Colestasis del Embarazo

Colestasis del Embarazo

MR 1 FREDY URETA CRUZ Hospital Santa Rosa Lima - Per

PrevalenciaLa prevalencia de la colestasis intraheptica del embarazo se diferencia por sus caractersticas geogrficas.ubicacin.La prevalencia estimada: Estados Unidos es de 0,001% a 0,32%.Chile 0,4%.Reino Unido 0,7%. Escandinavia 1,0% a 2,0%.Factores de riesgoOrigen tnicoAntecedentes familiares de enfermedad biliar. Hepatitis C, antes de la CI.Embarazo mltiple.Edad materna mayor de 35 aos.Variaciones genticas

Otros factores condicionantes:Deficiencias nacionales: selenio ha sido el ms investigado.

Cambios hormonales. Ms frecuentes en el invierno.Los niveles de selenio fueron menores en pacientes chilenos con CI. ms bajos en el invierno. Se atribuido a las variaciones estacionales en la dieta. Necesita ms estudio. Una deficiencia puede conducir a la formacin y secrecin defectuosa de bilis debido (cofactor para la oxidacin de las enzimas hepticas.) Nuevas Teoras.

-Genes de las protenas de transporte biliares ( ABCB4 , ATP8B1 y ABCB11 ).

-El ABCB4 , codifica la protena resistente a mltiples frmacos 3 (MDR3) P-glicoprotena.Es un transportador de fosfolpidos a travs la membrana canalicular del hepatocito, y las mutaciones puede conducir a la alteracin de la secrecin de cido biliar y la posterior elevacin de los cidos biliares.

-Apoptosis de trofoblastos placentarios puede contribuir CI.

Evidencias sugieren (estrgenos y progesterona). Varios estudios prestan apoyo a esta por la mayor incidencia en el tercer trimestre del embarazo, donde los niveles de estrgeno son ms elevados, tambin en embarazos con gestaciones mltiples.

-Informes de la recurrencia CI cuando se administra anticonceptivos que contienen progesterona a pacientes con una historia CI. -CI se resuelve despus del parto momento en que los niveles de hormonas se normalizan. -Alteraciones del metabolismo de la progesterona y la excrecin en pacientes con CI.

DIAGNSTICO

Prurito y Bioqumica (evidencia de disfuncin heptica). Descrito (prurito de todo el cuerpo, localizado en las palmas de las manos y las plantas de los pies, con un predominio nocturno.)

El prurito se precede a otras anormalidades fsicas o de laboratorio.El prurito generalmente mejora poco despus del parto.

Puede repita en 40% a 60% de los embarazos posteriores.

Prurito presente hasta el 20% de los embarazos; (Distinguir de otras condiciones)(hiptesis de que es causada por la acumulacin de sales biliares en la piel. menos frecuente. Ictericia y Esteatorrea. La elevacin del Acido biliar total. ms frecuente asociada con CI y ms sensible. Parecen aumentar hacia el tercer trimestre del embarazo. Por desgracia, amplio rango de valores que se utilizan para el diagnstico de CI.Mayor 2g/ml. -Otras anormalidades incluyen elevaciones de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina, gamma glutamil transferasa, y la bilirrubina. El glutatin S-transferasa (GST) es otro posible marcador diagnstico CI.

GST se cree ser un indicador de dao hepatocelular y puede ser ms sensible y especfica que algunos de los otros marcadores tradicionales de funcin heptica, incluyendo ALT, AST y FA. -Se eleva antes de la elevacin de cidos biliares. Puede ser utilizado para detectar CI antes de la gestacin. Relacin de cidos biliares . La bilis primaria el cido clico (CA) - cido desoxiclico (DCA), y quenodesoxiclico (CDCA).

En los embarazos normales, la proporcin de AC / CDCA es aproximadamente menos de 1,5.

CI la relacin entre CA / CDCA aproximadamente de 1,5:1.

El uso de la proporcin de cidos biliares se comprob que la relacin CA / CDCA poco apoyo dx- MAS EVIDENCIA Concentracin de cido biliar total y transaminasas.

IMPACTO EN EL FETO

Parto prematuroAspiracin de meconio Muerte fetal

Revisado 32 casos inform dos muertes fetales y un prematuro

Complicaciones analizadas en 56 embarazos: Tasa de mortalidad de 11%. tincin de meconio 27%, la frecuencia cardaca fetal anormal antes del parto, parto prematuro 36%.

Mayor riesgo hemorragia postparto por agotamiento de la vitamina K-dependiente causados por la disfuncin heptica.

