empiema pleural
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TEMA : Empiema Pleural.
DR. JONATHAN ORTEGA CALDERON.
MEDICO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑOPOSGRADO DE MEDICINA INTERNA.
DEFINICIÓN
“Presencia de pus y/o gérmenes en la cavidad pleural.”
.
Hipócrates (460-357ac)
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) 422—430
Concepto: Empiema Pleural.
Empiema torácico es un proceso dinámico, de origeninflamatorio y que se desarrolla dentro de un espacioconfinado preformada por tanto la pleura visceral yparietal.
ES UNA ENTIDAD CLÍNICA COMPLEJA
Clínica. laboratorio diagnóstico radiológico
Normas de Manejo del Empiema Pleural
Redactor: Dr. Carlos Álvarez Zepeda julio del 2011
Consideraciones generales:Se describe la evolución de las Infecciones de la cavidad pleural en tres etapas:
EXUDADO SIMPLE producido por la liberación de mediadores inflamatorios desde las pleuras, que determinan un aumento de la permeabilidad vascular y un bloqueo de los linfáticos de la pleura parietal, con la consiguiente acumulación de líquido en el espacio pleural.
En esta etapa es muy difícil aislar gérmenes, los cuales se encontrarían en un foco contiguo, como por ejemplo en los derrames paraneumónicos.
ETAPA I:
Normas de Manejo del Empiema Pleural
Redactor: Dr. Carlos Álvarez Zepeda julio del 2011
Consideraciones generales:Se describe la evolución de las Infecciones de la cavidad pleural en tres etapas:
EXUDADO FIBRINOPURULENTO en el cual existe pus macro o microscópica y depósitos de fibrina en las superficies pleurales que puede producir tabiques finos de fácil desbridamiento.
Esta etapa según la definición clásica correspondería a un empiema propiamente tal.
Etapa II:
Normas de Manejo del Empiema Pleural
Redactor: Dr. Carlos Álvarez Zepeda julio del 2011
Consideraciones generales:Se describe la evolución de las Infecciones de la cavidad pleural en tres etapas:
EXUDADO ORGANIZADO en el cual la fibrina sobre las pleuras se fibrosa y se engruesa pudiendo envolver parcial o totalmente al pulmón impidiendo su correcta expansión y generando lo que se conoce como “peel pleural” o pleura acartonada.
Etapa III
El tiempo que demora en transcurrir este proceso es muy variable y en promedio se aceptan tres semanas.
Empiema Pleural
Videotoracoscopia
http://www.felixheras.es/Empiema_pleural.htm
Empiema Pleural
Videotoracoscopia
1-5 a
http://yosedemedicina.blogspot.com/2011/08/blog-post_18.html
Med Int Mex 2012;28(3):240-243
MEDICINA & LABORATORIO: PROGRAMA DE EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA CERTIFICADA .UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA, EDIMECO
LIQUIDO PLEURAL
Las dos mucosas (pleura parietal y visceral) actúan como membranas semipermeables.
Equilibrio dinámico entre la formación y reabsorción del líquido pleural.
presiones hidrostática
Se mantiene gracias presiones coloidosmótica
capilares viscerales y parietales.
integridad de la serosa y al drenaje linfático
Med Int Mex 2012;28(3):240-243
EN ESTADO FISIOLÓGICO (ML)
Monocitos (30% a 75%)
Células mesoteliales (3% a 70%),
Linfocitos (2% a 30%)
Neutrófilos (10%),.
Sin glóbulos rojos
Volumen normal de este líquido, oscila entre 0,1 y 0,2 mL/kg.
El pH es alcalino
1.500 células por microlitro
color claro, inodoro
glucosa
deshidrogenasa láctica (LDH)
PROTEINA 1 Y 1,5 G/DL
Med Int Mex 2012;28(3):240-243
(5 a 15 mL).
Arch Bronconeumol. 2009;45:591-6.
Luis Seijoa; Carlos Disdierb; Rosa Cordovillac; Marimar Lacunzaa; Gregoria Sevillanob; Fátima Benito-Sendín
HTTP://WWW.SCCP.ORG.CO/PLANTILAS/LIBRO%20SCCP/IMAGENES/TORAX/QUILOTORAX/QUILOTORAX_CONGENITO_1.JPG
MECANISMOS DEL AUMENTO DE LA PRODUCION
DEL LIQUIDO PLEURAL
Derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y procesos páncreascreáticos.
Aumento de líquido en cavidad peritoneal
(Trasudado)
Hipoalbuminemia , síndrome nefrótico, desnutrición, hepatopatías crónicas
Disminución de presión oncótica del plasma (Trasudado)
Atelectasias
Retroceso elastico , Neumotorax.
