enfermedad renal aguda y crónica en el embarazo y riesgo fetal

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Enfermedad renal aguda y crónica en el embarazo y

riesgo fetalLeslie Araya Roos

Becada de NeonatologíaNoviembre 2018

1.  Enfermedadrenalcondiagnós3copregestacional

2.  ERCdiagnos3cadaenembarazo3.  Enfermedadrenalqueseproducedurante

embarazo

•  Incidenciavariable:1/20.00a1/50–  Faltadeconsensoendefinición–  Dificultadeseninterpretaciónexámenes–  Factoresregionales–  Noreconocidohastaqueessevera–  Desconocimientoestadobasaldelapaciente

–  Podríaaumentarpor>edadmaternaconfactoresderiesgo(Diabetes,PE,HTA)ydepacientesconERC

Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016

E3ología

•  36%Sdhipertensivo•  Dospeak

–  Precoz:abortosép3co,hiperemesisgravídica(NTA)–  Tardío:SHE,hemorragias,AFLP,SHU,sepsis

•  Varíasegúnregión:–  Subdesarrollado:sepsisyhemorragia–  Desarrollado:SHE,enfrenalprimaria,

microangiopa^atrombó3caehígadogradoagudo

•  Enfrenalcrónicanodg

Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016

Riesgosenembarazo

Maternos•  Empeorarfunciónrenal

(1/3norecuperasufunciónbasal)

•  EmpeoramientoHTAyproteinuria

•  DesarrolloSHE•  PersistenciaHTAcrónica•  Muerte:17,4-31%

Fetales•  Prematurez•  RCIU•  Herenciaenfermedadde

basematerna•  Malformacionesen

nefropa^adiabé3ca•  Efectosadversosde

tratamiento•  NecesidadUCIN•  Muerteperinatal

Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015

Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015

<34 sem

<37 sem

•  EtapaIyII–  RiesgodePE,PP(tardíos)–  Raroprogresión

•  EtapaIII–  20-30%deteriorofunciónrenal–  >75%PP,50%<34sem

•  EtapaIVyV–  Malnutrición,anemia,balanceCa/p/PTH,acidosis–  50-75%deteriorofunciónrenal–  100%PP

Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015

•  Embarazadasconenfermedadrenalprevia:efectosenfunciónrenaleimpactoenresultados.

•  Idealmenteevaluaciónpreconcepcional•  HTA:>riesgodedeteriorofnrenal,PE,PP,

RICU,mortalidadperinatal.•  Conocercambiosfisiológicos

Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010

Anatomíayfisiologíarenalenembarazo

Hemodinamiarenal

Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010

Vasodilatación:

•  Pg, E4, ON, relaxina

↓ PA, ↑ GC

•  ↑ flujo renal

↑ filtración glomerular

•  Hiperfiltración sin ↑ pr intraglomerlar

↑ FSR hipertrofia glomerular

↑ 1 cm longitud

renal

↑ volumen renal hasta

30%

Tractourinario

Dilatación cálices, pelvis y uréteres • Mecanismos hormonales y mecánicos

Estasia del TU

> riesgo de bacteriuria asintomática de progresar

a PNA

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Regulaciónácidobase:

Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010

Prostaglandina estimula centro

respiratorio

Aumenta VT • pCO2 40mmHg se

considera retención • > excreción bicarbonato

renal: 20-22mEq/L • AG normal 8,5±2,9

Alcalosis respiratoria

Metabolismodelagua

Relaxina.

Cambios en osmoregulación,

> tasa filtración glomerular y

vasodilatación

Osm 5-10 mOsm/k, ↓ natremia Cambio de

umbral de sed y AVP

Vasopresinasas placentarias:

