enfermedades hepáticas autoinmunes...conducto biliar micela mixta mecanismos de acción del audc y...
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Juan Antonio Sordá División Gastroenterología y Hepatología
Departamento de Medicina Universidad de Buenos Aires
Enfermedadeshepáticasautoinmunes
CBP CEP HAIClínicaBioquímica
Colestásica↑FAyGGT
Colestásica↑FAyGGT
Hepatítica↑TGOyTGP
Anticuerpos AMA ANCA FANAMLLKM1
Enfermedadesautoinmunesasociadas
SjögrenCREST
CUEnfCrohn
TiroiditisSinovitis
Inmunoglobulinas ↑IgM ↔o↑policlonal ↑IgG
Respuestaalainmunosupresión
↑ - ↑↑↑↑
Características de las enfermedades autoinmunes
CBP CEP
Hepatitis autoinmune
Síndromes de sobreposición
CBP CEP
Hepatitis autoinmune
Síndromes de sobreposición
Colangitisesclerosanteautoinmune(50%enpediatría)
HepatitisAutoinmune
Hepatitis autoinmune
• Inflamacióncrónicamediadainmunológicamentedelhígadodeetiologíadesconocida.
• Pérdidadelatoleranciahaciaelpropiotejidohepático.
• Causaldecirrosisyfallahepática.
Eltratamientomodificaelcursonatural
Espectro clínico de la enfermedad
• Enfermedadasintomática• Hepatitisleve(crónica)• Cirrosisconosindescompensación• Hepatitisaguda• Fallahepáticafulminante• Colestasica• ?Co–morbilidadasociada• ?HAIsecundariaadrogas• ?HAI«denovo»posttx
FrecuenteFrecuenteFrecuente(∼30%)FrecuentePocofrecuentePocofrecuente
Muyampliavariabilidadclínica
Espectro clínico de la HAI
Lahepatitisautoinmunedebeserconsideradaeneldiagnostico
diferencialdecualquierpacienteconelevacióndelasenzimas
hepáticas.
0
5
10
15
20
25
30
18-30n=31
31-39n=32
40-49n=44
50-59n=51
60-83n=47
• Astenia• Ictericia• Anorexia• Fiebre• Amenorrea• Hepatoesplenomegalia• Dolorenhipocondrioderecho
Distribuciónetarian=205
CzajaandCarpenter,Hepatology2006.Edad(años)
Presentación clínica
25%delospacientesconHAIsepresentanconunaccesoagudo.
Nikiasetal.JHep1994
HAI inducida por drogas
• Lamayoríapresentaelantecedentedeexposiciónrecienteadrogas(Ejclavulánico,isoniacida,minociclina,estatinas,etc).
• Muypocofrecuentemanifestacionestardías(Ejcumarínicos).
• Bajostítulosdeautoanticuerpos(noSLA/LP).• Adicionalnecrosisenzona3.• Buenarespuestaaloscorticoides.• Excepcionallarecidivaluegodelaremisión.
Hepatitis autoinmune: Clasificación, un debate !
• Tipo1 ANAy/oAML• 80%deloscasos• Pacientesjóvenesyadultos• Buenarespuestaalainmunosupresión
• Tipo2 AntiLKM-1(con/sinHCV+)• Predominantementeenlaniñez• Cursomássevero,mayorrecidiva• Menorrespuestaalainmunosupresión
• Tipo3 Anti-SLA/LP• Similaralatipo1• Atgselenocisteina-específico-tRNA
PrevalenciaenEuropaOccidental0,1-1,2/100.000,≈20%delashepatitiscrónicas
• ElevacióndelaIgGtotalIgG>16g/lIgG>18g/l
+1+2
• Autoanticuerpos(ANA,AML,SLA/LP,LKM)ANA,AML,SLA/LP,LKM>1:80oSLA/LP(+)
+1+2
• Ausenciadehepatitisviral +2
• BiopsiahepáticaCompatibleconHAITípicadeHAI
+1+2
≥6=probabledeHAI;≥7=definitivodeHAI
Criterios simplificados para el diagnóstico de hepatitis autoinmune
Histología en la hepatitis autoinmune
• Solanoessuficienteparaestablecereldiagnóstico!!