Disminución presión del espacio pleural. (Exudado)
Insuficiencia Cardiaca
Pericarditis ,Sobrecarga de Volumen.
Aumento de Presión Hidrostatica
(Trasudado).
Procesos inflamatorios intrapulmonares, como tuberculosis, neumonía, infartos de pulmón, absceso de pulmón y bronquiectasias
Afecctacion de la membrana pleural (Exudado)
Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009
DISMINUCION DE LA ABSORCION
DEL LIQUIDO PLEURAL
Sindrome vena cava superior (SVCS)
Insuficiencia ventricular derecha.
Elevacion de la presión venosa sistemica.
Sarcoidosis, el derrame pleural postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas
Obstrucción del drenaje linfatico.(trasudado)
Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009
http://eusalud.uninet.edu/misapuntes/index.php/Patologia_de_la_pleura
CARCINOMA DE PULMÓN NO MICROCÍTICO TIPO ADENOCARCINOMA
Líquido pleural de COLOR NEGRO obtenido en la toracocentesis.
Arch Bronconeumol. 2009;45:103-4.
José Rafael Rojas-Solanoa; Richard W. Lightb; Alejandro Brenes-Dittelc
Se ha descrito líquido pleural de color negro en raras ocasiones: en 2 casos en relación con infecciones pleurales por los hongos Aspergillus niger y Rhizopus oryzae
Davies RJ, Gleeson FV; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. Introduction to the methods used in the generation of the British Thoracic Society guidelines for the management of pleural diseases. Thorax. 2003 May;58 Suppl 2:ii1-7.
CRITERIOS DE LIGHT. EVALUACIÓN DEL DERRAME PLEURAL
Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.
IMPORTANCIA CLINICA
Superiores a 200 UI/L son indicativas de exudado.
Deshidrogenasa-láctica (LDH)
Superiores a 1.000 UI/L sugieren un empiema pleural
Es un factor de mala evolución clínica
TUBO DE DRENAJE PLEURAL
J.M. Porcel Pérez /SeminFundEspReumatol.2010;11(2):77–82
40% de los tuberculosos20% de los Malignos.
IMPORTANCIA CLINICA
ADENOSINA DESAMINASA
Unas cifras de ADA pleural superior esa 35 U/l tienen una sensibilidad de 93%, una especificidad del 90%.
Origen tuberculoso de un exudado linfocitario
250 U/l se sospechara Empiema o linfoma.
J.M. Porcel Pérez /SeminFundEspReumatol.2010;11(2):77–82
Cifras superiores a 70 U/l son prácticamente diagnósticas
IMPORTANCIA CLINICA
ADA ELEVADA
F. Rodríguez-Panadero et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 3):22-27
En otras patologías no tuberculosas
Artritis Reumatoide
Empiema.
Carcinoma Broncoalveolar
Mesotelioma
Neumonía por Mycoplasma
Chlamydia
Psitacosis
Mononucleosis
Brucelosis
Histoplasmosis
Coccidiomicosis
Diversos estudios señalan que los niveles séricos y plasmáticos de ADA se elevan en algunas enfermedades causadas por microorganismos que infectanprincipalmente a los macrófagos.
Interacción ADA-CD26 en la sinapsis inmunológica. La ecto-ADA anclada a la superficie de células dendríticas (APC), mediante su unión a receptores de adenosina (AdoR) interactúa con la proteína CD26 expresada en las células T, potenciando su activación y proliferación e incrementando la producción de los niveles de IFN-, IL-6 y TNF-, sin efecto alguno en la producción de citocinas del tipo Th2.
IMPORTANCIA CLINICA
J.M. Porcel Pérez /SeminFundEspReumatol.2010;11(2):77–82
DERRAMES PLEURALES NEUTROFILICOS
LA NEUMONÍA es, con diferencia, LA CAUSA MAS FRECUENTE de DP neutrófilo.
embolismo pulmonar
Patología abdominal (pancreatitis, absceso subfrenico)
neoplasias o exposición al asbesto(DP asbestosico benigno)
infecciones víricaso tuberculosas en fase aguda
En los procesos inflamatorios agudos
IMPORTANCIA CLINICA
J.M. Porcel Pérez /SeminFundEspReumatol.2010;11(2):77–82
DERRAMES PLEURALES LINFOCITARIOS
Indica su naturaleza crónica
90% DE DP TUBERCULOSOS80% DE DP MALIGNOS SON LINFOCITARIOS.
embolia pulmonar Quilotorax
Pleuritis reumatoide (crónica)
Síndrome de las unas amarillas
Sarcoidosis
Rechazo agudo trasplante pulmonar
Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1, Febrero 2012; pág. 32-39
Diagnóstico
• Clínica• Métodos no
invasivos (RX, Ecografía, TAC)
• Métodos Invasivos ( puncion pleural)
SOSPECHA CLÍNICA:
Un síndrome infeccioso más un síndrome de derrame.
