ensayo clínico léon 2014

ENSAYO CLíNICO

Dr. Mauro De La O Vizcarra

1.Una de las armas más simples, poderosas y revolucionarias de la

investigación.2.Busca comparar y medir el

resultado de dos o más intervenciones clínicas.

¿Qué es un ensayo clínico?

Cohorte

Casos y controles

Transversales (cross-sectional)

Observaciones clínicas

(serie de casos, reporte de un caso)

Analíticos

Descriptivos

Experimental

Observacional

Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou

Estas en tu consultorio y acude una madre con su hijo de 2 meses de edad sin antecedentes perinatales de importancia. El motivo de la consulta es porque su hijo nació con una mancha roja en la cara que fue catalogada como hemangioma, mencionándole que se auto limitaría y que no se preocupara, sin embargo ha notado que este, esta creciendo y el lactante ya no puede abrir el ojo derecho y se la pasa congestionado. A la exploración encuentras los siguientes datos de importancia hemangioma en hemicara derecha que involucra párpado y región malar derecha, así como nariz, con invasión a mucosa interna de narina derecha. Le refieres a la mamá que el bebé necesita por el momento tratamiento médico, que se han utilizados múltiples medicamentos con resultados parciales, pero que al parecer el propranolol esta dando resultados bastante satisfactorios, que vas a consultar la literatura y que para mañana le darás la respuesta de iniciar o no el tratamiento con propanolol.

Caso clinico

¿Qué opinan de esta sugerencia?

¿Cuál sería su pregunta de búsqueda?

Factores de riesgo

Causas

Efecto del tratamiento

Pronóstico

Pasado Presente Futuro

Tipo de pregunta:

Frecuencia

Estudio de cohorteEncuestaInicio un estudio de cohorte

Síntomas, signos, exámenes

Estudio transversal

Tomada de: Introduction to EMB 2009, Paul Glasziou

Tratamiento

Ensayo clínico aleatorizado

¿HPPRN Y SILDENAFIL?

Ensayos aleatorizados y controlados

POBLACION

grupo 1 (GE)

grupo 2(GC)

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011; DOI: 10.1542/peds.2010-0029

A Randomized Controlled Trial of Propranolol for Infantile Hemangiomas

Marcia Hogeling, Susan Adams and Orli Wargon

Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011; DOI: 10.1542/peds.2010-0029

Tu preguntaPICO

¿Es la pregunta del estudio la misma que tu

pregunta?

ANALISIS CRITICO

Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou

Validez

Impacto

PREGUNTA VALIDEZGATE

Población • ¿Reclutamiento?a

bc

Evid Based Med 2006;11:35-38

METHODS:A randomized, double-blind, placebo con- trolled, parallel-group trial was conducted in a single institution between June 2009 and December 2010.Patients were recruited at a single tertiary center from pediatric dermatology, pediatric surgery, and multidisciplinary vascular anomalies clinics. Participation was offered to children between the ages of 9 weeks and 5 years with IHs that had a deep component or were located in sites that could impair function or result in aesthetic disfigurement, were too late for corticosteroid therapy, or that had failed to respond to corticosteroid therapy.

Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-

0029

Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-

0029

TABLA 1 Demographic data and IH anatomical locationPropanolol (N 19) Placebo (N 20)

GenderMale 5 7

Female 14 13

Age

Mean, wk 67 71

Median, wk 43 37

< 6 mo, n 7 8

> 6 mo, n 12 13

Focal IH, n 16 17

Segmental IH, n 3 3

IH location, n

Facial 7 7

Orbital / periorbital 3 6

Nasal tip 3 4

Lip 4 2

Torso 1 1

Limb 1 0

Multiple IHs, n 5 6

Previous oral corticosteroid treatment, n

4 6

Figure 1: Trial participants flow diagram

PREGUNTA VALIDEZGATE

Población • ¿Reclutamiento?a

bcc

GC

GE

Intervención (grupo experimental) GECompración (grupo control) GC

• ¿Asignación? Aleatorización Ocultación de la secuencia

Evid Based Med 2006;11:35-38

¿Hay diferencias previas entre los dos grupos?

• Población• Severidad• Donde viven• Genética• Clase social• Voluntarios• Sexo• Edad• Tratamiento

¿COMO LOGRAMOS GRUPOS SIMILARES EN TODO MENOS EN LA

INTERVENCION?

Los participantes tienen la misma oportunidad de ser asignados a uno

de los grupos de investigación

No es determinado por los investigadores participantes o

clínicos

Se balancean los grupos en todos los factores excepto en LA

INTERVENCION

¿Qué es la

OCULTACION DE LA SECUENCIA DE

ALEATORIZACION?

¿SERA IMPORTANTE MANTENERLA?