↑metabolismo AVP

D insípida transitoria

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Regulaciónvolemia

↑6-8L, 4-6L extracelular

↑ Plasma 50%

Balance Na + 2-5mEq/dia: acumula 900 mEq

•  Vasodilatación del 1er T •  + RAA: retención Na y agua

NO hay evidencia de hipervolemia

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Cambiosanatómicos

Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016

Cambiosfisiológicos

Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016

Evaluacióndefunciónrenal

•  ↑ Tasadefiltraciónglomerularyclcrea40-65%à↓ crea3ninaplasmá3ca

•  FórmulaCockrodnoesú3l:pesocomoes3macióndemasamuscular

•  FórmulaMDRD:u3lizasc

Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010

No embarazo Primer T Segundo T Tercer T

Promedio 0,83 mg/dl 0,74 mg/dl 0,58 mg/dl 0,53 mg/dl

Límite superior 0,96 mg/dl 0,90 mg/dl 1,02 mg/dl

•  Cista3naC:–  Independientedeedad,masamuscular,peso,

talla.–  Nohayestudioenembarazo

•  Clearancedecreaenorinade24hrslomásvalidado

Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010

Proteinuria• Tasadefiltraciónglomerularàseexcedetransportetubularmáximoà↓reabsorción• Excrecióndeglucosa,aa,calcio,proteínas• Límite300mg/día(150pregestacional)

–  Orina24hrs–  Dips3ck:variacionesencocetración.Subdiagnos3ca–  Proteinuria/crea3ninuria:subes3mavaloreslímite

(250-400mg)

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Cambiosenlaboratorio

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ERC

•  DefiniciónERC–  Alteraciónmorfológica,imágenesofuncional.–  Tasadefiltraciónglomerular<60ml/minpor3m

•  Creadisminuyecondañode50%parénquima

•  3%demujeresenedadfér3l•  Fer3lidadyresultadodeembarazodepende

defunciónbasalmásquedelae3ología–  En3dadesheterogéneasà“síndrome”

Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010 Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015

–  Crea1,2-1,4mg/dl:16%deteriorofnrenal–  Crea1,4-2,5mg/dl:20-30%PEyPP,↓ClCrea

50%–  Crea>2,5mg/dl:70%PP,40%PE,40%TRR–  Proteinuria:>deteriorofunción

•  RCIU:↓ aporteproteínasy↓ flujoplacentario

–  HTA:PPydeteriorofunciónrenal

Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010

DeterioroirreversibleenERCpregestacional• Exacerbacióndisfunciónendotelial• Alteracionesfuncióninmune• Estadoinflamatorio• Agregaciónplaquetaria• Formacióntrombodefibrina• Coagulaciónmicrovascular• Aumentodeproteinuria

Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010

ERCasociadoaenfermedadsistémica-Diabetes

•  DM1sinalbuminuria:35%PP,6%PE•  Microalbuminuria+fnnormal:>60%PP,42%PE•  Nefropa^adiabé3ca(>10añosDM):90%PP,

64%PE•  FunciónbasalalteradaeHTA:deteriorofnrenal•  NohayestudioenDM2+embarazo•  Probablemente>malformaciones

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ERCasociadoaenfermedadsistémica–Nefri3slúpica

•  ConsideracionessimilaresenniveldefunciónrenalyPA

•  Evoluciónimpredecible•  Exacerbacionesà>muertefetalymaterna•  Muertefetal25-50%siembarazoocurrecon

enfermedadac3va•  TransferenciamaternadAcàBloqueoAVen

feto,lesionesenpiel

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•  Acan3fosfolípidos(an3cardiolipinas,an3coagulantelúpico):50-75%muertefetal–  >40GLP:AAS80-325mg

•  SHEsimilaraPE:HTA,proteinuriayfallarenal–  <20sem,ocilindroshemá3cos:exacerbaciónLES

•  Eventostrombó3cos:TVP,TEP,IAM,AVE•  TTOmaterno:

–  Cor3coides,aza3oprina,hidroxiloroquina–  Nousar:ciclofosfamida,micofenolato

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ERCdiagnos3cadaduranteelembarazo

•  Mayordetecciónpor:–  Seguimiento–  ControldePAseriado–  Aumentodeproteinuria–  RiesgodePE

•  DiqcilDDconPEporcambiosfisiológicos–  Inicioantesdelas20sem–  Doppleruterinanormalymarcadores

angiogénicos+(sFlt-1yPIGF)Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010

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Enfermedadrenalquesedesarrollaenelembarazo

•  AKIasociadoaembarazo1/20.000•  PrincipalmentePE,HELLPyhemorragias•  Otrascausas

