enfermedad de carrión y compromiso cardiovascular · pdf file ·...

EnfermedadEnfermedad dede CarriCarrióónn yy compromisocompromiso cardiovascularcardiovascularMaguiMaguiñña, Franco,a, Franco, HenriquezHenriquez,, BreBreññaa

20052005

DiseaseDisease causedcaused byby BartonellaBartonella speciesspeciesinin humanshumans

• B grahammi Uveitis neuroretinitis• B elizabethae Endocarditis• B vinsonii subs

berkhoffii Endocarditis• B vinsonii subs

arupensis Fever in a patientwith valvulopathy

DiseaseDisease causedcaused byby BartonellaBartonella speciesspeciesinin humanshumans

• B henselae CSD, BA, peliosis hepatisendocarditis, bacteremia,neuroretinitis

• B clarridgeaie CSD ( serology)• B bacilliformis Carrion’ s disease (acute

Oroya and verruga peruana• B quintana BA, endocarditis, trench fever

chronic bacteremia

ClinicaClinica Enfermedad de CarriEnfermedad de Carrióónn20022002--20052005 DrDr MaguiMaguiññaa

• Asintomática• Pig agudo leve• Pig agudo clásico no complicado• Pig agudo clásico complicado• Pig agudo recurrente• Pig agudo y luego fase eruptiva• No pig agudo y luego fase eruptiva• Fase eruptiva y luego retrocesión aguda• Fase eruptiva recurrente• Sindrome reumatoide ??

11% Bartonelosis aguda

37% verruga precedidade síntomas

31.5% verruga sinhistoria de fase aguda

20.5 % asintomáticos

Espectro Clínico de laBartonelosis

Estudio cohorte 1997-1999690 pobladores127 casos seroconvirtieronT.I. 12.7% pers/año

Chamberlin, Laughlin, et al. JID 2002

ENFERMEDAD DE CARRION(ENFERMEDAD DE CARRION( ““((SIDA CHOLOSIDA CHOLO”” ))

La fase aguda debido a una depresion de laimmunidad celular transitoria presenta en untercio de los pacientes superinfecciones pordiversos germenes: salmonellosis tifica y notifica, reactivacion de toxoplasmosis, sepsis porShigella, estafilococo, enterobacter,Pseudomona, Histoplamosis diseminada,neumocystosis, Tbc reactivada(antes y hoy),malaria, hepatitis B, etc.

FIEBRE DE LA OROYAFIEBRE DE LA OROYA

• Complicaciones no infecciosas:• Anasarca• Cardiovasculares• Neurológicas• Pulmonares• Hematológicas• Hepáticas• Renales

Estudios anteriores:Estudios anteriores: ComplicacionComplicacionPericardicaPericardica

• SOLO SE MENCIONA EN AUTOPSIAS:ODRIOZOLA, CUADRA, WEINMAN.

• PEREZ ARANIBAR EN 1957: “ALTERACIONES CARDIOVASCULARESEN E CARRION EN 10 CASOS AGUDOSNO MENCIONA NADA SOBREDERRAME PERICARDICO

• ( Perez Aranibar, Rev. Viern Med. 1957,8(1) 393-403

Estudios anteriores:Estudios anteriores: ComplicacionComplicacionPericardicaPericardica

• PERALTA 1972: UN CASO AGUDOSEVERO DE CARDIOMEGALIA YINSUFIC.. CARDIACA

• RX TORAX DOBLE CONTORNO• (Peralta, Biaggioni, Arch Per Patol Clin

1972, 26(4):93-103

Cuarto casoCuarto caso clinicoclinico ToxoplasmosisToxoplasmosisy fase aguda:y fase aguda:

• Paciente varón 28 años, ViAJO A sierra deChimbote, ingreso 1l 18-6-91 Pig de 15 diasfiebre,ictericia, polipnea, crepitantes, 45% ++ bbHt 21.Evolución tórpida polipnea,cianosis,excitación psicomotriz, SDRA, fallamultiorgánica, Rx torax patron intersticial difuso,VIH (-), Eco: derrame pericardico severo, Elisa +Igm toxo, Tx pirimetamina+ clinda, dopamina.Ceftaz+ fallece.

• Necropsia: Miocarditis Toxoplasma gondiii

MaguiMaguiñña y col.a y col.

• 68 pacientes en fase aguda– Falla cardiaca en 14 pacientes– Efusión pericárdica: 7 pacientes– Anasarca: 4 pacientes– 1 caso de miocarditis por Toxoplasma (diagnóstico

post morten)

• Maguiña relata otro caso de fase agudacomplicada con insuficiencia cardiaca severaque desarrollo perimiocarditis por Toxoplasmagondii con buena respuesta a tratamiento

Revista Médica Herediana 1998 09 (1)14-20

Clinical Infectious Diseases 2001; 33:772–9

Compromiso PericCompromiso Pericáárdicordico

Maguiña reporta desde 1991,hasta 65 % de algún grado depericarditis en fase aguda.