“Tratamiento preferencial”

Garantizar la Ocultación de la Secuencia

MEJOR – Técnica más válida Centro de asignación aleatoria

remoto (centro de computo)

DUDOSA Sobres, etc

NO ALEATORIZADO Fecha de nacimiento, alternando, etc

Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-

0029

METHODS:Patients were enrolled in the trial by study physicians and randomized into 4 groups using minimization by the clinical trials pharmacist, within the strata of age younger than 6 months(when most of the proliferation takes place), age older than 6 months, and whether the hemangioma was focal or segmental. The study physician telephoned the clinical trials pharmacist who then assigned sequence of randomization. Participants, caregivers, and physicians were blinded to group status:

Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-

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METHODS:Baseline screening comprised a cardiovascular examination, including blood pressure and heart rate, echocardiogram, electrocardiogram, full blood count, electrolytes, liver function tests, and blood glucose. The study medication was dispensed, with a ratio of 1:1, as placebo or propranolol 2 mg/kg per day and was administered according to guidelines designed in collaboration with the pediatric cardiology unit at our center. The propranolol administration and weaning regimen was developed with the advice of a pediatric cardiologist. Administration was initiated at a dosage of 1 mg/kg per day divided 3 times daily for 1 week, and then increased to 2 mg/kg per day divided 3 times daily from weeks 2 to 24. The active drug was propranolol hydrochloride oral solution developed in Western Australia; it consisted of premade syrup with propranolol hydrochloride (British Pharmacopoeia, Norwich, United Kingdom) 10 mg per 5 mL with sodium benzoate and saccharin. The placebo oral solution had a similar taste and smell and an identical dispensing bottle.

Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011; DOI: 10.1542/peds.2010-0029

A Randomized Controlled Trial of Propranolol for Infantile

Hemangiomas

Marcia Hogeling, Susan Adams and Orli Wargon

¿Ocultación de la secuencia de aleatorización?

PREGUNTA VALIDEZGATE

Población • ¿Reclutamiento?a

bcc

GC

GE

Intervención (grupo experimental) GECompración (grupo control) GC

• ¿Asignación? Aleatorización Ocultación de la secuencia

A B

C D

++

-

-

• ¿Enmascaramiento ó cegamiento?

• ¿Se mantuvieron en el mismo grupo que fueron asignados?

• ¿Seguimiento?

• ¿Cuales son los resultados? Magnitud del efecto? Precisión?

Outcome (Resultados)

Evid Based Med 2006;11:35-38

¿ Los involucrados en el estudio se mantuvieron ciegos al

tratamiento ?

ENMASCARAMIENTO

EnmascaramientoEncuesta a 91 médicos

trabajando en hospitales Canadienses

Les pidieron definir “cegamiento”:

Deveraux et al 2001

Simple ciego - 10 definiciones

Doble ciego - 17 definiciones

Triple ciego - 15 definiciones

O.S.A previene sesgo de selección, siempre puede implementarse

Ciego previene sesgos después de la aleatorización, no siempre puede implementarse

La O.S.A. parece ser más importante que el “Cegamiento”

Schulz. Evid,Based Med. 2000;5:36-38

Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-

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METHODS:Patients were enrolled in the trial by study physicians and randomized into 4 groups using minimization by the clinical trials pharmacist, within the strata of age younger than 6 months(when most of the proliferation takes place), age older than 6 months, and whether the hemangioma was focal or segmental. The study physician telephoned the clinical trials pharmacist who then assigned sequence of randomization. Participants, caregivers, and physicians were blinded to group status:

Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011; DOI: 10.1542/peds.2010-0029

A Randomized Controlled Trial of Propranolol for Infantile

Hemangiomas

Marcia Hogeling, Susan Adams and Orli Wargon

¿cegamiento ó enmascaramiento?

1. ¿El seguimiento fue completo?2. ¿Se interrumpió precozmente el estudio?3. ¿Se analizaron los pacientes en el grupo al que

fueron aleatoriamente asignados?.

Figure 1: Trial participants flow diagram

Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-

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DOLOR DE ESPALDA BAJA Y ACUPUNTURA

Pacientes elegibles

Acupuntura Cuidados habituales

Acupuntura

€‚

Cuidados habituales

Cuando un ensayo va mal

Y si los participantes no reciben el tratamiento debido, que hacemos?

ESTRATEGIAS

1. Tirar el ensayo2. Eliminar los pacientes que no cumplieron el

tratamiento (comparando los resultados sólo en los que han cumplido el tratamiento)

Acupuntura

Estrategia 2 - Exclusión

Cuidados habituales

Estrategias

1. Tirar el ensayo2. Eliminar los pacientes que no cumplieron el

tratamiento (comparando los resultados sólo en los que han cumplido el tratamiento)

3. Analizar según el tratamiento recibido

Acupuntura

Estrategia 3 – Según tratamiento recibido

Cuidados habituales

Estrategias1. Tirar el ensayo2. Eliminar los pacientes que no cumplieron el

tratamiento (comparando los resultados sólo en los que han cumplido el tratamiento)