Es de alta sospecha una neumonía que no evoluciona favorablemente con el tratamiento adecuado.
La causa más frecuente son las neumonías, por lo que la historia en general se refiere a los síntomas de esta.
IMÁGENES:
Se solicitan para confirmar y cuantificar el derrame y descartar organización.
Radiografía de tórax posteroanterior (PA) y lateral.
Se considera significativo todos los derrames que borran el seno costofrénico (300 cm3 o más) en un radiografía PA, en aquellos dudosos se recomienda tomar una en decúbito lateral del lado afectado y se considerará significativo si el derrame es > 10 mm.
Frente a la sospecha de organización se sugiere ecografía de tórax y/o TC de tórax
URGENCIAS EN ENFERMEDADES DE LA PLEURA
J.M. Porcela,b,d,∗ y D. García-Gilc,d
Rev Clin Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx
URGENCIAS EN ENFERMEDADES DE LA PLEURA
J.M. Porcela,b,d,∗ y D. García-Gilc,d
Rev Clin Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx
URGENCIAS EN ENFERMEDADES DE LA PLEURA
J.M. Porcela,b,d,∗ y D. García-Gilc,d
Rev Clin Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx
Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco
Se evidencia engrosamiento pleural, el cual presenta realce con el medio de contraste
Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009
Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco
Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009
Radiografías anteroposterior y lateral de un paciente con derrame pleural multiloculado secundario a un adenocarcinoma.
Nótese la radio opacidad que ocupa el tercio inferior del hemitórax derecho, heterogénea, la cual corresponde a un derrame pleural multiloculado.
Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 1-2, 2009
Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco
Parénquima pulmonar sano rodeado por líquido pleural tabicado con diferentes densidades en su interior (flechas rojas) y realce pleural con el medio de contraste en hemitórax derecho; además, se observa derrame pleural no complicado en hemitórax izquierdo (flecha amarilla).
TORACOCENTESIS:
1.-Se realiza en sala de procedimientos con el paciente premedicado con atropina (0,4 a 0,6 mg ev) y analgesia parenteral.
Si el derrame es significativo se sugiere realizar siempre una punción PLEURAL SIMPLE O GUIADA por imágenes si existen tabiques.
3.- Se coloca anestésico local (Lidocaína hasta 5mg por Kg de peso).
2.- Desinfección de un área amplia alrededor del lugar seleccionado.
3.- USAR TROCAR DE TORACOCENTESIS, SE SUGIERE TIPO PLEUROFIX®.
AN PEDIATR CONTIN. 2003;1:159-65. - VOL. 1 NÚM.3
El drenaje de aire pleural se debe realizar a la altura DEL SEGUNDO O TERCER ESPACIO INTERCOSTAL, en línea medioclavicular o línea axilar anterior, en dirección anterior y superior.
El drenaje de líquido pleural se debe realizar entre el quinto y séptimo espacio intercostal, en línea escapular, línea axilar posterior o línea axilar media, en dirección posterior e inferior.
PUNCIÓN PLEURAL.
http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/49DerramePleural.html
La aguja debe introducirse rasando el borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior.
La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar muestras sin que entre aire
CAPITULO 49 . ENFERMEDADES DE LA PLEURA
Se evacua la cavidad pleural cuidando de no sobrepasar los 1500-2000 cm3
Ciudad de La Habana. CP 10400, Cuba. Departamento de Publicaciones Electrónicas. Coordinadora: Belkis Alfonso García.
DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA
DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA
DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA
DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA
INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO:
LUEGO ADECUAR SEGÚN ANTIBIOGRAMA
DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA
DETERMINAR CONDUCTA SEGÚN ETAPA
Villena Garrido, V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleuralArch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
La administración diaria de estos agentes, por un período de 1 a 6 días, es como sigue:
FIBRINOLÍTICOS INTRAPLEURALES
Estreptoquinasa 250.000 UI
Alteplasa 10 mg
Uroquinasa 100.000 UI
Estos medicamentos se diluyeron en 50 ml de solución salina estéril .
Se infundió a través del tubo , el cual se sujeta inmediatamente durante dos horas antes de volver al drenaje normal
Gracias por su atención