1 y una segunda recta formada por una linea perpendicular a la superficie articular de S1

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Características clínicas

• Desde asintomática.• NO correlacionado el dolor con el grado de

listesis.• Puede ser debido a otra patología• Dolor lumbar mecánico (empeora al

movimiento, mejora con el reposo)– Mala distribución de cargas

• Claudicación neurógena o pseudoclaudicación

Page 21: Espondilolistesis

• Ciática – Estenosis foraminal

• Paresia, parestesias, según el compromiso neural.

Page 22: Espondilolistesis

• En niños solo 25% presentan síntomas– Aparición en la adolescencia.

• Signo de Phalen Dixon– Crisis de ciática– Contractura de isquiotibiales– Sacro y pelvis verticales– Cifosis lumbosacra– Marcha de pato

• Por compresión de la cauda equina.

Page 23: Espondilolistesis

Exploración física

• Hiperlordosis• Desviación del tronco• Desbalance sagital• Contractura isquiotibiales• Contractura paravertebral• Lassegue• Déficit sensitivos o motor• Dolor facetario o discogenico

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Imagenología

• Radiografias– AP (signo de sombrero de napoleon)– Lateral (se observa defecto de la pars

Page 27: Espondilolistesis

• Oblicuas– Scottie Dog

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• Dinámicas– Laterales en flexión y extensión– 90% asintomáticos, desplazamientos de hasta 3

mm– Anormal a partir de 4 mm

Page 29: Espondilolistesis

• Meyerding

Page 30: Espondilolistesis

Mediciones radiográficas

• Porcentaje de desplazamiento anterior de Taillard

• Angulo de desplazamiento de Boxal

Page 31: Espondilolistesis

• Inclinación sacra (SS)– Inclinación de la plataforma

sacra respecto al horizonte• Tilt pelvico(PT)– Angulo entre la línea vertical

y la línea del punto medio de la plataforma sacra y la cabeza femoral

• Retroverison : PT alto• Anteversion: PT bajo

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• TAC– Plan operatorio– Seguimiento de la espondilolisis

• Centellograma– En proceso agudo: en niños fx por estrés, poca

utilidad en adultos.– Resonancia magnetica• De elección si se encuentra compromiso en estructuras

neurológicas

Page 33: Espondilolistesis

• MieloTAC– Principalmente en postquirúrgico

Page 34: Espondilolistesis

Historia Natural

• De bajo grado – Adultos hay poca progresión.– Niños: alta progresión

• Dolor lumbar cede al colapsarse el disco– Fusión vertebral.– Solo 30% progresa – 75% permanecen sin síntomas neurológicos

• Compromiso neurológico al diagnóstico– 80% de progresión y mal pronóstico

Page 35: Espondilolistesis

Historia natural

• Factores biomecanicos principales– Cifosis lumbosacra– Ángulo de deslizameitno– Incidencia pélvica

Page 36: Espondilolistesis

Tratamiento Conservador

• La mayoría• Manejo agudo

– Modificación estilo de vida– Manejo de dolor– AINEs y relajantes musculares

• Fisioterapia– Fortalecimiento de

musculatura abdominal y paraespinal

– Flexibilidad y balance

INDICACIONES• Sin déficit neurológico• Umbral de dolor tolerable• Corta evolución de sintomas• Comorbilidades graves• Mejoría con terapia física o

corset• MANEJO 3-6 MESES

MIENTRAS NO EXISTA DEFICIT NEUROMUSCULAR

Page 37: Espondilolistesis

Tratamiento conservador

Niños y adolescentes• Manejo ortopedico• Fortalecer isquiotibiales• Riesgo de progresión alto

por lo que hay que dar seguimiento

Jovenes con EPL istmica aguda• Corset• Reposo deportivo• Observar consolidacion de

la PARS

Page 38: Espondilolistesis

Tratamiento quirúrgico

Objetivos• Prevenir progresion • Estabilizar segmento• Corregir cifosis lumbosacra• Revertir compromiso

neurológico• Manejo de dolor y ciática

• Indicaciones absolutas– Deterioro neurológico

progresivo– Listesis progresiva en niños y

adolescentes– Listesis de alto grado en niños– Cifosis lumbosacra severa y

alteración de la marcha

• Indicaciones relativas– Deterioro neurológico leve no

progresivo– Síntomas radiculares y

claudicación.– Dolor mecánico con falla de

tratamiento conservador

Page 39: Espondilolistesis

Tratamiento quirúrgico

• Phalen Dixon– Hospitalizar– Manejo agresivo del dolor– Control neurológico seriado– Cirugía precoz• Deterioro neurológico • Dolor persistente

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Tratamiento quirúrgico

• Dependiendo de la etiología y la edad biológica– Adulto joven: corregir la deformidad– Adulto mayor y/o comorbilidades: descomprimir

• Técnica quirúrgica es debatida.• Traumática: quirúrgica siempre

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• Descompresión – Sola, presenta progresión y malos resultados clinicos.

27%– Cuando se realiza descompresión con laminectomia la

fusión es obligatoria• Artrodesis posterior– Mas de 80% de buenos resultados.

• Fijación sola no tiene rol bien definido• Reducción + fijacion – En espondilolistesis de bajo grado

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• En espondilolisis– Reparación en agudo del defecto– Tornillos de Morshcer

Page 43: Espondilolistesis

• Según Boos Aebi– Los resultados de la fusión instrumentada no han

resultado superiores a los de la fusión no instrumentada

– Fusión intersomatica se recomienda cuando se realiza reducción o distracción.

– Técnicas vía anterior permiten mejor remoción de disco y fusión.

– Artrodesis circunferencial ofrece el mayor rango de fusión.

Page 44: Espondilolistesis

• Vertebrectomía – Grado V (espondiloptosis)– Dos vías– Anterior se retira cuerpo de L5 hasta la base de los

pediculos y discos L4L5, L5-S1– En la vía posterior se instrumenta L4 con S1– Altas tasas de complicaciones

Page 45: Espondilolistesis

• Osteotomia del domo del sacro– Ayuda a evitar lesion a raiz nerviosa acortando el

sacro

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Page 47: Espondilolistesis

• Complicaciones – Lesion nerviosa (0.3-9%)– Déficit nervioso persistente (2-3%)– No unión ( hasta 39%)– Deslizamiento (4-11%)– Cirugía de revisión (7.6%)

Page 48: Espondilolistesis

• Según la SDSG• Considera la función biomecánica lumbosacra

(L5-S1)Bajo grado Tipo 1: IP< 45° (nutcraker)

Tipo 2: IP 45-60°Tipo 3: IP >60° (cizallante)

Alto grado Tipo 4: Pelvis balanceadaPelvis retrovertida (desbalanceada) Tipo 5: Columna balanceada Tipo 6: Columna desbalanceada

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• Determinaría las conductas a seguir según el patrón y comportamiento biomecánico.

• Pelvis balanceada– Alto SS, Bajo PT– Balance sagital Neutro

• Pelvis desbalanceada– Pelvis retrovertida y sacro vertical– Bajo SS, Alto PT– Balance sagital (+)

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• Aun se requieren mas estudios – Tipo 4:• Instrumentación y fusión

– Tipo 5-6• Reducción + instrumentación.

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