• Peroesesencialpara:– EvaluarpresenciadecaracterísticasdeHAI– Excluirotrascausasocondicionesasociadas– Determinarelestadio– Evaluarposteriormentelarespuestaaltratamiento
Diagnósticodehepatitisautoinmune
Inducirlaremisión
Mantenerlaremisión
Suspensióndelainmunosupresión
Indicacióndelainmunosupresión
Criteriosderemisión• Clínica:
– Asintomático• Normalidadbioquímica:
– ALT/AST– γglobulina/IgG– bilirrubina
• Histológica:– Normal– Sinomínimaactividadinflamatoria(Ishak1-3)– Cirrosisinactiva
MannsMetal.AASLDPracticeGuidlines.Hepatology2010.GleesonDandHeneghanM.BSGGuidelines.Gut2011.
HepatitisautoinmuneRespuestaalaterapéutica
Soloway et al. Gastroenterology 1972; 63: 820-33.
Placebo
Azatioprina
PrednisonaPred+Aza
P<0.05
0
10
20
30
40
50
60
0 1 2 3 4 Años
Falla
ter
apéu
tica
Tratamiento de la HAI Monoterapia TerapiacombinadaPrednisona*
(mg)Prednisona*
(mg)Azatioprina
USAEU(mg/día)(mg/Kg/día)
Semana1 60 30 50 1-2
Semana2 40 20 50 1-2
Semana3 30 15 50 1-2
Semana4 30 15 50 1-2
Mantenimiento <20 10 50 1-2
Eleccióndelaterapia
CitopeniaEmbarazoNeoplasia
PostmenopausiaOsteoporosis
Diabetes/hipertensiónarterialObesidadAcné
Inestabilidademocional
ALBERTJ.CZAJA&MICHAELP.MANNSGastroenterology2010 *10mgequivalea8mgdemetilprednisolona
El tratamiento no es ideal !!
• ∼10%desarrollaránefectosadversosylamedicacióndeberásersuspendida(∼25%encirrosis).
• ∼14%mejoranperononormalizanellaboratorio.• ∼40%nocumpliránconloscriteriosderemisióncompleta.
• ∼10-40%conenfermedadseveraaldiagnósticodesarrollaráncirrosisapesardelainmunosupresión.
• ∼50–86%presentaránrecaídaluegodelasuspensión.
• ∼9%noresponderán.
Consideraciones frente a la falla al tratamiento
• Adherenciaaltratamiento.• Diagnosticoequívoco.• Fenómenodesobreposición:
– CBP– CEP
• Hepatotoxicidadpordrogas:– Siempredebeserevaluada!(inclusolaAZA).
• Comorbolidades:Síndromemetabólico,infecciónporCMV,enfermedadesautoinmunesasociadas,sobrecargadeFe++,etc
Recaída según las características histológicas al momento de suspender la inmunosupresión
20%
50%
>90 >90
0102030405060708090100
Normal Hepatitisportal Hepatitisdeinterfase
Desarrollodecirrosis
%
H.A.Carpenter,A.J.Czaja.ClinLiverDis6(2002)397–417.
Altoporcentajederecaídaposterioralasuspensióndelainmunosupresión
Van Gerven NM et al. J Hepatol 2013.
Combinado
Monoterapia
p<0.05
Tiempodespuésdelasuspensióndelainmunosupresión(meses)
Porcen
tajeenremisión
N°dePacientes
131 60 40 33 20 18
59%
27%
19%
2añosenremisiónconinmunosupresión
Laactividadhistológicabajotratamientopredicelaprogresión
Ishak
Intervalodelasbiopsias
Histologíaestable
Progresióndela
fibrosisHAI4-5(n=12)
39±21meses 12(100%) 0
HAI6-18(n=28)
33±23meses 18(64%) 10(36%)
Lüth et al. J. Clin Gastro 2008
Pacientesquenoalcanzaronlaremisiónhistológica(n=40)
HAI1-3 HAI4-5 HAI≥6
Intentarsuspendereltratamiento
Mantenertratamiento
Reevaluarlainmunosupresión
Biopsiar
Tratardurante3a4años
Normal:ALT/IgG/γglobulina
Evaluaciónhistológicaalos2añosyactuar
segúnelresultado??