Franco en 13 de 23 que se lesrealiza ecocardiografía (56,5%) ytaponamiento en 4 de 23(17,4%)

El líquido pericárdicogeneralmente es exudado, conpredominio LMN, glicemianormal. Hasta el momento NOSE HA AISLADO Bartonellabaciliformes de fluido pleural.

Franco, MaguiFranco, Maguiñña. HNCHa. HNCH -- 19981998

• Reporte de 40 casos de bartonelosis aguda enforma retrospectiva entre 1987 y 1997 en el HNCH

• 67,5% (25) presentaron complicacióncardiovascular– Insuficiencia cardiaca congestiva: 62,5%– Edema agudo de pulmón 40%– PERICARDITIS EFUSIVA: 32,5% 13/40 Y

56,5% (13/23 en quienes se realizó ecografía)Taponamiento cardiaco en 30,7%

– Shock Cardiogénico en 15%• Un paciente con miocarditis aguda por

Toxoplasma gondii• Un paciente presentó IMA

Complicaciones cardiovasculares en la fase agudaComplicaciones cardiovasculares en la fase agudade lade la bartonelosisbartonelosis HNCH 1987HNCH 1987--1997 Franco,1997 Franco,

MaguiMaguiññaa

Distribucion de pacientes por grupo etario

Grupo etario

14a - 24 años 24 / 40 (60%)

14a - 35 años 36 / 40 (90%)

Complicaciones cardiovasculares en la faseComplicaciones cardiovasculares en la faseaguda de laaguda de la bartonelosisbartonelosis HNCH 1987HNCH 1987--19971997

Signos cardiológicosSignos N° pac %Soplo sistolico 37/40 92.5Polipnea 35/40 87.5Hepatomegalia 35/40 87.5Taquicardia 32/40 80Hipot. Severa 20/40 50Crepitos pulm. 14/40 35R, hepatoyugular 14/40 35Ingurg, yugular 11/40 27.5Edema localizado 10/40 25Anasarca 4/40 10

Complicaciones cardiovasculares en la faseComplicaciones cardiovasculares en la faseaguda de laaguda de la bartonelosisbartonelosis HNCH 1987HNCH 1987--19971997

Complicación cardiovascular: Frec. %

Insuficiencia cardiaca 25 / 40 62.5Edema Agudo Pulmonar 16 / 40 40.5Efusión pericardica 13 / 23 56.5Taponaniento cardiaco 4 / 23 17.4Shock cardiovascular 6 / 40 15Miocarditis 5 / 40 12.5Infarto miocardio agudo 1 / 40 2.5

Complicaciones cardiovasculares en la faseComplicaciones cardiovasculares en la faseaguda de laaguda de la bartonelosisbartonelosis HNCH 1987HNCH 1987--19971997

CONCLUSIONES

-Compromiso cardiovascular mas importante: IC,efusiónpericardica,y algunos casos de tap. Cardiaco.

-La complicacion CV mas frec.fue IC, pericarditis efusivashock cardiovascular se reconoce como una complicaciónfrec,de la fase aguda de la bartonelosis.

-La complicación taponamiento cardiaco se asocio estadis-ticamente significativa a mayor letalidad.

-El liquido pericardico fue de tipo exudativo > de casos.

Complicaciones cardiovasculares en la fase agudaComplicaciones cardiovasculares en la fase agudade lade la bartonelosisbartonelosis HNCH 1987HNCH 1987--19971997

-La anasarca se relaciono estadisticamente con desarrollo detaponamiento cardiaco y > letalidad.

-En la ecocardiografia la efusion pericardica fue el hallazgomas frecuente.

-Se diagnostico miocarditis por T.gondii. en un pacienteotros tuvieron Dx sugerente de miocarditis.

-La mortalidad de esta enfermedad es todavia alta considerando las actuales posibilidades diagnósticas y terapeuticas.

Complicaciones CARDIOVASCULARES 2003Complicaciones CARDIOVASCULARES 2003

• Falla o insuficiencia cardiaca 62.5%• Pericarditis efusiva 56.5%• Edema agudo pulmonar 40%• Taponamiento cardiaco 17.5%• Choque cardiovascular 15%• Myocarditis 2.5%

Franco, Maguiña (1997)

SignosSignos cardiolcardiolóógicosgicos• Soplo sistólico 92.5%• Polipnea 87.5%• Hepatomegalia 87.5%• Taquicardia 80%• Hipotensión ortost. 7/10• Hipot. Severa 20/40(50%)• Crepitos pulmonares 35%• Ref. hepatoyugular 35%• I. yugular 27.5%• Edemas Localizado 25%• Edema :anasarca 10%

• El liquido pericardico fue de tipo exudativo en lamayoria

• El taponamiento cardiaco se asociosignificativamente a mayor letalidad, RR : 20 (I.C. 95%, , P: 0.00226

• .• Se diagnostico miocarditis por T gondii, otros

cuatro tuvieron dx siugerente de miocarditis,siendo la presentacion en estos casos de I.cardiaca.