Informan una tasa de muerte intrauterina general de 7% las muertes ocurre despus de 37 semanas de gestacin. -Reid R, Ivey K, Rencoret R, et al. Complicaciones fetales de la colestasis obsttrica. Br Med J 1976; 1 (6014): 870-2. -Alsulyman OM, Ouzounian JG, Ames-Castro M, et al. Colestasis intraheptica del el embarazo: el resultado perinatal asociada con la conducta expectante. Am J Obstet Gynecol 1996; 175 (4 Pt 1) :957-60. -Fisk NM, Piso GN. Resultado fetal en la colestasis obsttrica. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95 (11) :1137-43 El mecanismo de la muerte fetal es actualmente desconocido. - En ratas, la exposicin de los miocitos cardacos a Taurocolato provocan arritmias y alteracin de la contractilidad. Hiptesis de que las muertes fetales pueden ser causados por evento cardaco agudo causado taurocolato concentraciones de suero.

cidos biliares producen VC de las vasos corionicos. disminucin abrupta en el flujo de sangre al feto y oxigenacin fetal, Resultando asfixia del feto. Exactamente cmo CI provoca el parto prematuro es tambin incierto. Se demostr una mayor actividad contrctil en el miometrio de pacientes con CI.hiptesis de que el cido clico puede estimular la expresin del receptor de oxitocina. -Lee RH, Incerpi MH, Miller DA, et al. Muerte fetal sbita en chole-intraheptica estasis del embarazo. Obstet Gynecol 2009; 113 (2 Pt 2) :528-31. -Sentilhes L, Verspyck E, Pia P, et al. La muerte fetal en un paciente con intraheptica colestasis del embarazo. Obstet Gynecol 2006; 107 (2 Pt 2) :458-60. -Lee RH, Kwok KM, Ingls S, et al. Los resultados de embarazo durante colestasis intraheptica del embarazo. Am J Perinatolgy.FARMACOLOGIAVarias medicaciones se han estudiado en el tratamiento de la colestasis intraheptica del embarazo. El objetivo de estas terapias es promover la circulacin entero heptica de los cidos biliares de una manera que reduce su concentracin en el suero materno. Podra mejorar el resultado perinatal. Disminuir prurito materna y la funcin heptica.

Aun o hay medicamentos para disminuir el riesgo de muerte fetal.Carbn Activado El carbn activado es una sustancia porosa que se ha demostrado para absorber sales biliares, disminuir los niveles de bilirrubina, e inhibir la absorcin de cidos biliares.La comparacin del uso de carbn activado con placebo en 19 mujeres con CI. No hubo disminucin significativa en los sntomas de prurito, ni en la bioqumica.No se observaron efectos adversos en la madre ni en el feto.

La goma de guar es una fibra diettica que disminuye el conjunto de cidos biliares mediante la unin de Acd. Biliares en el lumen intestinal aumentando de este modo su eliminacin. Hay una escasez de los datos.

Colestiramina

-La colestiramina es una resina de intercambio anicnico que se une a los cidos biliares y disminuye su absorcin en el leon.-Eliminacin fecal de cidos biliares.

No mostraron resultados prometedoresPruebas de funcin del hgado tambin no mejoraron. Estudio aleatorizado estudio de 84 mujeres con CI que recibieron cido ursodesoxiclico (UDCA) y 8 g de colestiramina diario. La colestiramina fue eficaz en alcanzar una reduccin mayor que 50% en el prurito comparados con 66,6% de los sujetos en el grupo de AUDC. No disminuy significativamente las transaminasas, cidos biliares, aumento de bilirrubinas.Los efectos secundarios nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea, disminucin en la absorcin intestinal de las vitaminas solubles en grasa. debido a una menor circulacin enteroheptica de los cidos biliares con disminucin de la captacin en el leon. -Heikkinen J, Maentausta O, Ylstalo P, et al. Niveles de cidos biliares en suero en colestasis del embarazo durante el tratamiento con fenobarbital o colestiramina. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1982; 14 (3) :153-62. -Kondrackiene J, Beuers U, Kupcinskas L. Eficacia y seguridad de ursodesoxiclico cido frente colestiramina en la colestasis intraheptica del embarazo. Gastroenteritis loga 2005; 129 (3) :894-901. Dexametasona

Reduccin de los niveles circulantes de estriol se cree que incrementan la CI.

Dexametasona atraviesa la placenta y reduce DHEAS de las glndulas suprarrenales del feto. DHEAS es un precursor para la produccin placentaria de estriol.Un estudio observacional de 10 mujeres con CI tratados con dexametasona mostr resultados prometedores como todos los sujetos tenan una reduccin de prurito y una reduccin niveles de cidos biliares y transaminasas

Estudio de 130 mujeres con dexametasona, UDCA, o placebo y no mostr mejora en el prurito con dexametasona

Los sujetos NO. reduccin de transaminasas y un reporte de caso ha documentado empeoramiento de CI con dexametasona. Se ha asociado con una disminucin de peso. Los autores NO hacen favorecer el uso de este medicamento. -Diac M, Kenyon A, Nelson-Piercy C, et al. La dexametasona en el tratamiento de bstetricia colestasis: una serie de casos. J Obstet Gynaecol 2006; 26 (2) :110-4. -Glantz A, Marschall HU, Lammert F, et al. La colestasis intraheptica del embarazo: un ensayo controlado aleatorio para comparar la dexametasona y ursodesoxiclico cido. Hepatologa 2005; 42 (6) :1399-405.