Colangitis biliar primaria (cirrosis biliar primaria)
Ductopenia
Fibrosis
Cirrosis
Descompensación
Colestasis
Acumulación de ácidos biliares
Injuria inmune M
ecan
ism
o au
toin
mun
e
Duc
tope
nia
- col
esta
sis
Fibr
osis
VB de pequeño calibre VB mayores intra y extrahepática
Clasificación topográfica de las colestasis según el calibre de las VB comprometidas
Prevalencia(x100.000) 25-40
Sexo(f:h) 9:1
Edaddemanifestación 40-60
Patenteenzimática Colestásica
Anticuerposasociados AMT(M2)
Enfautoinmunesasociadas SjögrenCREST
Colangitisdestructivanosupurativa
Colangitis biliar primaria
Fibrosis mínima
Fibrosis portal y periportal
Fibrosis septal
Cirrosis
colestasis
fibrosis Pérdida de conductos
biliares
100
50
0
Cond
ucto
s bi
liare
s (%
)
Seve
rida
d
Estadio histológico
Historia natural
I II III IV
Colestasis bioquímica
Con / sin clínica
Biopsia hepática AMA (+)
Colangitis Biliar Primaria Criterios diagnósticos
• Diagnóstico probable 2 de los 3 criterios • Diagnóstico de certeza presencia de los 3
criterios. Asociación con enfermedades autoinmunes
CBP Variantes clínicas
• Preclínica • Asintomática • Sintomática:
• Prurito • Astenia • Ictericia • Complicaciones relacionadas a la cirrosis.
Preclínica (silente) Asintomática Sintomática Falla
hepática
CBP historia natural
AMA + Bioquímica
normal
AMA +/- Bioquímica
anormal
Prurito, astenia, ictericia,
hipertensión portal
Trasplante Muerte
10 – 20 años < 10 años Desconocido
HCC
Meses
Cambios en la presentación clínica
18,6 23,6
35,1
65,6
81,4 76,4
64,9
34,4
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2010
asintomática sintomática
p < 0,0001
Ozollo et al. 2012
%
Probabilidad de sobrevida de la forma clínica asintomática
Asintomática Evolución a sintomática Población general
Springer J et al AJG 1999.
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
vivo
s
Tiempo de seguimiento (años)
P < 0.05
Inmunosupresor antiinflamatorio
Modificando el metabolismo de
los ácidos biliares
Trasplante
Terapia antifibrótica
Ductopenia
Fibrosis
Cirrosis
Descompensación
Colestasis
Acumulación de ácidos biliares
Injuria inmune Enfoque Terapéutico
Mec
anis
mo
auto
inm
une
Duc
tope
nia
- col
esta
sis
Fibr
osis
BSEP Sales biliares
MDR3 Fosfolípidos
MRP4 Aniones orgánicos Glutation
Potenciales mecanismos y sitios de acción del AUDC en las enfermedades hepáticas colestásicas
é de la secreción hepatocelular
Estimulación de la secreción colangiocelular
Efecto antiapoptotico
ê de la toxicidad de la bilis
Modificación del pool de AB
Paumgartner G and Beuers U. Clin Liver Dis 2004.
PronosticoyrespuestaalAUDCenCBPestadiostempranos(ParísIIc)
Corpechot J Hepatol 2011;55:1361
Años
Norespondedores(52%)
Respondedores(48%)
P<0.001
*Unadelassiguientes:
Muerteporenfermedadhepática
Trasplantehepáticooderivadoacentrodetx
Complicacionesdelacirrosis:ascitis,EH,Hemorragiavariceal,
HCC.Evoluciónalacirrosis.