–  Microangiopa^atrombó3ca–  NTA–  Hígadograsoagudo–  Obstruccióntractourinario

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•  Preeclampsia–  Fibrinaotrombosenmicrovasculatura–  RaroAKIenPEyE–  HELLP:10-20%dePE,3-15%asociadoaAKIà

40-60%delosAKIasociadosaembarazo•  RaroevoluciónaERC

Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016

•  Hígadograsoagudodelembarazo(AFLP)–  Fallahepá3carápidamenteprogresiva–  Disfunciónmitocondrial–  50%PEasociada–  ↑ Transaminasas,↑bilirrubina,↓fibrinógeno,

coagulación,hipoglicemia,trombopenia,fallarenal(inhbetaoxidaciónrenal)

–  DDconHELLPàfallahepá3ca:hipoglicemia,encefalopa^a,trastornodecoagulación

–  Mortalidad1/3àINTERRUPCIÓN

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•  Microangiopa^atrombó3ca–  PTTySHU–  Clasificaciónàtosegúnfisiopatología

•  Disregulacióndelcomplemento•  DéficitADAMTS13•  Otrosmecanismos:verotoxina,déficitVEGF

–  DDconHELLPyconhígadograsoagudo

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(LES/SAF)

(HTA)

(CID)

•  Necrosiscor3calaguda–  Asociadoadeplecióndevolumen(hiperemesis

gravídica,hemorragiaobstétrica)+nefrotóxicos–  Puederequerirdiálisis

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ERCT-Diálisis

•  Reducciónfer3lidad:↓LHàAnovulación•  Malosresultados,sólo42-60%RNV.à>75%•  AsociadoaPP85%,PE,RCIU•  Mantenerurea30-50mg/dl(PHA):aumentar

hrsdediálisis•  TtoHTA,anemia,nutrición,vitaminaD•  Considerarajustededosissegúnfnrenal•  ProfilaxisPEconAAS

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ERCT-Trasplante

•  Menstruación1-12mposttrasplante•  Menosriesgoqueendiálisis,peroaúnaltos•  AsociadoaPP45-60%,RCIU,PE30%•  Ajustedean3hipertensivosyde

inmunosupresores•  Noafectaalinjerto

Podymow, Obstet Gynecol Clin N Am, 2010

Manejo

•  Mul3disciplinario•  Dificultadesendiagnós3co•  Varíasegúne3ologíayclínica•  Manejodesoporte:

–  Nutrición:proteínas1–0,8g/k/día–  Fluidosóp3mos–  Corregirelectrolitos–  Ajustardosis(magnesio)

Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016 Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015

•  Proteinuria–  IECAyARAIIcontraindicados–  Rangonefró3co:HBPM–  Administraralbúmina:>proteinuria

•  ManejoHTA:–  Reduceriesgomaterno¿obje3vo?–  Ajustarto($IECAyARAII)

•  TRR:1/10.000embarazosà60%deAKI–  HD,PD,TRRcon3nua–  Usarumbralmásbajo¿cuánto?

Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016 Piccoli, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015

Terapiaespecífica

•  NTA:noexiste.•  Nefri3sinters3cial:$fármacocausante,

cor3coidesencasosseleccionados,considerarotrascausas(infección,sarcoidosis,uvei3s)

•  Glomerulonefri3s:cor3coideseIS•  HELLP,AFLP:Interrupciónembarazo•  HELLP:controver3dorecambioplasma,

cor3coides•  TMA:recambioplasmaendeficitADAMTS

Acharya, Obstet Gynecol Clin N Am, 2016

Conclusión

•  Altamorbimortalidadmaternayfetal•  Principale3ología:complicaciones

hipertensivasdelembarazo(HELLP)•  Funciónbasal,HTAyproteinuriasonclaves

enelpronós3co•  Faltanconsensosendiagnós3coy

clasificación•  Lamejorformademejorarresultados:

prevenciónydetecciónprecoz

Enfermedad renal aguda y crónica en el embarazo y

riesgo fetalLeslie Araya Roos

Becada de NeonatologíaNoviembre 2018