Introduccin y objetivos Metanlisis (UDCA) sobre el prurito, los resultados de pruebas hepticas, y los resultados de los RN de mujeres con CIMtodosSe realiz una revisin sistemtica de 9 ensayos publicados aleatorios y controlados (3 cegado doble) que compararon los efectos del AUDC a otros frmacos, placebo o ningn tratamiento.Se analizaron 454 pacientes: 207 recibieron slo UDCA, 70 recibi slo placebo, 42 recibieron colestiramina, 36 recibieron dexametasona durante 1 semana y luego placebo durante 2 semanas, 65 recibieron S-adenosil-metionina, y 34 recibieron un tratamiento especfico.ResultadosEn agrupado analiza que el AUDC en comparacin con todos los controles, el AUDC se asoci con la resolucin total de prurito 7-74%, Reduccin de prurito 13-55% , Normalizacin de los niveles sricos de alanina aminotransferasa (ALT) 10-50% Y disminucin de la concentracin 11-52%.reduccin de los niveles sricos de cidos biliares 19-75%Nacimientos prematuros 24-79%Reduccin de sufrimiento fetal 25-86% Menor nmero de recin nacidos en la unidad de cuidados intensivos 25-98%

El cido ursodesoxiclico es un cido biliar natural 5% de los cidos biliares. Es menos txico ejerciendo sus efectos a travs de tres principales mecanismos.

-Reemplaza las sales biliares mas hidrofbicas y citotoxicas dentro de los hepatocitos por otras mas hidrofilicas.

-Inhibicin de la absorcin intestinal de cidos biliares mas hidrofbicos y modificaciones de la expresin de los antgenos de histocompatibilidad sobre la membranas de los hepatocitos. ( proteccin de los hepatocitos de la apoptosis )

-Disminucin de la secrecin biliar endgena de la bilis en pacientes con CI -Acta entre el 3er y 7mo da.-Disminuye las tasas de asfixia fetal y meconio tambin es poco clara. -Es bien tolerado por las madres, hasta el momento no hay efectos adversos.-Es ahora considerado el pilar del tx. DOSIS :

Se comienzan AUDC a una dosis de 300 mg tres veces diario Y dosis mxima de 15 mg / kg / da para controlar sntomas. Otros Antagonistas de la histamina, para aliviar el prurito. Dicho esto, no hay datos que demuestren que los antihistamnicos mejora los resultados del embarazo. .

RECOMENDACIONES:

-Existen Informes de muertes fetales despus de la normalizacin de los cidos biliares con el tratamiento mdico.

-Monitoreo fetal antes del parto dos veces por semana en el momento del diagnstico y continuar este hasta el parto.

-Una encuesta de obsttrica Hospitales en el 95% tienen alguna poltica para la atencin prenatal el seguimiento en los pacientes con CI. -Hay un nmero preocupante de informes de muerte fetal que ocurre dentro de unos pocos das de NST reactivo. Es un evento repentino en lugar de un proceso crnico causado por insuficiencia placentaria que se puede detectar indirectamente mediante pruebas ante parto.

- Esta en proceso un estudio del corazn fetal que puede indicar compromiso fetal y as terminar la gestacin. -Alsulyman OM, Ouzounian JG, Ames-Castro M, et al. Colestasis intraheptica del el embarazo: el resultado perinatal asociada con la conducta expectante. Am J Obstet Gynecol 1996; 175 (4 Pt 1) :957-60. 40. Fisk NM, Piso GN. Resultado fetal en -Lee RH, Incerpi MH, Miller DA, et al. Muerte fetal sbita en chole-intraheptica estasis del embarazo. Obstet Gynecol 2009; 113 (2 Pt 2) :528-31. -Sentilhes L, Verspyck E, Pia P, et al. La muerte fetal en un paciente con intraheptica colestasis del embarazo. Obstet Gynecol 2006; 107 (2 Pt 2) :458-60. 83. Saleh MM, Abdo KR. El consenso sobre la gestin de la obstetricia colestasis: encuesta nacional del Reino Unido. Br J Obstet Gynaecol 2007; 114 (1) :99-103. -Un Matos, Bernardes J, Ayres-de-Campos D, et al. Preparto cerebral fetal La hemorragia no predicho por los mtodos de vigilancia actuales en la colestasis del embarazo. Obstet Gynecol 1997; 89 (5 Pt 2) :803-4.

Los autores tambin recomiendan terminar gestacin de los pacientes con CI a las 37 semanas. . Lee RH, Kwok KM, Ingls S, et al. Los resultados de embarazo durante la e colestasis intraheptica del embarazo. Am J Perinatol 2008; 25 (6) :341-5. Objetivo si terminar gestacin a las 37 semanas altera los resultados adversos del embarazo en pacientes latinas.Los sujetos fueron clasificados en tres grupos: