empiema pleural

TEMA : Empiema Pleural.

DR. JONATHAN ORTEGA CALDERON.

MEDICO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑOPOSGRADO DE MEDICINA INTERNA.

DEFINICIÓN

“Presencia de pus y/o gérmenes en la cavidad pleural.”

.

Hipócrates (460-357ac)

European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) 422—430

Concepto: Empiema Pleural.

Empiema torácico es un proceso dinámico, de origeninflamatorio y que se desarrolla dentro de un espacioconfinado preformada por tanto la pleura visceral yparietal.

ES UNA ENTIDAD CLÍNICA COMPLEJA

Clínica. laboratorio diagnóstico radiológico

Normas de Manejo del Empiema Pleural

Redactor: Dr. Carlos Álvarez Zepeda julio del 2011

Consideraciones generales:Se describe la evolución de las Infecciones de la cavidad pleural en tres etapas:

EXUDADO SIMPLE producido por la liberación de mediadores inflamatorios desde las pleuras, que determinan un aumento de la permeabilidad vascular y un bloqueo de los linfáticos de la pleura parietal, con la consiguiente acumulación de líquido en el espacio pleural.

En esta etapa es muy difícil aislar gérmenes, los cuales se encontrarían en un foco contiguo, como por ejemplo en los derrames paraneumónicos.

ETAPA I:

Normas de Manejo del Empiema Pleural

Redactor: Dr. Carlos Álvarez Zepeda julio del 2011

Consideraciones generales:Se describe la evolución de las Infecciones de la cavidad pleural en tres etapas:

EXUDADO FIBRINOPURULENTO en el cual existe pus macro o microscópica y depósitos de fibrina en las superficies pleurales que puede producir tabiques finos de fácil desbridamiento.

Esta etapa según la definición clásica correspondería a un empiema propiamente tal.

Etapa II:

Normas de Manejo del Empiema Pleural

Redactor: Dr. Carlos Álvarez Zepeda julio del 2011

Consideraciones generales:Se describe la evolución de las Infecciones de la cavidad pleural en tres etapas:

EXUDADO ORGANIZADO en el cual la fibrina sobre las pleuras se fibrosa y se engruesa pudiendo envolver parcial o totalmente al pulmón impidiendo su correcta expansión y generando lo que se conoce como “peel pleural” o pleura acartonada.

Etapa III

El tiempo que demora en transcurrir este proceso es muy variable y en promedio se aceptan tres semanas.

Empiema Pleural

Videotoracoscopia

http://www.felixheras.es/Empiema_pleural.htm

Empiema Pleural

Videotoracoscopia

1-5 a

http://yosedemedicina.blogspot.com/2011/08/blog-post_18.html

Med Int Mex 2012;28(3):240-243

MEDICINA & LABORATORIO: PROGRAMA DE EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA CERTIFICADA .UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA, EDIMECO

LIQUIDO PLEURAL

Las dos mucosas (pleura parietal y visceral) actúan como membranas semipermeables.

Equilibrio dinámico entre la formación y reabsorción del líquido pleural.

presiones hidrostática

Se mantiene gracias presiones coloidosmótica

capilares viscerales y parietales.

integridad de la serosa y al drenaje linfático

Med Int Mex 2012;28(3):240-243

EN ESTADO FISIOLÓGICO (ML)

Monocitos (30% a 75%)

Células mesoteliales (3% a 70%),

Linfocitos (2% a 30%)

Neutrófilos (10%),.

Sin glóbulos rojos

Volumen normal de este líquido, oscila entre 0,1 y 0,2 mL/kg.

El pH es alcalino

1.500 células por microlitro

color claro, inodoro

glucosa

deshidrogenasa láctica (LDH)

PROTEINA 1 Y 1,5 G/DL

Med Int Mex 2012;28(3):240-243

(5 a 15 mL).

Arch Bronconeumol. 2009;45:591-6.

Luis Seijoa; Carlos Disdierb; Rosa Cordovillac; Marimar Lacunzaa; Gregoria Sevillanob; Fátima Benito-Sendín

HTTP://WWW.SCCP.ORG.CO/PLANTILAS/LIBRO%20SCCP/IMAGENES/TORAX/QUILOTORAX/QUILOTORAX_CONGENITO_1.JPG

MECANISMOS DEL AUMENTO DE LA PRODUCION

DEL LIQUIDO PLEURAL

Derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y procesos páncreascreáticos.

Aumento de líquido en cavidad peritoneal

(Trasudado)

Hipoalbuminemia , síndrome nefrótico, desnutrición, hepatopatías crónicas

Disminución de presión oncótica del plasma (Trasudado)

Atelectasias

Retroceso elastico , Neumotorax.

Disminución presión del espacio pleural. (Exudado)

Insuficiencia Cardiaca

Pericarditis ,Sobrecarga de Volumen.

Aumento de Presión Hidrostatica

(Trasudado).

Procesos inflamatorios intrapulmonares, como tuberculosis, neumonía, infartos de pulmón, absceso de pulmón y bronquiectasias

Afecctacion de la membrana pleural (Exudado)

Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009

DISMINUCION DE LA ABSORCION

DEL LIQUIDO PLEURAL

Sindrome vena cava superior (SVCS)

Insuficiencia ventricular derecha.

Elevacion de la presión venosa sistemica.

Sarcoidosis, el derrame pleural postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas

Obstrucción del drenaje linfatico.(trasudado)

Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009

http://eusalud.uninet.edu/misapuntes/index.php/Patologia_de_la_pleura

CARCINOMA DE PULMÓN NO MICROCÍTICO TIPO ADENOCARCINOMA

Líquido pleural de COLOR NEGRO obtenido en la toracocentesis.

Arch Bronconeumol. 2009;45:103-4.

José Rafael Rojas-Solanoa; Richard W. Lightb; Alejandro Brenes-Dittelc

Se ha descrito líquido pleural de color negro en raras ocasiones: en 2 casos en relación con infecciones pleurales por los hongos Aspergillus niger y Rhizopus oryzae

Davies RJ, Gleeson FV; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. Introduction to the methods used in the generation of the British Thoracic Society guidelines for the management of pleural diseases. Thorax. 2003 May;58 Suppl 2:ii1-7.

CRITERIOS DE LIGHT. EVALUACIÓN DEL DERRAME PLEURAL

Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

IMPORTANCIA CLINICA

Superiores a 200 UI/L son indicativas de exudado.

Deshidrogenasa-láctica (LDH)

Superiores a 1.000 UI/L sugieren un empiema pleural

Es un factor de mala evolución clínica

TUBO DE DRENAJE PLEURAL

J.M. Porcel Pérez /SeminFundEspReumatol.2010;11(2):77–82

40% de los tuberculosos20% de los Malignos.

IMPORTANCIA CLINICA

ADENOSINA DESAMINASA

Unas cifras de ADA pleural superior esa 35 U/l tienen una sensibilidad de 93%, una especificidad del 90%.

Origen tuberculoso de un exudado linfocitario

250 U/l se sospechara Empiema o linfoma.

J.M. Porcel Pérez /SeminFundEspReumatol.2010;11(2):77–82

Cifras superiores a 70 U/l son prácticamente diagnósticas

IMPORTANCIA CLINICA

ADA ELEVADA

F. Rodríguez-Panadero et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 3):22-27

En otras patologías no tuberculosas

Artritis Reumatoide

Empiema.

Carcinoma Broncoalveolar

Mesotelioma

Neumonía por Mycoplasma

Chlamydia

Psitacosis

Mononucleosis

Brucelosis

Histoplasmosis

Coccidiomicosis

Diversos estudios señalan que los niveles séricos y plasmáticos de ADA se elevan en algunas enfermedades causadas por microorganismos que infectanprincipalmente a los macrófagos.

Interacción ADA-CD26 en la sinapsis inmunológica. La ecto-ADA anclada a la superficie de células dendríticas (APC), mediante su unión a receptores de adenosina (AdoR) interactúa con la proteína CD26 expresada en las células T, potenciando su activación y proliferación e incrementando la producción de los niveles de IFN-, IL-6 y TNF-, sin efecto alguno en la producción de citocinas del tipo Th2.

IMPORTANCIA CLINICA

J.M. Porcel Pérez /SeminFundEspReumatol.2010;11(2):77–82

DERRAMES PLEURALES NEUTROFILICOS

LA NEUMONÍA es, con diferencia, LA CAUSA MAS FRECUENTE de DP neutrófilo.

embolismo pulmonar

Patología abdominal (pancreatitis, absceso subfrenico)

neoplasias o exposición al asbesto(DP asbestosico benigno)

infecciones víricaso tuberculosas en fase aguda

En los procesos inflamatorios agudos

IMPORTANCIA CLINICA

J.M. Porcel Pérez /SeminFundEspReumatol.2010;11(2):77–82

DERRAMES PLEURALES LINFOCITARIOS

Indica su naturaleza crónica

90% DE DP TUBERCULOSOS80% DE DP MALIGNOS SON LINFOCITARIOS.

embolia pulmonar Quilotorax

Pleuritis reumatoide (crónica)

Síndrome de las unas amarillas

Sarcoidosis

Rechazo agudo trasplante pulmonar

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 32-39

Diagnóstico

• Clínica• Métodos no

invasivos (RX, Ecografía, TAC)

• Métodos Invasivos ( puncion pleural)

SOSPECHA CLÍNICA:

Un síndrome infeccioso más un síndrome de derrame.

Es de alta sospecha una neumonía que no evoluciona favorablemente con el tratamiento adecuado.

La causa más frecuente son las neumonías, por lo que la historia en general se refiere a los síntomas de esta.

IMÁGENES:

Se solicitan para confirmar y cuantificar el derrame y descartar organización.

Radiografía de tórax posteroanterior (PA) y lateral.

Se considera significativo todos los derrames que borran el seno costofrénico (300 cm3 o más) en un radiografía PA, en aquellos dudosos se recomienda tomar una en decúbito lateral del lado afectado y se considerará significativo si el derrame es > 10 mm.

Frente a la sospecha de organización se sugiere ecografía de tórax y/o TC de tórax

URGENCIAS EN ENFERMEDADES DE LA PLEURA

J.M. Porcela,b,d,∗ y D. García-Gilc,d

Rev Clin Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx

URGENCIAS EN ENFERMEDADES DE LA PLEURA

J.M. Porcela,b,d,∗ y D. García-Gilc,d

Rev Clin Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx

URGENCIAS EN ENFERMEDADES DE LA PLEURA

J.M. Porcela,b,d,∗ y D. García-Gilc,d

Rev Clin Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx

Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco

Se evidencia engrosamiento pleural, el cual presenta realce con el medio de contraste

Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009

Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco

Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009

Radiografías anteroposterior y lateral de un paciente con derrame pleural multiloculado secundario a un adenocarcinoma.

Nótese la radio opacidad que ocupa el tercio inferior del hemitórax derecho, heterogénea, la cual corresponde a un derrame pleural multiloculado.

Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009

Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco

Parénquima pulmonar sano rodeado por líquido pleural tabicado con diferentes densidades en su interior (flechas rojas) y realce pleural con el medio de contraste en hemitórax derecho; además, se observa derrame pleural no complicado en hemitórax izquierdo (flecha amarilla).

TORACOCENTESIS:

1.-Se realiza en sala de procedimientos con el paciente premedicado con atropina (0,4 a 0,6 mg ev) y analgesia parenteral.

Si el derrame es significativo se sugiere realizar siempre una punción PLEURAL SIMPLE O GUIADA por imágenes si existen tabiques.

3.- Se coloca anestésico local (Lidocaína hasta 5mg por Kg de peso).

2.- Desinfección de un área amplia alrededor del lugar seleccionado.

3.- USAR TROCAR DE TORACOCENTESIS, SE SUGIERE TIPO PLEUROFIX®.

AN PEDIATR CONTIN. 2003;1:159-65. - VOL. 1 NÚM.3

El drenaje de aire pleural se debe realizar a la altura DEL SEGUNDO O TERCER ESPACIO INTERCOSTAL, en línea medioclavicular o línea axilar anterior, en dirección anterior y superior.

El drenaje de líquido pleural se debe realizar entre el quinto y séptimo espacio intercostal, en línea escapular, línea axilar posterior o línea axilar media, en dirección posterior e inferior.

PUNCIÓN PLEURAL.

http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/49DerramePleural.html

La aguja debe introducirse rasando el borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior.

La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar muestras sin que entre aire

CAPITULO 49 . ENFERMEDADES DE LA PLEURA

Se evacua la cavidad pleural cuidando de no sobrepasar los 1500-2000 cm3

Ciudad de La Habana. CP 10400, Cuba. Departamento de Publicaciones Electrónicas. Coordinadora: Belkis Alfonso García.

DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA

DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA

DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA

DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA

INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO:

LUEGO ADECUAR SEGÚN ANTIBIOGRAMA

DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA

DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA

Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleuralArch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

La administración diaria de estos agentes, por un período de 1 a 6 días, es como sigue:

FIBRINOLÍTICOS INTRAPLEURALES

Estreptoquinasa 250.000 UI

Alteplasa 10 mg

Uroquinasa 100.000 UI

Estos medicamentos se diluyeron en 50 ml de solución salina estéril .

Se infundió a través del tubo , el cual se sujeta inmediatamente durante dos horas antes de volver al drenaje normal

Gracias por su atención