enfermedad renal crónica en el receptor de trasplante renal dr. gregorio t. obrador vera, m.p.h....
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Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal
Dr. Gregorio T. Obrador Vera, M.P.H.
Escuela de Medicina, Universidad Panamericana (México, D.F.)
División de Nefrología, Tufts-New England Medical Center (Boston)
Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal
Aplicabilidad de la definición y clasificación de la ERC de las Guías K/DOQI a receptores de Tx renal.
● Cálculo de la tasa de FG en receptores de Tx renal.
● Aplicabilidad de las recomendaciones K/DOQI para el tratamiento de la ERC en receptores de Tx renal.
Definición de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
● Daño renal de ≥3 meses, definido por alteraciones estructurales o funcionales del riñón manifestadas por anormalidades:
♦ Patológicas; o♦ En estudios de imagen; o♦ En estudios de laboratorio (sangre u orina).
Se acompañen o no de disminución de la FG, pero que puedan resultar en una reducción de la FG.
● FG <60 mL/min/1.73 m2 por 3 meses, acompañada o no de otros marcadores de daño renal.K/DOQI CPGs for CKD: Evaluation, Classification and StratificationAm J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002Levey et al, Kidney Int 67:2089-2100, 2005
Los Receptores de Trasplante Renal Tienen ERC
Levey et al, Kidney Int 67:2089-2100, 2005
Clasificación de la ERC
Levey et al, Kidney Int 67:2089-2100, 2005
Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal
Aplicabilidad de la definición y clasificación de la ERC de las Guías KDOQI a receptores de Tx renal.
Cálculo de la tasa de FG en receptores de Tx renal.
● Aplicabilidad de las recomendaciones K/DOQI para el tratamiento de la ERC en receptores de Tx renal.
Cálculo de la Tasa de FG en Receptores de Tx Renal
● Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005.
● Gaspari et al, AJT 4: 1826, 2004.
● Raju et al, Clin Transplant 19: 259, 2005.
● Poge et al, AJT 5:1306-11, 2005.
● White et al, JASN16: 3763, 2005 (Cistatina C).
● Poggio et al, AJT 6:100-108, 2006.
Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable?
Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005
● 476 aclaramientos de inulina en 284 receptores de Tx renal con función renal estable y sin tomar medicamentos que inhiben la secreción tubular de Cr.
● Evaluar la tasa de FG medida con aclaramiento de inulina y la calculada con varias fórmulas.
● Sesgo (bias):♦ Absoluto: diferencia promedio entre tasa calculada y medida.♦ Relativo: diferencia porcentual entre tasa calculada y medida.
● Precisión (accuracy):♦ % de valores de FG calculada entre ± 30% y ± 50% del valor
medido.
Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable?
Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005
Predicting GFR Rate in Kidney Tx: Are the K/DOQI Guidelines Applicable?
Mariat et al, AJT 5: 2698, 2005
Precisión 30%
Precisión 50%
Validez de la Tasa de FG con la Fórmula Abreviada del MDRD
No. de Pacientes
Sesgo Absoluto
Sesgo Relativo
Precisión ± 30%
Otros
MDRD 1628 + 3.8 + 11.5% 90% MDRD > CG
Mariat 284 (476) + 3.8 + 8.1% 73% MDRD > CG
Poggio 209 - 2.6 - 53% (± 20%) MDRD > CG
Poge 95 + 9.2 - 67% MDRD > CG
Gaspari 81 + 6.5 + 6.8% 76% (± 20%)Walser > MDRD >
CG
Raju 81 (152) + 11.4 - 66%CG > MDRD >
Walser
White 117 - 10.0 - 13.1% 74%Cys-C > CG >
MDRD > Walser
Estimating GFR in Kidney Tx: A Comparison Between SCr and Cys-C Based MethodsWhite et al, J Am Soc Nephrol 16: 3763, 2005
● 117 receptores consecutivos de Tx renal en el Ottawa Hospital, con función renal estable al menos 5 meses post-Tx.
● Comparación de la tasa de FG medida con Tc-DPTA y la calculada con 7 fórmulas basadas en la Cr sérica y 4 fórmulas basadas en la Cistatina C.
Estimating GFR in Kidney Tx: A Comparison Between SCr and Cys-C Based MethodsWhite et al, J Am Soc Nephrol 16: 3763, 2005
Estimating GFR in Kidney Tx: A Comparison Between SCr and Cys-C Based MethodsWhite et al, J Am Soc Nephrol 16: 3763, 2005
Razones de la Menor Precisión de las Fórmulas en Receptores de Tx Renal
● Las fórmulas no fueron obtenidas en receptores de Tx renal sino en pacientes con ERC de otras causas: ♦ Posible efecto sobre la masa muscular de los episodios de
rechazo agudo, la dosis acumulada de esteroides y el tiempo previo de diálisis.
● El número de nefronas del donador no se tomó en cuenta.
● Diferencias en las técnicas de medida de la Cr sérica y falta de calibración para medirla.
¿Debemos Usar Fórmulas para Estimar la FG en Receptores de Tx Renal?
● A pesar de las limitaciones, las fórmulas permiten una estimación razonable de la FG, la cual es útil en el tratamiento de estos pacientes.
● Aunque cualquier fórmula se puede usar, la versión abreviada de la del MDRD parece ser más precisa.
● En algunas situaciones puede ser necesario medir directamente la FG (p. ej., extremos de edad o masa corporal, enfermedades del músculo esquelético, dieta vegetariana, ensayos clínicos).