Sobrevidalibrede
Consecue
nciasa
dversas
N=165seguimiento>de7años
Factoresclínicos,humoralesehistológicosquedeterminanelpronosticoylarespuestaterapéuticaal
AUDC
Peorpronostico MejorpronosticoEdad<50años Edad>50añosHombre MujerPresenciadesíntomas AusenciadesíntomasAlbúminabajaybilirrubinaelevada AlbúminaybilirrubinanormalesFibrosisavanzada FibrosisleveANA+(SP-100yGP-210) AusenciadeANA+Ductopenia SinductopeniaHepatitisdeinterfase Ausenciadehepatitisdeinterfase
Definiendo la respuesta al AUDC • Queparámetrosbioquímicososcoresedeberíanconsiderarparaevaluarlarespuesta?– FAybilirrubina– ScoreGLOBE
• Comodefinirlarespuesta?– ParisII(FAyALT<1.5xVNybilirrubinanormal)– FAnormal(?)– ScoreGLOBE<0.3
• Cualeseltiempodetratamientoparadefiniralnorespondedorparaconsiderarunasegundalíneadetratamiento?– 12meses(6mesespodríadiscriminardemanerasimilar)
Opciones terapéuticas de segunda línea (asociadas con el AUDC)
• Optimizando el efecto del AUDC sobre el metabolismo de los ácidos biliares: – Agonista del receptor de peroxisoma-proliferador-
activado, PPAR (Isoformas α, γ y δ) • Bezafibrato α, γ y δ • Fenofibrato α
• Tratamiento inmunosupresor/ antiinflamatorio: – Budesonida – Biológicos:
• Rituzimab/Ustekinumab
ácidosbiliares
Conductobiliar
Micelamixta
Mecanismos de acción del AUDC y fibratos/estatinas Reducción de los efectos nocivos de la colestasis
AUDC FibratosMDR3
Fosfolípidos
BSEP
HCO3-Cl-AUDC
SíntesisABs
EfectoAntiinflamatorio
P = 0.003
Pro
babi
lidad
de
cirr
osis
(%)
años
severa
moderada
leve
100
50
0 0 5 10
Estadio II Billirrubina ≤ 17 µmol/L Albúmina ≥ 38 g/L
CBP. Tratamiento con AUDC Necrosis de interfase y progresión a la cirrosis
CORPECHOT ET AL. GASTROENTEROLOGY 2002 Vol. 122, No. 3
AUDC 13 –15 mg/día
AUDC 1.AUDC + Bz 2.AUDC + OCA 3.AUDC + Budesonida? 4.Triple terapia?
1.AUDC + Bz? 2.AUDC + Budesonida?
Respuesta óptima
Respuesta subóptima
CBP
Con hepatitis de interfase
Moderada/severa Estadio I-II
Intolerancia
Bz
Colangitis esclerosante primaria
Colangitisesclerosanteprimaria.
Esunahepatopatíacrónicacolestásicaprogresivadeetiologíadesconocidacaracterizadaporpresentarunacolangitisfibroesclerosanteobliterativaquepuedecomprometeralasvíasbiliaresintrayextrahepáticas.
Definición:
Colangitis esclerosante primaria Clasificación topográfica
VB pequeñas (<5%) VB mayores intra y extrahepáticas (5 - 15%) Global o mixta (80 - 90%)
< 100 µm > 100 µm
Colangitisesclerosanteprimaria
• Prevalencia(x100.000) ≈10
• Sexo(h:m) 6:4• Edaddemanifestación 11-80
• Patenteenzimática Colestásica• Asociaciónconotrasenfermedadesautoinmunes
CU/Crohn
• PrevalenciadeEIIenCEP ≈70
• PrevalenciadeCEPenEII <7%
• Colangiografía(preferibleporRNM).• Biopsia:
– Estadificación,excluyeotrascausas.– DiagnósticodelavarianteCEPdepequeñosconductosbiliares.
• Anticuerpos:– ANCA(+)
• EvaluacióndenivelesdeIgG4.• Exclusióndecausassecundariasdecolangitisesclerosante(secuelasquirúrgicas,isquemia,trauma,litiasis,infecciones,etc).
Diagnóstico
Colestasis bioquímica
Con / sin clínica
Biopsia hepática Colangiografía
Colangitis Esclerosante Primaria Criterios diagnósticos
Excluir causas secundarias
CEP.Presentaciónclínica
Histórica*
Forma asintomática 20-40% Astenia 65% Prurito 25 - 59% Ictericia 16-37%
Ascitis 2-10%
Hemorragia digestiva 2-14%
Actual#
>55% >50% 10% 6%
4%
*Broome U et al Gut 1996 Escorsell A et al J Hepaol 1994 Wiesner R et al Hepatology 1986
# Kaplan G et al. AJG 2007 Olsson R et al. Gastroenterology 2005
Causasdecolangitisesclerosantesecundarias
• Coledocolitiasis.• Colangitisrecurrente.• Injuriabiliarisquémicaotraumática.• InfecciónporHIV.• Estenosispapilar.• Cáncerdepáncreasoampuloma.• Pancreatitiscrónica.• Quistecoledociano,atresiabiliar• Colangiopatíaisquémica.• Sarcoidosis.• ColangitisesclerosanteasociadaaIgG4.• Colangiocarcinoma.
Kiran Bambha et al Gastroenterology 2003.
CEP. Probabilidad de sobrevida
p < 0.001
Seguimiento(años)
Sobrevida CEPlibredetrasplante
Poblacióncontrol
P 0.001
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
a (%
) Tiempo de sobrevida IC 95% Media: 15 ( 12; 17 ) Mediana: 19 ( 8; 30)
CURVA DE SOBREVIDA
Tiempo de seguimiento (años)
Terg R et al. AASLD 2002
n = 98
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
Tiempo (meses)
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216
sintomáticos asintomáticos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
a
Broome U et al Gut 1996
Probabilidad de sobrevida según la forma clínica
p < 0.001
Colangitis esclerosante primaria de conductos Biliares pequeños
CEP de vías biliares de pequeño calibre Criterios Diagnósticos
• Biopsia • Colangiografíanormal
• Colestasiscrónica• Exclusióndeotras
causasdeenfermedadhepática
VB pequeñas
VB grandes
P < .0001
15 0 3 6 9 12 Años Björnsson E et al. Gastroenterology 2008.
100
50
0
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
a Probabilidad de sobrevida según
el sector de la vía biliar comprometida
CEP. Incremento del riesgo de neoplasias.
Observado
Esperado
Riesgo
Esófago 0 0.1 0
Estómago 1 0.4 2.2
Intestino delgado 0 0.1 0
Colon-recto 12 1.2 10.3
Tracto hepatobiliar 53 0.3 160.6
Páncreas 5 0.3 14.3
N= 604 5.7 años (0–27.8)
Annika Bergquist et al. J Hepatol 2002.
Estrecheces en el árbol biliar
40% Estrechez dominante (< 1.5 mm)
15- 20% Desarrollarán
CCA
N=273Seguimiento76meses
Tischendorf J et al. Am J Gastroenterol 2007;102:107-14. Chapman R et al. Hepatology 2010;51:660-78.
CEP. Incremento del riesgo de neoplasias.
Duración de la CU Cancer colonrectal / displasia
BroomeUetalHepatol1995
%cancercolon
rectal/displasia
Enfoque terapéutico de la CEP
• Tratamientodelaenfermedadpropiamentedicha:– Tratamientomédico.– Tratamientoendoscópico.– Tratamientoquirúrgico:
• Trasplantehepático.• Reconstrucciónbiliar.
• Tratamientodelascomplicacionesrelacionadasconlacolestasis.
AUDC en el tratamiento de la CEP
• Evaluación:– Pruebasdelaboratorio→mejora– Sobrevida(?)– Incidenciadecáncer(?)
• n=105(13-15mg/Kg/día)• Mejoraellaboratorio• Sinbeneficio:
- Progresiónclínica- Progresiónhistologica- Sobrevida
AUDC en el tratamiento de la CEP en estadios precoces (I y II)
AUDC
Placebo
Lindor K et al NEJM 1997
0 1 2 3 4 5
100
60
40
0
80
20
Años
Sobr
evid
a lib
re d
e fa
lla t
erap
éuti
ca (%
)
P < 0.001
1 2 3 4 5 6 7 0 Años
AUDC Placebo
Lindor K et al. HEPATOLOGY 2009;50:808-814
CEP = 150 AUDC = 28-30 mg/kg/día
P < 0.01
100
0
80
60
40
20 Prob
abili
dad
de so
brev
ida
Consecuencias con altas dosis de AUDC en CEP
Terapia endoscópica
• Colangitis.• Prurito.• Colestasisasociadaaestrechezdominante*.• Litiasisenelconductohepáticocomún.• Estrechezdominanteysíntomasdealarma.
*Estenosisde<1,5mmenelconductobiliarcomúno<1mmenlosconductoshepáticos
Estrecheces dominantes Estenosis con un diámetro de 1.5 mm en el conducto biliar distal o de ≤ 1 mm en los
conductos intrahepaticos y extrahepaticos
Esfinterotomia
Dilatar con balon a 4 mm
Insertar stent de plástico (10 Fr)
A la semana 1 - 2
Redilatar ( 4 – 6 mm)
Seguimiento
Lindor KD et al. Am J Gastro 2015 AASLD GUIDELINES Hepatology 2010
Primera sesion de ERCP
Rupp C, et al. Gut 2019;0:1–9.