• La Anasarca se relacionoestadisticamente con el desarrollo detaponamiento cardiaco RR = 10.5, p0.023.

• La Anasarca se asocio estadisticamente amayor letalidad

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

• Taquicardia sinusal 32.1%• Onda T plana 10.7%• Depresión St 7.1%• Qt prolongado 3.6%• Bloqueo AV 1 grado 3.6%• Complejos pequeños 14.3%• Alternancia electrica 10.7%• Bradicardia + invers T 3.6%• Elevac St + invers T 3.6%• Extras. Auricular 3.6%• Onda T picuda 3.6%• Normal 28.6%

• La alteración +++ EKG fue la taquicardiasinusal, alternancia electrica y complejosQRS de bajo voltaje.

• Ecocardiograma: efusion pericardica +++,otros signos de miocarditis y fracciones deeyeccion

EKG: AlternanciaAlternancia elelééctricactrica V1V1--3 y3 y trastornotrastorno dede repolarizacirepolarizacióónn

CompromisoCompromisoMiocMiocáárdicordico

• Infecciones oportunistas por toxoplasma• Maguiña reporta un caso de

Toxoplasmosis con biopsia endocárdica• Generalmente los marcadores

enzimáticos pueden no estar alterados yel paciente padecer de miocarditis. Seprefieren las troponinas

EcocardiogramaEcocardiograma

• Efusión pericárdica.... 13/23 (56.5%• Leve.................. 6(46.2%),• Moderado........ 3(23.1%),• Severa taponam.cardíaco. 4(30.7%)• AURI.IZQ dilatada........ 4/17 (29.4%)• Signos de miocarditis 9/23(39.1%)• Disminución fracción eyección. 6/18 (33.1%)• Alteracionees contrac.segme.... 3/18( 16.7%)•

Ecocardiografía: EfusiEfusióónn pericpericáárdicardica masivamasiva concon signossignosindirectosindirectos dede taponamientotaponamiento cardiacocardiaco

CardiovascularCardiovascular FindingsFindingsComplicationsComplications (2005) Magui(2005) Maguiññaa

, Bre, Breñña,a, HenriquezHenriquez• Heart failure 62.5%• Effusive pericarditis 56.5%• Acute pulmonary edema 40%• Cardiac Tamponade 17.5%• Cardiovascular shock 15%• Myocarditis 2.5%• Endocarditis ( 2004, first case) &• & Caso niño fallecido en EL HNCH que

tenía una cardiopatía congénita

)

CASO CLINICO UCICASO CLINICO UCIPEDIATRIAPEDIATRIA

20042004 HNCHerediaHNCHeredia

ANAMNESISANAMNESIS

• Paciente varón de 13 años Ny P deYungay

• TE: 15 días• Inicio: Insidioso Curso: Progresivo• Sp: Fiebre

– Palidez– Dolor toráxico– Disnea de esfuerzo

RELATORELATO

• 2º d: PM dx F.Tifoidea----CAF 50mg/k (1d)• 3º d: Fº, exámenes aux: FT (-), dolor tórax• 4ºd: PM dx Traqueobronquitis---Diclofenac• 6ºd: Fº, dolor lumbar bilateral, disnea• 7ºd: Hosp, ex orina (+)----GTM 160mg x

2d• 9ºd: disnea esfuerzos mínimos, no

deambula

RELATORELATO

• 10º Hosp Yungay,dx Bartonelosis---PNCG + CAF x 4 d. Hepatomegalia,dolor tórax

• 11º d: Hosp Huaraz:Anemia, GG (+)Cardiomegalia, Hematuria,DerramePericárdico (Eco)

• Ceftriaxona + Dexametasona• Transf HNCH

ANTECEDENTESANTECEDENTES

• Pre Natales : No contributorios• DPM. Aparentemente normal• Inunizaciones: completas• Niega enfermedades anteriores• Niega QX• Familiares: Padre falleció (35) por

hemoptisis

EXAMEN FEXAMEN FÍÍSICOSICO

• FC: 62 x´ FR: 18´ Tº: 37.2ºCPA:95/50

• PX AREG, sobrehidratado, pálido• Piel: palidez, no lesiones• TCS: edema palpebral y de MMII, no

fovea• Sist Linfático: no adenopatías• TyP: MV pasa bien ACP no RA

EXAMEN FEXAMEN FÍÍSICOSICO

• CV: Choque de punta VI EII fuera LMCIRCR regular intensidad, soplo sistólicoIII/VI en foco mitral. Pulsos (+). Llenadocapilar <2”

• ABD: Distendido, RHA(+), matidezdesplazable, hígado a 4 cm DRCD, spanhepático:11cm

EXAMEN FEXAMEN FÍÍSICOSICO

• GU: Geniales externos masculinos DAESPPL negativo

• SN: Despierto, LOTEP,no déficit motor nisensitivo. No reflejos patológicos.