Perico et al, AJT 5: 1175, 2005
Enfermedad Renal Crónica en el Receptor de Trasplante Renal
Aplicabilidad de la definición y clasificación de la ERC de las Guías KDOQI a receptores de Tx renal.
Cálculo de la tasa de FG en receptores de Tx renal.
Aplicabilidad de las recomendaciones K/DOQI para el tratamiento de la ERC en receptores de Tx renal.
Plan de Acción para el Manejo de la ERC
Kidney Int 62:1875-83, 2002
ERC en Receptores de Tx Renal
● Karthikeyan et al, AJT 4:262, 2003.
● Gill et al, Kidney Int 2193-2000, 2002.
ERC en Receptores de Tx Renal Karthikeyan et al, AJT 4:262, 2003
● Estudio transversal de 459 receptores de Tx renal del Ottawa Hospital que sobrevivieron al menos 6 meses.
● Determinar la prevalencia de:♦ ERC en base a la clasificación K/DOQI.♦ Complicaciones en cada estadio ERC.♦ Tratamiento de la ERC.
La Mayor Parte de los Pacientes Tienen ERC en Estadios 3 y 4
La Prevalencia de Complicaciones Aumenta al Disminuir la FG
Control de la HTA
60%
83% 87% 89%100%
50%59%
36%36%
10%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5
Prev. de HTA HTA Descontrolada
Control de la HTANúmero de Antihipertensivos
50%
22% 15% 11%
30%
40%32%
15%
20%
24%
30%
36%67%
14% 24%38% 33%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5
0 1 2 >=3
Control de la AnemiaUso de Epo
0%3%
7%
0% 0%
22%
33%
50%
33%
27%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5
Hb <11 Hb <11 y No Epo
Control de la AnemiaNiveles de Ferritina y Sat. de Transferrina
100%
35%
0%
54%
38%50%
42%
25%32%
19%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5
Sat. Transferrina <20% Ferritina <100
Control de las Alteraciones del Ca/PO4
0%
71%
100%
0%
77%
0%0% 0%
30%
100%
56%
100%
67%
50%
75%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5
Ca <8.7 / No Ca PO4 >4.5 / No quelante PTH >150 / No calcitriol
Control de la Hiperlipidemia
100%
71% 73%
50%
82%
100%
50%42%44%
30%
40%
65%71%73%
80%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5
Rx Hipolipemiante Rx / LDL >100 No Rx / LDL >100
ERC en Receptores de Tx Renal Gill et al, Kidney Int 2193-2000, 2002
● Comparar marcadores del tratamiento pre-diálisis en la población general de pacientes con ERC y en receptores de Tx renal con fallo del injerto que retornan a diálisis.
● Marcadores al inicio de la diálisis:♦ Hematocrito.♦ Uso de Epo prediálisis.♦ Albúmina sérica.♦ Tasa de FG.
El Hematocrito Promedio al Inicio de la Diálisis fue de 27.5%
Sólo el 35% Recibieron Epo en la Fase de Prediálisis
La Albúmina Sérica Promedio fue de 3.3 g/dL
La FGe al Inicio de la Diálisis fue de 8.4 ml/min
La Reducción Progresiva de la FG Impacta en los Resultados Post-Tx
0
2
4
6
8
10
12
>90 89-60 59-30 < 30
Per
cen
t L
oss
year graft loss 10 year patient death 10
(10) (96)
(142)
(35)
Marcen et al, Transplant Proceed 37:3718, 2005
Plan de Acción del Tratamiento de la ERC
EstadioERC
Definición
Plan de Acción
ERC no Tx (-Tx) ERC con Tx (+T)
1Daño renal o post-Txcon FG normal o ↑(≥90 ml/min)
Diagnóstico y tratamiento de la ERC
Tratamiento de comorbilidades
Retrasar la progresión
Reducción de riesgo CV
Diagnóstico y tratamiento de la ERC
Tratamiento de comorbilidades
Retrasar la progresión
Reducción de riesgo CV
Estimar la tasa de progresión
Evaluar y tratar las complicaciones de la ERC previa y la post-Tx
Tratar aspectos específicos del Tx
2Daño renal o post-Txcon ↓ leve de la FG (60-89 ml/min)
Estimar la tasa de progresión
3↓ moderada de la FG(30-59 ml/min)
Evaluar y tratar las complicaciones
4↓ severa de la FG(15-29 ml/min)
Preparar para la terapia renal sustitutiva
Si hay evidencia de progresión de la ERC, preparar para la terapia renal sustitutiva (educación del paciente y su familia, colocar acceso para diálisis, considerar re-Tx como primera opción)
5Fallo renal(<15 ml/min)
Terapia de remplazo (si tiene manifestaciones de uremia)
Terapia sustitutiva (si tiene manifestaciones de uremia)
KDIGO Tx Controversies Conference, Lisboa, 2006
Conclusiones
● Se debe considerar que los receptores de Tx renal tienen ERC.
● La función renal (tasa de FG, proteinuria) se debe evaluar periódicamente.
● A pesar de las limitaciones, varias fórmulas proveen una estimación razonable de la FG, lo que permite clasificar la ERC y optimizar el tratamiento en base a las recomendaciones K/DOQI.
● Este cambio de paradigma es probable que se asocie con mejores resultados del Tx renal a mediano y a largo plazo.
● Se requieren más estudios sobre el tratamiento óptimo de la ERC en los receptores de Tx renal.
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