espondilolistesis
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Espondilolistesis
Dr. Eduardo Rodríguez Venegas R3 TyO
HTO 275 IMSS Puebla
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Definición
• Descrita por primera vez por Junghanns
• Derivada del Griego “Spondyl” : Columna, y de “Olysthesis”: deslizamiento .
• Deslizamiento de una vertebra sobre la vertebra inferior.
• Puede ser la vértebra completa o sólo el cuerpo
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• No mayor de 30%.• Afectación L4-L5 (degenerativa) y L5-S1
los demás tipos.• Prevalencia desconocida• Asintomática, hallazgo radiográfico.• En mayores de 50 años– Hombres: 7.5%– Mujeres:
• Nulíparas :16.7%• Multíparas: 28%
82%11.3%
0.5%
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Biomecánica
• Estabilidad vertebral depende de:– Complejo osteoligamentario posterior– Pars interarticularis– Pedículos
• Estabilizadores pasivos:– Torsión: art. Facetarias– Lateralización: disco, lig. Iliolumbares.– Flexión: cápsula de art. Facetarias• Secundarios: disco, lig. Amarillo, lig. interespinoso
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• A lo anterior se agrega– Lordosis– Pendiente sacra– Inclinación (normal de 40-60°)
• Dependientes de la Incidencia pélvica• Incidencia pélvica elevada= Cizallamiento y
deslizamiento
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Espondilolisis
• Lesión de la par interarticularis• Perdida del “puente” entre columnas anterior
y posterior.• El cizallamiento es contenido por disco,
facetas, y elementos posteriores– Se produce disociación de estructuras anteriores y
posteriores – Sobrecarga del disco – Falla de anillo fibroso
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Fisiopatología
• No está perfectamente determinada• Aparte del deslizamiento vertebral existen
datos iguales al CLE– Hipertrofia de segmentos articulares– Engrosamiento de ligamento amarillo– Aplastamiento del disco Intervertebral
• Lo que da como resultado Disminución del canal lumbar y compresión de raíces
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• Lesiones degenerativas específicas– Carillas articulares• Datos de incongruencia o subluxación.• Sagitalización de superficies articulares (facilita el
desplazamiento hacia adelante)• Osteofitos (contribuye al estrechamiento de receso
laterales)
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– Disco intervertebral• Aplastamiento o deshidratación.• En algunos casos altura normal.
– Ligamentos• Laxitud en 65%
– Músculos paravertebrales• Degeneración adiposa.
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Teorías del deslizamiento vertebral
• Teoria muscular– La afección inicial de los elementos de
estabilización activa(músculos paravertebrales) provoca una alteración prematura de los elementos de estabilización pasiva, es decir, ligamentos, disco y estructuras articulares posteriores.
– Dando como resultado hipertrofia de ligamentos y estructuras articulares
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• Teoría discal– Por deshidratación y perdida de altura del disco
• Teoría estructural– Sacralización de L5.– Las inserciones ligamentarias (ligamento iliolumbar)
estabilizan la charnela lumbosacra y a menudo protegen el segmento L5-Sl. La disposición de las superficies articulares posteriores en un plano frontal obstaculiza el deslizamiento. La modificación de esta morfología y la sagitalización de las carillas articulares es una de las condiciones necesarias para el deslizamiento hacia delante.
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• Teoria hormonal– Por la incidencia aumentada en mujeres
• Teoria de la neocharnela– Se produce por encima de una artrodesis rígida,
existe mayor exigencia mecánica que condiciona deslizamiento por encima de dicha artrodesis.
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Clasificación
• Anatomo – patológica ( Wiltse).• Etiológica (Marchetti).• Grado de deslizamiento ( Meyerding).• Balance (Spinal Deformity Study Group)
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Clasificación
• Wiltse expresa el origen anatomo-patológico.
Tipo Descripción
Displásica Defecto del desarrollo del sacro o del arco de L5
Itsmica (pars) Defecto de la pars interarticularisA: EspondilolisisB: Pars intacta pero elongadaC: fractura de la pars
Degenerativa Secundaria a patología intersegmentaria crónica.
Traumática Fracturas, todas menos de la pars
Patológica En hueso patológico
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Clasificación
• MarchettiTipo Subtipo
1. Displasias del desarrollo y crecimiento con anomalias congenitas del arco posterior
A: lisis acompañanteB: elongación ítsmica pura
2. Adquirida A: traumático A1: macrotraumatismo A2:micro traumatismoB: Iatrógeno.C: Patológico.D: Degenerativo.
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Meyerding
• Según el grado de listesis
Grado Porcentaje
1 <25%
2 25-50%
3 50-75%
4 75-100%
5 >100% espondiloptosis
Bajo grado
Alto grado
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Clasificación
• Spinal Deformity Study Group• Considera la condición biomecámica lumbo-
sacra (L5-S1)Bajo grado Tipo 1: IP< 45° (nutcraker)
Tipo 2: IP 45-60°Tipo 3: IP >60° (cizallante)
Alto grado Tipo 4: Pelvis balanceadaPelvis retrovertida (desbalanceada) Tipo 5: Columna balanceada Tipo 6: Columna desbalanceada
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• IP : incidencia pélvica– Angulo formado por una primera recta que une el
centro de las cabezas femorales con el centro de la fóvea articular de S1 y una segunda recta formada por una linea perpendicular a la superficie articular de S1
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Características clínicas
• Desde asintomática.• NO correlacionado el dolor con el grado de
listesis.• Puede ser debido a otra patología• Dolor lumbar mecánico (empeora al
movimiento, mejora con el reposo)– Mala distribución de cargas
• Claudicación neurógena o pseudoclaudicación
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• Ciática – Estenosis foraminal
• Paresia, parestesias, según el compromiso neural.
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• En niños solo 25% presentan síntomas– Aparición en la adolescencia.
• Signo de Phalen Dixon– Crisis de ciática– Contractura de isquiotibiales– Sacro y pelvis verticales– Cifosis lumbosacra– Marcha de pato
• Por compresión de la cauda equina.
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Exploración física
• Hiperlordosis• Desviación del tronco• Desbalance sagital• Contractura isquiotibiales• Contractura paravertebral• Lassegue• Déficit sensitivos o motor• Dolor facetario o discogenico
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Imagenología
• Radiografias– AP (signo de sombrero de napoleon)– Lateral (se observa defecto de la pars
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• Oblicuas– Scottie Dog
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• Dinámicas– Laterales en flexión y extensión– 90% asintomáticos, desplazamientos de hasta 3
mm– Anormal a partir de 4 mm
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• Meyerding
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Mediciones radiográficas
• Porcentaje de desplazamiento anterior de Taillard
• Angulo de desplazamiento de Boxal
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• Inclinación sacra (SS)– Inclinación de la plataforma
sacra respecto al horizonte• Tilt pelvico(PT)– Angulo entre la línea vertical
y la línea del punto medio de la plataforma sacra y la cabeza femoral
• Retroverison : PT alto• Anteversion: PT bajo
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• TAC– Plan operatorio– Seguimiento de la espondilolisis
• Centellograma– En proceso agudo: en niños fx por estrés, poca
utilidad en adultos.– Resonancia magnetica• De elección si se encuentra compromiso en estructuras
neurológicas
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• MieloTAC– Principalmente en postquirúrgico
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Historia Natural
• De bajo grado – Adultos hay poca progresión.– Niños: alta progresión
• Dolor lumbar cede al colapsarse el disco– Fusión vertebral.– Solo 30% progresa – 75% permanecen sin síntomas neurológicos
• Compromiso neurológico al diagnóstico– 80% de progresión y mal pronóstico
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Historia natural
• Factores biomecanicos principales– Cifosis lumbosacra– Ángulo de deslizameitno– Incidencia pélvica
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Tratamiento Conservador
• La mayoría• Manejo agudo
– Modificación estilo de vida– Manejo de dolor– AINEs y relajantes musculares
• Fisioterapia– Fortalecimiento de
musculatura abdominal y paraespinal
– Flexibilidad y balance
INDICACIONES• Sin déficit neurológico• Umbral de dolor tolerable• Corta evolución de sintomas• Comorbilidades graves• Mejoría con terapia física o
corset• MANEJO 3-6 MESES
MIENTRAS NO EXISTA DEFICIT NEUROMUSCULAR
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Tratamiento conservador
Niños y adolescentes• Manejo ortopedico• Fortalecer isquiotibiales• Riesgo de progresión alto
por lo que hay que dar seguimiento
Jovenes con EPL istmica aguda• Corset• Reposo deportivo• Observar consolidacion de
la PARS
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Tratamiento quirúrgico
Objetivos• Prevenir progresion • Estabilizar segmento• Corregir cifosis lumbosacra• Revertir compromiso
neurológico• Manejo de dolor y ciática
• Indicaciones absolutas– Deterioro neurológico
progresivo– Listesis progresiva en niños y
adolescentes– Listesis de alto grado en niños– Cifosis lumbosacra severa y
alteración de la marcha
• Indicaciones relativas– Deterioro neurológico leve no
progresivo– Síntomas radiculares y
claudicación.– Dolor mecánico con falla de
tratamiento conservador
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Tratamiento quirúrgico
• Phalen Dixon– Hospitalizar– Manejo agresivo del dolor– Control neurológico seriado– Cirugía precoz• Deterioro neurológico • Dolor persistente
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Tratamiento quirúrgico
• Dependiendo de la etiología y la edad biológica– Adulto joven: corregir la deformidad– Adulto mayor y/o comorbilidades: descomprimir
• Técnica quirúrgica es debatida.• Traumática: quirúrgica siempre
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• Descompresión – Sola, presenta progresión y malos resultados clinicos.
27%– Cuando se realiza descompresión con laminectomia la
fusión es obligatoria• Artrodesis posterior– Mas de 80% de buenos resultados.
• Fijación sola no tiene rol bien definido• Reducción + fijacion – En espondilolistesis de bajo grado
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• En espondilolisis– Reparación en agudo del defecto– Tornillos de Morshcer
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• Según Boos Aebi– Los resultados de la fusión instrumentada no han
resultado superiores a los de la fusión no instrumentada
– Fusión intersomatica se recomienda cuando se realiza reducción o distracción.
– Técnicas vía anterior permiten mejor remoción de disco y fusión.
– Artrodesis circunferencial ofrece el mayor rango de fusión.
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• Vertebrectomía – Grado V (espondiloptosis)– Dos vías– Anterior se retira cuerpo de L5 hasta la base de los
pediculos y discos L4L5, L5-S1– En la vía posterior se instrumenta L4 con S1– Altas tasas de complicaciones
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• Osteotomia del domo del sacro– Ayuda a evitar lesion a raiz nerviosa acortando el
sacro
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• Complicaciones – Lesion nerviosa (0.3-9%)– Déficit nervioso persistente (2-3%)– No unión ( hasta 39%)– Deslizamiento (4-11%)– Cirugía de revisión (7.6%)
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• Según la SDSG• Considera la función biomecánica lumbosacra
(L5-S1)Bajo grado Tipo 1: IP< 45° (nutcraker)
Tipo 2: IP 45-60°Tipo 3: IP >60° (cizallante)
Alto grado Tipo 4: Pelvis balanceadaPelvis retrovertida (desbalanceada) Tipo 5: Columna balanceada Tipo 6: Columna desbalanceada
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• Determinaría las conductas a seguir según el patrón y comportamiento biomecánico.
• Pelvis balanceada– Alto SS, Bajo PT– Balance sagital Neutro
• Pelvis desbalanceada– Pelvis retrovertida y sacro vertical– Bajo SS, Alto PT– Balance sagital (+)
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• Aun se requieren mas estudios – Tipo 4:• Instrumentación y fusión
– Tipo 5-6• Reducción + instrumentación.
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