3. Analizar según el tratamiento recibido4. Hacer caso omiso al problema y fingir que los

pacientes recibieron el tratamiento debido

Estrategia 4 – Intención a tratar

=

Cuidados habitualesAcupuntura

Intención a Tratar

100 invitados 100 invitados20 invitados

80 invitados

60 la recomiendan20 no la

recomiendan

120 invitados

90 la recomiendan30 no la

recomiendan75 % aprueban

25% no aprueban75% aprueban

25% no aprueban

60% aprueban40% no aprueban

70% aprueban30% no aprueban

TERMINATORROCKY IV

Estrategias1. Tirar el ensayo2. Eliminar los pacientes que no cumplieron el

tratamiento (comparando los resultados sólo en los que han cumplido el tratamiento)

3. Analizar según el tratamiento recibido4. Hacer caso omiso al problema y fingir que los

pacientes recibieron el tratamiento debido5. Ajustar discrepancias entre los grupos en el

análisis

“Acuerdate”:Todas las preguntas sobre la validez de un

estudio sobre la eficacia de una intervención se reducen a la pregunta “¿fueron los grupos

comparables en todos lo aspectos importantes excepto la intervención?”

EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:Validez (metodología)

Impacto:A. ¿Qué tan grande es el efecto del tratamiento?B. ¿Que probabilidades hay de que el resultado

obtenido sea debido a la casualidad?

Tamaño del efecto

1. Reducción absoluta de riesgo (RAR)2. Riesgo relativo (RR)3. Odds Ratio (OR)4. Número necesario a tratar (NNT)

Significancia estadística1. Probabilidad (p)2. Intervalo de confianza (IC)

Arch Dis Child 2005;90:840-844

P

Propranolol Control

O

Ensayo clínico aleatorio

T

GE GC

Elevaciónsí

no

20 19

A=3 C=10

B=16 D=10

A randomized controlled trial of propranolol for infantile

hemangiomas

Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266. Evid Based Med 2006;11:35-38

P

Propranolol Control

O

Ensayo clínico aleatorio

T

GE GC

Elevaciónsí

no

20 19

A=3 C=10

B=16 D=10

A randomized controlled trial of propranolol for infantile

hemangiomas

Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.

Evid Based Med 2006;11:35-38

EGE = A/GE= 3/19

=0.158 ó RA = 15.8 %

EGC = C/GC= 10/20=0.50 ó

RA = 50%

Medición de resultados

Podemos verlo en dos formas

Absoluto

Relativo

Control propranolol0.0%

12.5%

25.0%

37.5%

50.0%

62.5% Serie 1

ELE

VA

CIO

N

Diferencia de riesgos

= EGC – EGE=50 -15.8%

Reducción del riesgo absoluto

RRA = 34.2%

Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.

ELEVACIÓN

Control propranolol0.0%

12.5%

25.0%

37.5%

50.0%

62.5% Serie 1

ELE

VA

CIO

N

Reducción del riesgo absoluto

RRA = 34.2%

Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.

ELEVACIÓN

NNT= 1/RRA

= 1 / 0.342

NNT = 2.9

Se requieren administrar a 3

pacientes Propranolol para

que en uno de ellos desparezca

la elevación

0.04 0.03……0.1 0.2 0.5 0.6 1 10 20 30 40

Mayor riesgoMenor riesgoRIESGO

RELATIVO

RIESGO RELATIVO

= EGE / EGC = 0 .158/ 0.5

= 0.316 IC 95% (0.102 – 0.975)

…ó Relativo…

RR = 0.316 IC 95% (0.10 – 0.97)

Elevación

Propranolol Placebo

Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.

RESULTADOS

SI NO EVENTO TOTAL

Experimental 3 16 19Control 10 10 20

13 26 39

ELEVACIÓN

Riesgo experimental:15.8% IC 95% (5.5 – 37.6)

Riesgo Control:50% IC 95% (29.9 – 70.1) RR=0.316 IC 95% (0.102 – 0.975)

RRR=68.4% IC 95% (2.5 – 89.8)

RRA=34.2% IC 95% (4.6 – 56.8)

NNT= 3 IC 95% (2 – 22)

OR=0.187 IC 95% (0.041 – 0.851)

Tamaño del efectoSignificancia estadística

RESULTADOS

EVENTO NO EVENTO TOTAL

Experimental 2 17 19Control 5 15 20

7 32 39

ENROJECIMIENTO

Riesgo experimental:10.5% IC 95% (2.9 – 31.4)

Riesgo Control: 25% IC 95% (11.2 – 46.9)

RR=0.421 IC 95% (0.093 – 1.915)

RRR=57.9% IC 95% (-91.5 – 90.7)

RRA=14.5% IC 95% (-10.6 – 37.6)

NNT=7 IC 95% (3 a -9)

OR: 0.353 IC 95% (0.059 – 2.095)

III. EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:1. Validez (metodología)

2. Impacto (tamaño del beneficio) (resultados)

1.Una de las armas más simples, poderosas y revolucionarias de la

investigación.2.Busca comparar y medir el

resultado de dos o más intervenciones clínicas.

ENSAYO CLINICO

Tu preguntaPICO

¿Es la pregunta del estudio la misma que tu

pregunta?

ANALISIS CRITICO

Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou

Validez

Impacto

INFORMESDr. Mauro De La O Vizcarra

Tel: 462-6251749 ó 462-6211418