Efecto de la dilatación endoscópica en estrecheces dominantes
Programado A demanda
N = 286
– Única terapéutica potencialmente curativa
– Indicación poco frecuente (∼5%)
– Excelente sobrevida
– Recurrencia de la enfermedad (1 – 30%)
GraziadelLiverTranspl2002Bjoro&Schrumpf.JHepatol2004GautametalLiverTranspl2006
Trasplante hepático:
Recurrencia de la CEP luego del trasplante hepático
120 100 80 60 40 20 0
Alonso Veara et al. Lancet 2002
Colectomía n = 17
Colon intacto n = 133
Meses luego del trasplante
Rie
sgo
de re
curr
enci
a
100
60
20
Colectomía pre/durante Tx = 29
Colectomía post Tx = 32
Sin colectomía = 164
Recurrencia de la CEP luego del trasplante hepático
Alabraba E et al. Liver Transpl 15:330-340, 2009.
N= 230
Enfermedades por IgG4
• Correspondeal3–6%deltotaldeIgG.• Enfermedadinflamatoriasistémica.• InflamaciónlinfoplasmacíticaconcélulaspositivasparaIgG4,flebitisobliterativayexuberantefibrosis.
• Buenarespuestaalosglucocorticoides.
Zen et al. American Journal of Surgical Pathology 2004 (28);1193-1203.
Pancreatitis esclerosante
Pancreatitis autoinmune + pseudotumor inflamatorio
Pancreatitis esclerosante + colangitis esclerosante
Colangitis esclerosante
Pancreatitis autoinmune + colangitis esclerosante y pseudotumor inflamatorio
Colangitis esclerosante y pseudotumor inflamatorio
hepático
El espectro de colangitis y pancreatitis asociada a IgG4
Enfermedades relacionadas con IgG4
• Colangitis esclerosante • Colecistitis esclerosante • Fibrosis retroperitoneal (Enfermedad de Ormond) • Fibrosis mediastinal • Fibrosis mesentérica • Fibrosis pélvica • Fibrosis de las glándulas salivales:
– Tumor de Küttner. – Síndrome de Mikulicz (parotidomegalia con/sin aumento de
glándulas submandibulares). • Tiroiditis firosante (Tiroiditis de Riedel) • Pancreatitis esclerosante (pancreatitis autoinmune) • Dacrioadenitis esclerosante • Pénfigo vulgaris • Dermatitis atópica
• Manifestaciones biliares de enfermedad relacionada a IgG4.
• Predominio por el sexo masculino (8:1). • Ictericia obstructiva, prurito. • Compromiso pancreático en el 90%: anorexia,
esteatorrea, perdida de peso. • Historia de alergia/atopía; ↑IgE en 40 – 60%. • Presencia de EII sugiere CEP (5% de los
pacientes con CE IgG4 tienen EII).
Cuadro clínico de la colangitis esclerosante relacionada a IgG4
Beurs U, et al Dig Dis. 2015
CriteriosHISORtparaeldiagnosticodecolangitisasocidaaIgG4
CaracterísticasImagen
1.Unaomásestrechecesintrahepática,extrahepáticoproximalodelconductobiliarintrapancreáticoEstrechecesmigratorias
Serología 2.↑IgG4(≥135mg/dL)
Compromisodeotrosórganos
3.Páncreas,Fibrosisretroperitoneal,Renal,Glándulassalivales/lagrimales
Histología
4.Colangitisesclerosantelinfoplasmocitaria>10célulasIgG4(+)porcampo,patrónestoriforme
Respuestaalosesteroides
Normalizaciónbioquímicaoresolucióndelasestrecheces
Diagnósticodefinitivo=1+3,1+2+4,4Diagnósticoprobable=1+2
NakazawaTetal.SeminarsinLiverDiseaseVol.36No.3/2016.
Sin AUDC (n = 7)
Con AUDC (n= 30)
Sob
revi
da li
bre
de p
rogr
esió
n de
enf
erm
edad
Meses 140 120 100 80 60 40 20 0
CEP de vías biliares de pequeño calibre tratados vs no tratados
100
50
0
P= 0.9
Charatcharoenwitthaya P et al. Hepatology 2008;47:133-142..
AUDC 13-15 mg/kg/día
Rupp C, et al. Gut 2019;0:1–9.
Efecto de la dilatación endoscópica en estrecheces dominantes
Programado A demanda
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