IMPRESIIMPRESIÓÓN DIAGNN DIAGNÓÓSTICASTICA

1-Bartonelosis Complicada2-Insuficiencia Cardiaca Congestiva de

Gasto Alto x 13- Efusión Pericárdica x 14- Hematuria EAD5- Eutrófico

EXEXÁÁMENES AUXILIARESMENES AUXILIARES

Fecha 16/8 17/8 20/8Hcto 28 % 31 % 32 %

Hemog 20500 14000 21200

2,89,0,0,0,9 0,52,2,0,4,42 0,75,0,0,5,20

TP 13.6/11.6

TTP 26.1/26.5

EXEXÁÁMENES AUXILIARESMENES AUXILIARES

Fecha 16/8 17/8 20/8

Glucosa 118 110Urea 47 32 30

Creatinin 0.84 0.87 0.75Sodio 138 139 139

Potasio 5.6 4.97 3.66Cloro 110 107 107

EXAMEN DE ORINAEXAMEN DE ORINA

Fecha 16/8 17/8

Hematies >50/c >100/c

Leucocit 10-12 6-10

Albumina + -

EXEXÁÁMENES AUXILIARESMENES AUXILIARES

Complemento 3 30.4 VN (90-180)

Proteinuria 24 horas 36.8mg/m/h

Gota Gruesa Negativo

EvoluciEvolucióónn

• 16/8: Ecocardiografía:derrame pericárdico700 ml, fístula coronario ventricular D

• SOP: Ventana pericárdica subxifoidea.Líquido hemático. Tejido friable.

• 17/8: TAC: imagen no uniforme rodeacorazón, ganglios mediastino,derramepleural bilateral. Linfoma vs Mixoma?

• Dx GMNF Post infecciosa

ECOCARDIOGRAFIA:16/08/02ECOCARDIOGRAFIA:16/08/02

• 19/8: Ecocardiografía: vegetación uniónfístula con VD. Cipro + Oxa

• 20/8:Posibilidad cateterismo cardiacopara definir conducta.RX: mayorcardiomegalia

• 21/8:Convulsión TCG x 2 v• Hipotensión--Intubación• Bradicardia--RCP avanzada

Desfibrilación.• Esternotomía EMG sangrado 1-1.5 lit• Masaje cardiaco directo• Tumoración en pericardio y corazón• Fallece

ECOCARDIOGRAFIA:19/08/02

19981998 --2005: Magui2005: Maguiñña,a, HenriquezHenriquezHNCHHNCH

• 16 casos fase aguda:• Ins cardiaca derecha con fístula coronaria d y

endocarditis• Insuf tricuspidea,dilatación de camaras

Izquierdas e Ins. Trciuspidea, hipokinesia septal, dilatacion AI e I tricuspidea en dos pacientes.

• 8 ( 50%) pericarditis efusiva, dos contaponamiento cardíaco.

• Uno solo fallecido.

AcuteAcute PhasePhase:: MortalityMortality

• Six( 9%) of the 68 patients in the acutephase died.

• Causes of death were :Toxoplasmamyocarditis, S aureus Bacteremiacomplicated by disseminated intravascularcoagulopathy and renal insufficiency, Styphi bacteremia, and sepsis syndrome.

CARRIONCARRION´́SS DISEASEDISEASEFACTORS ASSOCIATED WITHFACTORS ASSOCIATED WITH

LETALITY(1991)LETALITY(1991)

• Coma, delirium• Anasarca, respiratory distress

increased levels of GOT, GPT, AF• Hypoalbuminemia• Leukocytes > 20,000/mm3

• Hyponatremia

Pacientes fallecidos 1987Pacientes fallecidos 1987--19971997

• A), + Icc+eap miocarditis+anasarc,SDRA,shock séptico+ coma+mec(1991)

• B) Icc+ Eap+ taponam.card., shockcardiogénico+(1996)

• C) Icc+ taponam. card. Edema cereb.Anasaraca rip x hemopericardico(1993)

• D) Coma, convulsiones, edema cereb.Anasarca , ripx hernia cerebelosa.(1987)

• E)Icc+ Eap+ Cid+ ripx sepsis(1989)• E) Icc+ Eap+ tapn.card.,somnol+anasa,ira• rip en diálisis(1992)